新生兒黃疸與溶血病

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/11/3,,*,,,臨 床 醫(yī) 學(xué) 專 業(yè) 課 程(第八版),,,兒 科 學(xué),醫(yī)學(xué)全在線,( ),2020/11/3,1,,,,兒科學(xué),PEDIATRICS,,,,,,,,,新生兒黃疸與溶血病,neonatal jaundice and Hemolytic Disease,,2020/11/3,2,,臨床病例,2020/11/3,3,,病史摘要,女，44小時，因皮膚黃染32小時就診?；純合礕3P2，足月陰道產(chǎn)；于就診前32小時出現(xiàn)顏面皮膚黃染，逐漸累及軀干、四肢；精神稍差，無尖叫、抽搐。母血型O

2、型，其兄生后4天夭折。,體格檢查： W 3250g，反應(yīng)稍差，哭聲可。全身皮膚黃染，累及顏面、軀干、四肢、手足心。鞏膜黃染，頸無抵抗，心肺（—）。腹軟，肝右肋下1cm，劍突下1cm，質(zhì)軟，脾左肋下未及。四肢肌張力偏低，握持、擁抱反射減弱，覓食、吸吮反射順引。,輔助檢查：血常規(guī)提示，RBC 3.20×10,12,/L，HGB 133g/L，網(wǎng)織紅細胞21.6%；TB444.1μmol/L，DB 35.6μmol/L。,2020/11/3,4,,臨床問題,1、新生兒黃疸分為生理性和病理性，新生兒為什么會出現(xiàn)生理性黃疸？,2、該患兒屬于生理性黃疸嗎？為什么？,3、導(dǎo)致病理性的可能原因有哪些？,4、給

3、予全面的可能診斷。如何確診該病人？,5、如何處理這類病人？,6、可能的預(yù)后？,,2020/11/3,5,,目錄,正常,膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點,新生兒黃疸分類,新生兒溶血病,新生兒黃疸的并發(fā)癥,新生兒黃疸的診斷程序,新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防,2020/11/3,6,,正常,膽紅素代謝特點,膽紅素的來源,；,膽紅素在血循環(huán)中的運輸,；,肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；,膽紅素的腸肝循環(huán),。,,白蛋白,,2020/11/3,7,,膽紅素的來源,成人,每日生成膽紅素3.8mg/kg,新生兒,每日生成膽紅8.8mg/kg,原因,胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細胞

4、破壞,紅細胞壽命↓,血紅蛋白分解速度↑,旁路膽紅素生成↑,膽綠素還原酶,膽紅素,衰老紅細胞 血紅蛋白（80%）,骨髓中紅細胞前體,肝臟和其他組織中的含 血紅素蛋白,血紅素,血紅素加氧酶,膽綠素,,,,,,,,,,,,網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞,肝、脾、骨髓,,2020/11/3,8,,聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過,新生兒,聯(lián)結(jié)的膽紅素量少,原因,早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少,剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié),膽紅素的運輸,膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素,血循環(huán)中,+白蛋白,游離膽紅素或稱

5、 未結(jié)合膽紅素（UCB）,肝血竇,,,2020/11/3,9,,新生兒,肝細胞處理膽紅素能力差,原因,出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微,UDPGT含量,↓,,活性,↓,出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時,↓,，早產(chǎn)兒更明顯,膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄,CB水溶性、不能透過半透膜，,可通過腎小球濾過,,,,,,,,,,,膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）,Disse間隙,-白蛋白,肝血竇,肝細胞攝取,膽紅素-載體蛋白Y/Z,肝細胞,+ Y、Z蛋白,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),UDPGT,膽汁,腸道,膽紅素葡萄糖醛酸酯,結(jié)合膽紅素（CB）,,2020/11/3,10,,腸道內(nèi)CB被還原成

6、尿膽原,80%～90%糞便排出,10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán),→腎臟排泄,新生兒,腸肝循環(huán)特點,出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB,腸道內(nèi)缺乏細菌→ UCB產(chǎn)生和吸收↑,如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑,膽紅素的腸肝循環(huán),門靜脈,腸肝循環(huán),CB,肝,細菌還原,膽汁,腎,,,,,,,,,尿膽原,糞便排出,腸道,,2020/11/3,11,,2020/11/3,12,,膽紅素代謝簡圖,RBC破壞,未結(jié)合膽紅素,UDPGT,結(jié)合膽紅素,腸道,尿膽原,未結(jié)合膽紅素,,,,,醫(yī)學(xué)全在線,( ),2020/11/3,13,,膽紅素生成過多;,聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;,肝細胞處理膽紅素能力差;

7、,新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。,,※,,饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。,,新生兒膽紅素代謝特點,2020/11/3,14,,目錄,正常,膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點,新生兒黃疸分類,新生兒溶血病,新生兒黃疸的并發(fā)癥,新生兒黃疸的診斷程序,新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防,2020/11/3,15,,新生兒黃疸分類,,,特點,生理性黃疸,病理性黃疸,,,,黃疸,足月兒 早產(chǎn)兒,足月兒 早產(chǎn)兒,出現(xiàn)時間,2～3天 3～5天,生后24小時內(nèi)（早）,高峰時間,4～5天 5～7天,,消退時間,5～7天 7～9天,黃疸退而

8、復(fù)現(xiàn),持續(xù)時間,≤2周 ≤4周,>2周 >4周（長）,血清膽紅素,μmol/L,＜221 ＜257,> 221 >257（高）,,mg/dl,＜12.9 ＜15,>12.9 >15,每日膽紅素升高,＜85,μmol/L,（5mg/dl）,>85,μmol/L,（5mg/dl）,血清結(jié)合膽紅素,,＞34,μmol/L（,2mg/dl）,一般情況,良好,相應(yīng)表現(xiàn),原因,新生兒膽紅素代謝特點,病因復(fù)雜,（快）,2020/11/3,16,,病理性黃疸分類,,膽紅素生成過多,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,膽汁排泄障礙,,,※,,臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致,,,

9、,2020/11/3,17,,膽紅素生成過多,紅細胞增多癥,靜脈血紅細胞＞6×10,12,/L，血紅蛋白>220g/L，紅細胞壓積＞65%,母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等,,血管外溶血,較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血,,同族免疫性溶血,血型不合如ABO或Rh血型不合等,,,2020/11/3,18,,膽紅素生成過多,感染,以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見,腸肝循環(huán)增加,先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等,→,胎糞排泄延遲,→,膽紅素吸收↑,母乳性黃疸,母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達高峰，

10、6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi),使,腸道內(nèi)UCB生成↑,2020/11/3,19,,膽紅素生成過多,血紅蛋白病,α地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;,血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血,紅細胞膜異常,G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形,紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、遺傳性口,形紅細胞增多癥、嬰兒固縮紅細胞增多癥、維生素E,缺乏和低鋅血癥等→紅細胞膜異常→紅細胞破壞↑,,,,2020/11/3,20,,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,,缺氧,窒息和心力衰竭等→UDPGT活

11、性受抑制,,Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏),,Ⅰ型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活,Ⅱ型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效,Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥),常染色體顯性遺傳,肝細胞攝取膽紅素功能障礙,黃疸較輕，伴UDPGT活性降低時黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好,2020/11/3,21,,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,,Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸),妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT,活性有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退;,藥物,磺

12、胺、水楊酸鹽、VitK,3,、消炎痛、西地蘭等某些藥,物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點;,其他,先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;,,2020/11/3,22,,膽汁排泄障礙,,新生兒肝炎,多由病毒引起的宮內(nèi)感染;,乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;,先天性代謝缺陷病,α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積?、粜图爸|(zhì)累積病（尼曼匹克病、戈謝病）等有肝細胞損害;,Dubin-Johnson綜合征,(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥),肝細胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;,

13、2020/11/3,23,,膽汁排泄障礙,,膽管阻塞,先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫→肝內(nèi)或肝外膽管,阻塞→結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常,見原因;,膽汁粘稠綜合征→膽汁淤積在小膽管中→結(jié)合膽紅素排,泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病;,肝和膽道的腫瘤→壓迫膽管造成阻塞;,,※,肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時有肝細胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高,,2020/11/3,24,,目錄,正常,膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點,新生兒黃疸分類,,新生兒溶血病,新生兒黃疸的并發(fā)癥,新生兒黃疸的診斷程序,新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防,2020/11/3

14、,25,,新生兒溶血病,概述,病因和發(fā)病機制,病理生理與臨床表現(xiàn),實驗室檢查,產(chǎn)前,診斷,生后診斷,,醫(yī)學(xué)全在線,( ),2020/11/3,26,,有報道:,,,,,,,,HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 。,,占新生兒溶血比例,ABO溶血病,85.3%,Rh溶血病,14.6%,MN溶血病,0.1%,新生兒溶血病,(hemolytic disease of newborn HDN）,,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,2020/11/3,27,,,胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒

15、紅細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。,,此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致其體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使致敏的紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。,,2020/11/3,28,,ABO溶血病的病因和發(fā)病機制,ABO血型的遺傳,有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二,個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型,假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,母基因型OO,AO,A,父基因型AA,子基因型,子血型,AO,OO,母基因型OO,父基因型AO,A,O,或,或,2020/11/3,29,,ABO血型抗體,正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原

16、時，血漿中存在相應(yīng)的抗體（即抗A抗體或抗B抗體）為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。,如果由于輸血、懷孕、類ABO物質(zhì)接觸的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。,2020/11/3,30,,血型,基因型,血漿中可以存在的抗體,O,OO,抗A抗體和抗B抗體,A,AA,AO,抗B抗體,B,BB,BO,抗A抗體,AB,AB,無,ABO血型與抗體,2020/11/3,31,,ABO溶血病可發(fā)生在,懷孕第一胎,O型母親在第一次妊娠前，已接受過自然界A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。,懷孕第一胎時抗體即可進入

17、胎兒血循環(huán)引起溶血。,,但是ABO血型不合中約1/5發(fā)病。,血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。,胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。,2020/11/3,32,,Rh溶血病的病因和發(fā)病機制,Rh基因,編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;,Rh基因系統(tǒng)的,等位基因,中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;,RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；,無d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;,RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形,式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和d

18、CE。,2020/11/3,33,,Rh溶血病,紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽,性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。,母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血,病。,母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E,等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。,RhD溶血病最常見,其抗原性強弱依次為D＞E＞C＞c＞e。,RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。,2020/11/3,34,,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎,由于自然界無Rh血型物質(zhì),,,,首次妊娠末期或胎盤剝離,經(jīng)過8～9周,,以后,再次妊娠,孕期,幾天內(nèi),Rh陽性胎兒血 >0.5～1ml,胎

19、兒已 娩出,,,胎兒Rh血型同上胎,少量胎兒血0.05～0.1ml,胎兒紅細胞溶血,,Rh陰性母血,產(chǎn)生IgM抗體,產(chǎn)生少量IgG抗體,,母血循環(huán),產(chǎn)生大量IgG抗體,初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盤,2020/11/3,35,,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況,Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。,Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。,極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其,母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué),說）。,RhD血型不合者約1/20發(fā)病,母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。,,2020/11/3,36,,病理生理,◆,,Rh溶血,◆,ABO

20、溶血,胎兒紅細胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清UCB過高,膽紅素腦病,,血腦屏障,胎兒紅細胞溶血輕,2020/11/3,37,,,臨床表現(xiàn),,臨床特點,ABO,溶血病,Rh,溶血病,,發(fā)生頻率,,常見,,不常見,發(fā)生的母子血型,主要發(fā)生在母,O,型胎兒A型或,B,型,母缺少任一,Rh,抗原，胎兒卻具有該,Rh,抗原,發(fā)生胎次,第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）,一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病,下一胎情況,不一定,大多數(shù)更嚴(yán)重,臨床表現(xiàn),較輕,較重，嚴(yán)重者甚至死胎,黃疸

21、,生后第,2～3,天出現(xiàn),24,小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重,貧血,輕,可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭,肝脾大,很少發(fā)生,多有不同程度的肝脾增大,晚期貧血,很少發(fā)生,可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周,,2020/11/3,38,,實驗室檢查,,血型檢查,母子ABO和Rh血型,溶血檢查,溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;,網(wǎng)織紅細胞增高（第一天>6%）;,血涂片有核紅細胞增多（>10/100個白細胞）;,血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加。,致敏紅細胞和血型抗體測定,2020/11/3,39,,致敏紅細胞和血型抗體測定,試驗名稱,目的,方法,結(jié)果判定,意義,,改良直

22、接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗),,測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體,,“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合,,紅細胞凝聚為陽性,,紅細胞已致敏，,確診實驗,Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低,抗體釋放試驗,測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體,加熱使患兒致敏紅細胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清,紅細胞凝聚為陽性,,檢測致敏紅細胞的敏感試驗，,確診實驗,Rh和ABO溶血病一般均為陽性,游離抗體試驗,測定患兒血清中來自母體的血型抗體,在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球蛋白血清,紅細胞凝聚為陽性

23、,估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，,不是確診試驗,,2020/11/3,40,,產(chǎn)前,診斷,,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史,孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。,Rh血型不合者,孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每2,～,4,周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶,血病。,28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。,B超,胎兒水腫,,2020/11/3,41,,生后診斷,,母子血型不合,新生兒早期出現(xiàn)黃疸,血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù),Rh溶血?。?改良Coombs（+）,ABO溶血病：,改良Coombs（+）,改良Coombs（

24、-）需做抗體釋放試驗（+）,2020/11/3,42,,鑒別診斷,先天性腎病,有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;,無病理性黃疸和肝脾大;,新生兒貧血,雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;,無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性;,生理性黃疸,ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;,血型不合及溶血三項試驗可資鑒別;,2020/11/3,43,,目錄,正常,膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點,新生兒黃疸分類,新生兒溶血病,新生兒黃疸的并發(fā)癥,新生兒黃疸的診斷程序,新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防,2020/11/3,44,,新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥,早產(chǎn)兒更易發(fā)生,多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀,膽紅

25、素腦病,2020/11/3,45,,病理表現(xiàn),整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，腦基底核等處最明顯,UCB對腦細胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細胞影響最大,鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯,UCB影響細胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑,2020/11/3,46,,發(fā)生機理,游離膽紅素梯度,UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點的,競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸;,血-腦屏障的功能狀態(tài),UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過,血-腦屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影,響“屏障開放”時， UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進入腦組織。,新生兒血-腦

26、屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天。,膽紅素的細胞毒性：,基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死。,神經(jīng)元的易感性：,尸體解剖可見相應(yīng)的神經(jīng)核黃染，故又稱為核黃疸(Kernicterus),,2020/11/3,47,,臨床分期,多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀,分期,表 現(xiàn),持續(xù)時間,,,,警告期,嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低,12～24小時,痙攣期,抽搐、角弓反張和發(fā)熱,輕者雙眼凝視；,重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋,12～48小時,,恢復(fù)期,吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù),2周,后遺癥期,手足徐動、眼球運動障礙、

27、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥,＞,18個月,,2020/11/3,48,,輔助檢查,腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP),：指起源于,耳蝸聽神經(jīng)和腦干聽覺結(jié)構(gòu),的生物電反應(yīng)，對早期診斷核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽力喪失非常有益。,頭部MRI掃描,：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價值。雙側(cè)蒼白球急性期對稱性的,T1WI高信號,，慢性期,T2WI高信號,，提示預(yù)后不良。（見下圖）,2020/11/3,49,,目錄,正常,膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點,新生兒黃疸分類,,新生兒溶血病,新生兒黃疸的并發(fā)癥,新生兒黃疸的診斷程序,新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防,2020/11/3,50,,,詢問病史,體格檢查,

28、實驗室檢查,新生兒黃疸的實驗室檢查步驟,組織和影像學(xué)檢查,2020/11/3,51,,詢問病史,母親孕期病史,家族史,患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間,,時 間,可能的情況,24小時內(nèi),Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染,2～3天,生理性黃疸,4～5天,感染、胎糞排出延遲,生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深,母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥,,2020/11/3,52,,體格檢查,觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度,,,,,,,黃疸部位,血清膽紅素,μmol/L（mg/dl）,面、頸部,100.9±5.1（5.9±0.3）,軀干上半部,152.2±29.1（8.9±1.7）,軀干下半部及大腿,20

29、1.8±30.8（11.8±1.8）,臂及膝關(guān)節(jié)以下,256.5±29.1（15±1.7）,手、足,> 256.5（15）,2020/11/3,53,,黃染的色澤,,顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;,夾有暗綠色 →有結(jié)合膽紅素的升高。,,確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,2020/11/3,54,,實驗室檢查,一般實驗室檢查,血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）,紅細胞脆性實驗,高鐵血紅蛋白還原率,血清特異性血型抗體檢查,診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù),肝功能檢查,總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶

30、原,2020/11/3,55,,診斷步驟,正?；蚪档?,總膽紅素,紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征,甲低、母乳性黃疸,感染、胎胎輸血,母胎輸血、SGA,LGA、臍帶延遲結(jié)扎,,細菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、α,1-,抗胰蛋白酶缺乏,足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl,改良Coombs試驗,,黃疸,升高,,RBC壓積,

31、,正常,,升高,,直接膽紅素,,陰性,,陽性,,RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC,,正常,,異常,,足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,,病理性黃疸,生理性黃疸,2020/11/3,56,,目錄,正常,膽紅素代謝與新生兒膽紅素代謝特點,新生兒黃疸分類,,新生兒溶血病,新生兒黃疸的并發(fā)癥,新生兒黃疸的診斷程序,新生兒黃疸的治療與溶血病的預(yù)防,2020/11/3,57,,光照療法（光療）,藥物治療,換血療法,其他治療,防止低血糖、低體溫,糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等,2020/11/3,58,,光療：,是降低血清UCB簡單而有效的方法

32、,原理,UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;,波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;,光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;,2020/11/3,59,,設(shè)備和方法,主要有光療箱、光療燈和光療毯等;,光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光,優(yōu)于單面光;,光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng),膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;,照射時間以不超過3天為宜。,,2020/11/3,60,,指征,1.各種原因?qū)е碌淖阍聝焊呶唇Y(jié)合膽紅素血癥（>12mg/dl）；,

33、2.早產(chǎn)兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素易引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，治療應(yīng)更積極；,3.高危新生兒，如窒息、低蛋白血癥、感染、酸中毒等，可放寬指征;,4.極低和超低出生體重兒可預(yù)防性光療, VLBW＞103μmol/L (6mg/d) ELBW＞85μmol/L (5mg/dl);,5.新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L。,2020/11/3,61,,副作用與注意事項,可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療,藍光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起核黃,素↓ → 紅細胞谷胱苷肽還原酶活性↓ → 加重溶血,,1.光療時補充核黃素每日3次，5 mg/次;,光療后每日1次，連服3日

34、,2.血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨,酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即,青銅癥,，應(yīng),停止光療，青銅癥可自行消退;,3.光療時應(yīng)適當(dāng)補充水分及鈣劑,。,2020/11/3,62,,藥物治療,,白蛋白,增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;,白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。,堿化血液,利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);,5%碳酸氫鈉提高血pH值。,,醫(yī)學(xué)全在線,( ),2020/11/3,63,,,,,肝酶誘導(dǎo)劑,增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;,共4～5日,苯巴比妥2.5mg/kgBIid，或尼可剎米每日100mg/kg,

35、,分6次口服。,茵梔黃,60mg/kg.d,,靜脈用免疫球蛋白,抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;,早期應(yīng)用臨床效果較好;,用法為1g/kg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入。,2020/11/3,64,,換血療法,,,,,作用,換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。,換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。,糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,,,2020/11/3,65,,,,,指征,1.產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞4mg/dl，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;,2.生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L(0.7mg/dl)；,3.光療失敗，經(jīng)光療4～6小時膽紅

36、素上升＞0.5mg/dl.h；,4. 已有膽紅素腦病早期表現(xiàn);,,※ 大部分Rh溶血病和個別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;,,2020/11/3,66,,血源的選擇,,新生兒,換血血液的選擇,,Rh溶血病,,1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型,2.緊急時可選用O型血,ABO溶血病 母O型、 子A或B型,AB型血漿和O型紅細胞的混合血,,※ 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血,,2020/11/3,67,,,,,換血量,一般為患兒血量的2倍,（約150,～,180ml/kg）。,換出85%的致敏紅細胞和,60%的膽紅素及抗體。,,,也有人主張用3倍血。,換出更多致敏紅細胞、膽,紅素及抗體。,所需時間較長對患兒循環(huán),影響較大。,,換血途徑,臍靜脈或其他較大靜脈進行換血。,動、靜脈同步換血。,,2020/11/3,68,,預(yù)防,,臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg,以中和進入母血的Rh抗原。,醫(yī)學(xué)全在線,( ),2020/11/3,69,,