醫(yī)院藥學(xué)和循證藥學(xué)

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1、醫(yī)院藥學(xué)和循證藥學(xué) 　　2007年8月31日至9月6日2007年世界藥學(xué)大會暨國際藥學(xué)聯(lián)合會（FP)第67屆年會在北京召開，大會的主題是“循證藥學(xué)與藥品優(yōu)化使用”。本屆大會共有50多個會議單元，200個學(xué)術(shù)報告；會議內(nèi)容涵蓋藥學(xué)流行病學(xué)、藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)、天然藥物、藥物質(zhì)量、放射藥學(xué)、生物藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)、工業(yè)藥學(xué)、藥事管理、藥學(xué)教育、實驗室與藥物控制、軍事與急救藥學(xué)、藥學(xué)信息、臨床生物學(xué)等眾多領(lǐng)域。其中，醫(yī)院藥學(xué)部分的內(nèi)容也十分豐富，包括循證藥學(xué)、應(yīng)用信息技術(shù)增強(qiáng)用藥安全性、藥師在約束煙草危害方面的作用等專場?，F(xiàn)就會議中醫(yī)院藥學(xué)部分的內(nèi)容作一介紹。以下是整理的醫(yī)院藥學(xué)論文，供大家參考學(xué)習(xí)

2、。 　　1.循證藥學(xué)的方法及應(yīng)用 　　在臨床藥學(xué)實踐中，臨床藥師會面臨許多復(fù)雜的臨床治療問題，同時新藥的不斷出現(xiàn)和老藥的新適應(yīng)證不斷提出，各種資訊也在大量涌現(xiàn)，如何進(jìn)行臨床治療決策成為必須面對的巨大挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)和循證藥學(xué)方法的出現(xiàn)使科學(xué)決策成為可能。 　　循證醫(yī)學(xué)(evHence_laseclmedii，eEBM)是近十年來在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一門方法學(xué)科，目前己應(yīng)用于包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險、醫(yī)療教育等在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。EBM的核心思想是謹(jǐn)慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)（資料），對個體患者醫(yī)療作出決策。EBM

3、改變了以往的“根據(jù)基礎(chǔ)研宄結(jié)果、動物試驗的結(jié)果、個人臨床經(jīng)驗和零散的研宄報告等制定治療方案”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。EBM的應(yīng)用過程是醫(yī)師將個人的臨床經(jīng)驗與外部所能獲得的最佳證據(jù)相結(jié)合，提出最佳治療方案的過程。循證藥學(xué)（evidencebasedPhamacyEBP)是EBM在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，循證藥學(xué)的應(yīng)用過程就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)（文獻(xiàn)）評估其在確定臨床治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐過程。 　　1.1循證藥學(xué)的實施步驟 　　循證藥學(xué)的實施通常包括以下的幾個步驟:①根據(jù)診斷、治療等臨床情況確定一個需要回答、解決的問題;②尋找關(guān)于上述問題的最佳證據(jù);③證據(jù)的評

4、價;④將己評價的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，并對所做的工作進(jìn)行評價。 　　1.2確定需要解決的臨床問題:Ptt)_S方法 　　臨床問題的提出應(yīng)根據(jù)擬解決的臨床問題來決定，好的臨床問題應(yīng)遵循PK)_S方法來制定。P(latieiitPopulatonproben)指面對的是什么樣的患者人群，什么臨床問題；I(tn是指要評價的干預(yù)措施、治療藥物等；C(com.PaSn)是指與干預(yù)措施相比較的對照組治療方案；O(Qu.cme)是指要達(dá)到的臨床結(jié)局或治療改善；S(smdy>是指研宄設(shè)計。 　　1.3尋找關(guān)于上述問題的最佳證據(jù) 　　如何尋找關(guān)于該問題的最佳證據(jù)是解決該臨床問題的基

5、礎(chǔ)和前提，關(guān)鍵要查準(zhǔn)、查全相關(guān)文獻(xiàn)，這個過程包括制定檢索策略、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步限定檢索策略、檢索和收集文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索的范圍包括所有己發(fā)表和未發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)信息源有通用信息、原始研宄、經(jīng)濾過和評價過的文獻(xiàn)（如系統(tǒng)綜述，SystematicReviewsSR)等?？刹捎玫耐ㄓ眯畔⒂嘘P(guān)于疾病和治療的各種指南、處方集（如AMHBNF)教科書和案頭參考書（MatidaleMM)等;原始研宄可通過檢索各種電子數(shù)據(jù)庫或手工檢索主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊而獲得，如Med丨in、PulMedPsycNFO等；經(jīng)濾過和評價過的文獻(xiàn)可檢索各種數(shù)據(jù)庫，如Ohmne圖書館、ACPpunalClbCENTRALClnia

6、lEvklenceCochraneD^iabaseofSystematicRevjew，sEvdeneBasedMedi 　　系統(tǒng)綜述是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集所有己發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研宄文獻(xiàn)，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計方法進(jìn)行綜合，得到定量的結(jié)果，并加以說明，得出可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的工具，它的特殊價值在于可以將大量分別開展的臨床研宄通過科學(xué)的方法進(jìn)行評價，將不同研宄的結(jié)果(有時是復(fù)雜、有爭議甚至是相反的）進(jìn)行綜合處理、合并，得出結(jié)論。 　　1.4證據(jù)的評價 　　在獲得相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)該對其進(jìn)行科學(xué)客觀的評估研宄，主要是對

7、有效性（valdiy)和重要性(mpotance)的評估。 　　有效性和重要性主要是指文獻(xiàn)的質(zhì)量和可靠程度，通常由高到低可分為五級（可靠性依次降低），1級：所有隨機(jī)對照試驗(radmic[inica[trajRCT)的系統(tǒng)評價/Mea分析單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果；3級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的試驗；4級：無對照的病例觀察；5級：專家意見。 　　證據(jù)的評價通常有英國NHS(英國國民健康保險制度）的方法CASPCCriticalAppraisa丨SkillsProgan)和牛津臨床證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)CEEM(OxO>rdCentreforEvidenceBasedMedi-cne.

8、其中，有效性包括研宄的問題是否明確、研宄設(shè)計是否是隨機(jī)對照的以及如何完成的、研宄方法是否可靠、結(jié)果是否真實有效等。重要性包括結(jié)果是什么、和結(jié)果有無關(guān)系，是以疾病為導(dǎo)向還是以患者為導(dǎo)向進(jìn)行評價的，結(jié)果的評價指標(biāo)是什么|0R(oddsratio)比值比；RR(relative[k)相對危險度，危險比率；ARR(abs[eikreduction):絕對危險度減低；NNT(numberneeded10tea)需要治療的病例數(shù)丨，結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)意義（P值）療效的精確度如何（置信區(qū)間) 　　1.5證據(jù)在臨床實踐中的應(yīng)用 　　經(jīng)過評價得到的證據(jù)是否可以在臨床實踐中進(jìn)行應(yīng)用，證據(jù)的使用會有哪些潛

9、在的風(fēng)險和效益，這就是證據(jù)的相關(guān)性（rjeance)研宄。由RCT研宄得到的有用或有效的證據(jù)由于是在某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于某些患者人群的研宄所得到的，尚不能回答對于更大范圍的人群或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實踐是否仍然有用或有效。研宄和實際的臨床實踐可能存在的許多差異使對采用證據(jù)進(jìn)行治療干預(yù)的響應(yīng)存在差異，如患者人群存在不同的病生理狀態(tài)、不同的疾病及同時患有的其他疾??；患者不同的代謝機(jī)制和免疫應(yīng)答，不同的患者治療依從性，出現(xiàn)不良事件風(fēng)險的基線差異等。因而，應(yīng)審慎地評價和使用所獲得的證據(jù)，并在循證藥學(xué)的實踐中充分體現(xiàn)“臨床醫(yī)生和藥師的工作能力、有說服力的臨床試驗證據(jù)、患者自身的價值和厚望”3個基本要素的有效結(jié)合。

10、 　　2.應(yīng)用信息技術(shù)增強(qiáng)用藥安全性 　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，如何提高對患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國外學(xué)者提出了STEEP的概念，S(afe)安全，T([ey及時，E(effective)有效，E(efficient)高效，E(equ^tab)-平等，P(Patientcenered)以患者為中心。為了更好地實施STEEP理念，醫(yī)藥工作者正在各方面進(jìn)行努力，CT技術(shù)的使用便是這一努力的積極實施。 　　近年來，為了更有效地為患者提供安全、有效、合理的用藥支持，：CT(n0>mati〇nandccmmunicatontechniques)技術(shù) 　　逐漸得到了醫(yī)生和藥師的重

11、視，并在臨床治療實踐中發(fā)揮著越來越大的作用。CT技術(shù)通過Itme電話等通訊手段以及各種開發(fā)的軟件和信息化設(shè)備，在面對面地為患者服務(wù)之外，使全方位地為患者提供服務(wù)成為可能，同時也使治療的水平不斷提高，治療的風(fēng)險和差錯不斷減少。在CT技術(shù)的應(yīng)用方面，許多國家的實踐者介紹了他們的經(jīng)驗和進(jìn)展。 　　2.1ntenie在促進(jìn)用藥安全方面的作用 　　隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，ntnie啲普及率正在不斷增加，在歐洲、大洋洲、北美和全球的普及率分別為40%54%、69%和18%因而rntre己成為提供用藥安全指導(dǎo)的一個重要途徑。醫(yī)生和藥師應(yīng)該重視并充分使用這個資源，如指導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)尋找衛(wèi)生和健康知

12、識，檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，下載健康教育視頻，通過網(wǎng)絡(luò)聊天群（catgroups)與醫(yī)生在線聯(lián)系并尋求健康指導(dǎo)，在線搜索醫(yī)生資訊和健康規(guī)劃，在線使用個人保健記錄系統(tǒng)對相關(guān)信息進(jìn)行管理，還可以對患者進(jìn)行在線調(diào)查。 　　2.2常用增加用藥安全的IT技術(shù) 　　在臨床治療實踐中，常會面對各種困難，如難以辨認(rèn)的處方或醫(yī)囑、外觀、讀音和作用相似的藥品等，這經(jīng)常會造成調(diào)配和給藥差錯，使治療失敗甚至產(chǎn)生負(fù)面作用；不斷增加的患者，使我們難以為患者提供更充分的醫(yī)療和用藥指導(dǎo)；曰益增加的各種信息使我們無法有效地了解、甄別和使用，造成藥物的不合理使用或過度使用；大量基于紙媒體的醫(yī)療記錄及文書工作不僅占用大量時間，還

13、造成資源的浪費。CT技術(shù)的使用可以有效地解決或緩解這些問題，如射頻掃描識別技術(shù)、條碼識別技術(shù)可以增加醫(yī)療安全，提高工作效率；電子病案和健康記錄系統(tǒng)可以有效地管理患者的醫(yī)療信息;醫(yī)生工作站的應(yīng)用及嵌入的合理用藥軟件使醫(yī)生的處方更加規(guī)范，用藥更加合理，也有效減少了由于字跡難以辨認(rèn)導(dǎo)致的藥品調(diào)配差錯；基于PDA技術(shù)開發(fā)的患者管理系統(tǒng)及無線通訊技術(shù)的使用使臨床藥師在為患者服務(wù)時能隨時獲得患者的相關(guān)醫(yī)療信息極大地提高了工作效率和治療的準(zhǔn)確性；基于ntnie技術(shù)開發(fā)的患者安全用藥網(wǎng)絡(luò)可以為患者提供自我藥療指導(dǎo);藥品自動調(diào)配系統(tǒng)和相關(guān)軟件的使用，提高了藥品調(diào)配的效率和準(zhǔn)確性，并可以提供比口頭用藥信息交流更多

14、的合理用藥處方信息。 　　2.3合理用藥數(shù)據(jù)庫的建立增加了用藥安全性 　　為了更好地對藥物不良反應(yīng)和不良事件進(jìn)行管理和控制，美國建立了國家用藥安全報告系統(tǒng)（MEDMARX)，對各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由于醫(yī)療行為導(dǎo)致的不良事件、用藥差錯和藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行上報、管理、分析和處理，并經(jīng)常將該系統(tǒng)獲得的信息反饋給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行實時的資源共享，有效地控制和防范了更多不良事件的發(fā)生。 　　3.藥師在約束煙草危害方面的作用 　　全球吸煙的盛行使與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)生率和死亡率不斷升高，目前吸煙導(dǎo)致的死亡己成為高居第二位的死亡原因，每年有約500萬人死于吸煙導(dǎo)致的癌癥、心臟疾病和呼吸道等

15、疾病。由于藥房的數(shù)量和到藥房的患者正在增加(2006年中國約有33.1億人次去過藥房），藥師有更多的機(jī)會接觸到患者，這其中有為數(shù)不少的吸煙患者。因為吸煙會導(dǎo)致健康危害，吸煙可能導(dǎo)致產(chǎn)生藥物相互作用而影響現(xiàn)有疾病的治療，所以藥師應(yīng)該積極地指導(dǎo)患者進(jìn)行戒煙。以往對吸煙的控制一直被認(rèn)為是疾病控制和預(yù)防人員所關(guān)注的，如今這樣的觀念正在發(fā)生改變，藥師在約束煙草危害方面的作用正在日益增加。 　　藥師約束煙草危害的實踐應(yīng)該從對患者的健康宣教開始，促進(jìn)公眾和專業(yè)人士認(rèn)識煙草相關(guān)的危害，同時提供好的戒煙服務(wù)，增加尼古丁替代治療（NRT)和其他有效戒煙藥品的使用和可獲得性。通過藥師的努力，不斷維持和發(fā)展戒煙

16、相關(guān)服務(wù)，改善處于煙草相關(guān)疾病風(fēng)險之中的患者的健康狀況，延長患者的生命。 　　藥師在煙草危害控制中的作用很大程度上受到其所具備的指導(dǎo)戒煙能力強(qiáng)弱的影響，因而應(yīng)積極幫助藥師提高這方面的能力。美國開展了針對較大規(guī)模藥師及藥學(xué)專業(yè)學(xué)生戒煙方面的培訓(xùn)有很好的借鑒作用，在其開展的培訓(xùn)中，全美約有91所學(xué)校共計9000多學(xué)生參加，其教育和培訓(xùn)的內(nèi)容包括煙草使用的流行病學(xué)，尼古丁的藥理作用，吸煙成癮的原因和機(jī)制，吸煙導(dǎo)致的藥物相互作用，常用的戒煙方法和戒煙相關(guān)治療藥物等。經(jīng)過培訓(xùn)的藥師和藥學(xué)專業(yè)學(xué)生己經(jīng)在控制煙草危害的工作中發(fā)揮了很大的作用。 　　4.接待國外同行在藥劑科參觀及交流 　　應(yīng)

17、FP醫(yī)院藥學(xué)部及部分國外會議代表的要求，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會在會議之余組織代表們參觀了北京大學(xué)第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院及北京市衛(wèi)戍區(qū)警衛(wèi)三師醫(yī)院。各醫(yī)院在對藥劑科總體情況進(jìn)行介紹的基礎(chǔ)上，與國外同行在藥劑科有關(guān)部門就具體工作進(jìn)行了現(xiàn)場交流。參觀交流過程中，國外同行對我國醫(yī)院藥劑科為患者和臨床提供的藥學(xué)服務(wù)工作及水平給予了充分的認(rèn)可和高度的評價，并對我國醫(yī)院藥劑科的軟硬件條件、中草藥及其調(diào)配、藥品自動調(diào)配及藥品供應(yīng)保障等產(chǎn)生了濃厚的興趣，并圍繞這些方面展開了深入、廣泛、有意義的交流。藥劑科現(xiàn)場交流和參觀活動展示了我國大型醫(yī)院的水平和醫(yī)院藥師們的精神風(fēng)貌。 　　趙榮生，翟所迪\北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科