顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班課件

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1、單擊以編輯,母版標(biāo)題樣式,單擊以編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,?#?,1.,概述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，早在,17,世紀(jì)，即有人在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,1895,年，,Horsley,首先用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)開顱證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,1931,年,4,月,22,日,Dott,首次進(jìn)行了術(shù)前診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)。,1.概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，早在17世紀(jì)，即,1,,1937,年,3,月,23,日，,Dandy,首次成功地用金屬夾將動(dòng)脈瘤夾閉。,1942,年,Dott,創(chuàng)用結(jié)扎瘤頸的方法處理動(dòng)脈瘤。,1973,年,Serbinenko,

2、首次成功地用可脫性乳膠球囊閉塞動(dòng)脈瘤，,1988,年,Hilal,用機(jī)械性解脫的鉑微彈簧圈（,guglielmi detachable coil ,GDC,）。,,1937年3月23日，Dandy 首次成功地用金屬夾將動(dòng)脈瘤,2,2.,發(fā)生率,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可以從尸檢和臨床兩方面來(lái)估計(jì)：,1973,年,Romy,報(bào)告,11696,例尸檢結(jié)果，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為,1.2%,。,1966,年,Locksley,收集英、美,24,個(gè)醫(yī)療中心,5831,例,SAH,病人，群眾,51%,由動(dòng)脈瘤破裂引起，既每,10,萬(wàn)人口中約有,8,例動(dòng)脈瘤破裂的病人。,2.發(fā)生率顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可以從尸檢和臨

3、床兩方面來(lái)估計(jì)：,3,,Grawford,估計(jì)英國(guó)每年每,10,萬(wàn)人口中有,6,例動(dòng)脈瘤破裂病人。,Pakarinen,報(bào)告,60,歲以下的芬蘭人口中每年沒,0,萬(wàn)人中有,9.6,個(gè)動(dòng)脈瘤破裂的病人。,日本,SAH,病人超過(guò)每年,15,例,/10,萬(wàn)人口。,,Grawford估計(jì)英國(guó)每年每10萬(wàn)人口中有6例動(dòng)脈瘤破裂病,4,3.,病因,3.1.,病因分類,①,先天性（發(fā)育性）動(dòng)脈瘤；,②感染性動(dòng)脈瘤；,③外傷性動(dòng)脈瘤；,④動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；,⑤剝離性動(dòng)脈瘤（壁間動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈剝離）；,3.病因3.1.病因分類①先天性（,5,3.2,病因?qū)W說(shuō),⑴,先天學(xué)說(shuō),,1930,年,Forbu

4、s,認(rèn)為動(dòng)脈瘤是由于腦的動(dòng)脈分支處有先天性中層缺陷。,⑵后天學(xué)說(shuō),高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和血流動(dòng)力學(xué)的沖擊正是損壞內(nèi)彈力曾的主要因素。,3.2病因?qū)W說(shuō)⑴先天學(xué)說(shuō),6,,⑶,綜合學(xué)說(shuō),動(dòng)脈壁發(fā)育性中層缺陷、動(dòng)脈硬化和高血壓是發(fā)生動(dòng)脈瘤的三個(gè)主要因素，,這三個(gè)因素在不同的年齡起著不同的作用，在兒童期以前，發(fā)育缺陷是主要因素；在中年期以后，動(dòng)脈硬化和高血壓是發(fā)生動(dòng)脈瘤的主要因素。,⑶綜合學(xué)說(shuō),7,沒有血管造影痙攣 17%,4-12天內(nèi)血管造影有30%-70%發(fā)病人可發(fā)現(xiàn)不同程度和范圍的腦血管痙攣。,18kPa（8-12cm H20）。,根據(jù)病人臨床狀況及治療風(fēng)險(xiǎn)選擇治療方法。,在20~30

5、ml/（100g·min）以下，任何形式的結(jié)扎都不能耐受。,床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,前交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞,trifurcation aneurysm,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位分布與性別有關(guān)：,磁共振成像（MRI）和（MRA）,6 days later,首先應(yīng)擴(kuò)大血容量，用晶體溶液如生理鹽水，乳酸林格溶液，以100-150ml/h的速度靜脈輸入。,日本神經(jīng) 970（24.,如動(dòng)脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在120-150mgHg水平。,如果患側(cè)靜脈充盈時(shí)間較健側(cè)延長(zhǎng)1.,1992年Kaku等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，用藥劑量為0.,瘤頸夾閉術(shù)與血管內(nèi)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn),后交通動(dòng)脈瘤破裂常

6、引起動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。,在DIND發(fā)生之前可發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)。,保持紅細(xì)胞比積在33%-38%之間。,4.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的病理改變,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，由于顱內(nèi)壓力突然升高，使瘤壁內(nèi)外的壓力梯度降低。載瘤動(dòng)脈突然減壓引起急性血管痙攣和破口處形成血塊使出血停止。,,1.,蛛網(wǎng)膜下腔出血（,SAH,）,顱內(nèi)動(dòng)脈或靜脈破裂，血流進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔即形成,SAH,。,沒有血管造影痙攣 17%4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的病,8,,2.,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫的發(fā)生率很高（,33.5%~60%,），以前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤和大腦前動(dòng)脈瘤破裂后最易形成腦內(nèi)血腫。,前交通動(dòng)脈瘤破裂可形成單側(cè)或雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)底面血

7、腫，也可破入兩側(cè)額葉間的縱裂內(nèi)、透明隔腔和腦室內(nèi)。,大腦中動(dòng)脈瘤可破入額葉或顳葉內(nèi)，也可在外囊或外側(cè)裂間形成血腫。,血腫破入腦室者，癥狀嚴(yán)重，死亡率高達(dá),64%~100%,。,2.顱內(nèi)血腫,9,,3.,腦積水,動(dòng)脈瘤破裂后約,1/3,的病人發(fā)生腦積水。,急性期腦積水發(fā)生與出血后的短期內(nèi)，由于出血破入腦室系統(tǒng)，或基底池阻塞了腦脊液通路所致。,急性腦積水使病情發(fā)生急驟惡化，引起意識(shí)障礙，可導(dǎo)致死亡。,慢性腦積水發(fā)生于動(dòng)脈瘤破裂后,2-6,周，造成蛛網(wǎng)膜粘連阻礙了腦脊液循環(huán)和吸收所致，是病情逐漸惡化的原因之一。,3.腦積水,10,,4.,腦血管痙攣,,5.,全身性并發(fā)癥,54%,發(fā)生肺部并發(fā)癥,23

8、%,發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,26%,發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,3%,發(fā)生胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥,其它有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、靜脈血栓性栓塞等,4.腦血管痙攣,11,5.,腦血管痙攣,,1.,定義,,,SAH,后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。,,2.,發(fā)生率,,4-12,天內(nèi)血管造影有,30%-70%,發(fā)病人可發(fā)現(xiàn)不同程度和范圍的腦血管痙攣。,其中有,20%-30%,的病人發(fā)生癥狀。,5.腦血管痙攣 1.定義,12,,Dosch,和,King,復(fù)習(xí),1000,例腦動(dòng)脈瘤,血管造影痙攣,43%,SAH,后２周內(nèi)造影的病人,血管造影痙攣,67%,,如果每天做血管造影,血管造影痙攣 可能

9、達(dá),100%,Dosch和King復(fù)習(xí)1000例腦動(dòng)脈瘤,13,,297,篇文獻(xiàn),32188,例病人,,癥狀性血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血的病人為,10445,例，占,32%,。,在,nicardipine,對(duì)照試驗(yàn)的對(duì)照組,123,例,SAH,后,7,～,11,天血管造影,,沒有血管造影痙攣,17%,,輕度痙攣,32%,,中度痙攣,23%,,重度痙攣,28%,CVS,引起神經(jīng)功能惡化,30%,297篇文獻(xiàn)32188例病人,14,,,故有人將血管痙攣分為,“,血管造影的血管痙攣,”,（,angiographic vasospasm,）,“,癥狀性血管痙攣,”,（,smptomatic vasos

10、pasm,）,或稱為,“,臨床性血管痙攣（,clinical vasospasm,）。,延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（,delayed ischemic neurological deficit,，,DIND,）,故有人將血管痙攣分為,15,,3.,病因,,紅細(xì)胞分解產(chǎn)物,促進(jìn)內(nèi)皮素合成,誘導(dǎo)自由基病理,炎性和免疫反應(yīng),血管壁增厚引起的管腔狹窄,3.病因,16,后交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療,血液稀釋（hemodilution）,根據(jù)病人臨床狀況及治療風(fēng)險(xiǎn)選擇治療方法。,王忠誠(chéng)報(bào)告821例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，40-60歲者占全組的60.,在20~30ml/（100g·min）以下，任何形式的結(jié)扎都不能耐受。,

11、8） 116（32.,Byrne對(duì)223例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,9） 1612（41.,SAH1周之后MRI在診斷SAH方面優(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤在T2W像中呈現(xiàn)黑色的流空現(xiàn)象。,磁共振成像（MRI）和（MRA）,⑹動(dòng)脈瘤的部位和大??；,最常見的癥狀是頭痛和頭暈。,Ⅰ　　　　　　　　　GCS15 GCS15　?、? GCS14-13 GCS14-12　?、? GCS 14-13有局灶性癥狀 GCS11-9　?、? GCS12-7 GC

12、S8-6　?、? GCS6-3 GCS5-3,3H治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險(xiǎn)。,如動(dòng)脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在120-150mgHg水平。,MRI可顯示腦血管結(jié)構(gòu)而不被腦或腦脊液所掩蓋，可以發(fā)現(xiàn)3mm以上的動(dòng)脈瘤。,目前已被血管內(nèi)球囊閉塞所取代。,SAH后２周內(nèi)造影的病人,SAH后3天內(nèi)腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率最低。,1973年Serbinenko首次成功地用可脫性乳膠球囊閉塞動(dòng)脈瘤，,SAH后２周內(nèi)造影的病人,,4.,診斷,⑴腦血管造影,⑵,CT,掃描：,Fi

13、sher,等,SAH,分類：,可提示血管痙攣,Ⅰ,無(wú)出血發(fā)現(xiàn),幾乎不發(fā)生,CVS,,Ⅱ,彌散薄層,SAH<1mm,厚度：,CVS,的發(fā)生率為,5.6%,Ⅲ,局部凝血塊和,/,或血塊，垂直厚度,>1mm,或矢狀面或橫斷面上大小在,5×3mm,以上,,CVS,的發(fā)生率為,96%,Ⅳ,腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，幾乎沒有,SAH,,幾乎不發(fā)生,CVS,,后交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療4.診斷,17,,⑶,經(jīng)顱多普勒超聲探測(cè),,大腦中動(dòng)脈是最宜于,TCD,檢查的動(dòng)脈，其正常流速為,30~80cm/s,。,CAG,顯示有血管痙攣者流速一般都超過(guò),120cm/s,。,如超過(guò),140cm/s,預(yù)示將發(fā)生,DIND,。,超

14、過(guò),200cm/s,者多數(shù)將發(fā)生腦梗死，此時(shí)管徑狹窄多已超過(guò)原管徑的,50%,。,⑶經(jīng)顱多普勒超聲探測(cè),18,Ⅰ　 　 15 無(wú) Ⅱ　　 14-13　 無(wú) Ⅲ 14-13 有局灶性癥狀,1992年Kaku等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，用藥劑量為0.,50歲以上增多更為明顯。,癥狀性血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血的病人為10445例，占32%。,頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段的動(dòng)脈瘤極少見。,Ⅱ級(jí) 中度或重度頭痛，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀。,5） 26（3.,40歲以后女性所占比例逐漸增多。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)

15、的大動(dòng)脈,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,⑤剝離性動(dòng)脈瘤（壁間動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈剝離）；,1931年4月22日Dott 首次進(jìn)行了術(shù)前診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)。,1992年Kaku等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，用藥劑量為0.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈,故有人將血管痙攣分為,SAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持在0.,高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和血流動(dòng)力學(xué)的沖擊正是損壞內(nèi)彈力曾的主要因素。,26%發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,9） 1612（41.,磁共振成像（MRI）和

16、（MRA）,,⑷,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描,,在,DIND,發(fā)生之前可發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)。,⑸氙增強(qiáng),CT/CBF,檢查,,CBF≤20ml/,（,100g,·,min,）的區(qū)域可發(fā)生,DIND,，,CBF,＜,15ml,（,100g,·,min,）則可能發(fā)生腦梗死。,⑹磁共振腦血管造影（,MRA,）,,Tamatani,（,1997,）,CAG,發(fā)現(xiàn)有,CVS,的病人中有,86.4%,的病人可在,MRA,上發(fā)現(xiàn)痙攣，妨礙,MRA,診斷,CVS,的原因有腦內(nèi)血腫、,SAH,較多和動(dòng)脈瘤夾偽影。,Ⅰ　 　 15 無(wú) Ⅱ,19,,5.,防治,,⑴早期手術(shù)清除積血,⑵藥物治療,,鈣

17、拮抗劑 尼莫地平的劑量為,2mg/h,靜脈輸入，口服劑量為,40mg/4h,，連續(xù)應(yīng)用,2-3,周。尼莫通（,Nimotop,）是尼莫地平的商品名。,5.防治,20,,⑶ 3H,治療（,triple-H therapy,）,高血壓（,hypertension,）,高血容量（,hypervolemia,）,血液稀釋（,hemodilution,）,,首先應(yīng)擴(kuò)大血容量，用晶體溶液如生理鹽水，乳酸林格溶液，以,100-150ml/h,的速度靜脈輸入。,并用膠體液如 白蛋白（,5%,或,25%,），沒,4-6,小時(shí)一次，每日總量,1-1.5g/,（,kg,·,d,）或輸入血漿。,⑶ 3H治療（tri

18、ple-H therapy）,21,,如有低鈉血癥應(yīng)給予,3%NaCl,。,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持在,0.78-1.18kPa,（,8-12cm H20,）。,肺毛細(xì)血管楔壓保持在,15-18mmHg,。,保持紅細(xì)胞比積在,33%-38%,之間。,,如有低鈉血癥應(yīng)給予3%NaCl。,22,,常用的升壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素。,如動(dòng)脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在,120-150mgHg,水平。,如已經(jīng)夾閉血壓可升到,160-200mmHg,。,3H,治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險(xiǎn)。,常用的升壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素。,23

19、,,⑷,血管內(nèi)治療,1984,年,Zubkov,首先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張痙攣的動(dòng)脈治療,SAH,后腦血管痙攣，稱之為血管成形術(shù)（,angioplasty,），,只有約,5%,的病人適用于用此法治療，成功率 為,65%~90%,。,,⑷血管內(nèi)治療,24,,1992,年,Kaku,等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，用藥劑量為,0.2%,罌粟堿液，點(diǎn)滴速度,0.1ml/s,，或總劑量,6-20mg,。還可加入尼卡地平,0.5~1mg,，尿激酶,60000~120000IU,。,Kassell,等也用此藥治療腦血管痙攣，其劑量為罌粟堿,300mg/100ml,，中,0,分鐘內(nèi)滴入。,1992年Kak

20、u等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，,25,6.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn),1,.,警兆癥狀,約有半數(shù)（,20%~59%,）的病人在動(dòng)脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀（,warning signs,）。,最常見的癥狀是頭痛和頭暈。,而最具警兆意義的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹卻又只見于部分后交通動(dòng)脈瘤病人。,6.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn)1.警兆癥狀,26,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（delayed ischemic neurological deficit，DIND）,Byrne對(duì)223例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療

21、的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,血腫破入腦室者，癥狀嚴(yán)重，死亡率高達(dá)64%~100%。,從發(fā)出后交通動(dòng)脈至分叉段的動(dòng)脈瘤，占4.,床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,大腦中動(dòng)脈瘤破裂可引起偏癱和失語(yǔ)。,2%罌粟堿液，點(diǎn)滴速度0.,50歲以上增多更為明顯。,⑵早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血可防止或減輕腦血管痙攣，動(dòng)脈瘤夾閉之后可以更積極進(jìn)行3H治療或血管成術(shù)；,最多見于發(fā)出后交通動(dòng)脈處，占25%。,沒有血管造影痙攣 17%,40歲以后女性所占比例逐漸增多。,瘤頸夾閉術(shù)與血管內(nèi)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn),1937年3月23日，Dandy 首次成功地用金屬夾將動(dòng)脈瘤夾閉。,Ⅳ腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，幾乎沒有SAH,如果患側(cè)靜脈充盈時(shí)間較

22、健側(cè)延長(zhǎng)1.,后交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療,在DIND發(fā)生之前可發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)。,,2.SAH,的癥狀和體征,⑴頭痛：,為常見首發(fā)癥狀，頭痛劇烈時(shí)有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)痛；,⑵意識(shí)障礙：,約有半數(shù)（,45%~52%,）的病人有意識(shí)喪失，一般部超過(guò),1,小時(shí)，但也有持續(xù)昏迷直至死亡者；,Primitive median corpus callos,27,,⑶,神經(jīng)功能障礙,,后交通動(dòng)脈瘤破裂常引起動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。,大腦中動(dòng)脈瘤破裂可引起偏癱和失語(yǔ)。,前交通動(dòng)脈瘤破裂可造成記憶力缺失和柯薩可夫綜合征（,Korsakoff,）。,基底動(dòng)脈瘤破裂可引起雙側(cè)展伸神經(jīng)癱瘓或腦干癥狀。,眼動(dòng)脈瘤破裂可

23、發(fā)生視力視力減退或使已有的視力障礙加重。,⑶神經(jīng)功能障礙,28,在20~30ml/（100g·min）以下，任何形式的結(jié)扎都不能耐受。,CVS的發(fā)生率為96%,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，早在17世紀(jì)，即有人在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,6 days later,分叉（bifurcation）,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，早在17世紀(jì)，即有人在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,1984年Zubkov首先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張痙攣的動(dòng)脈治療SAH后腦血管痙攣，稱之為血管成形術(shù)（angioplasty），,“分支”是指動(dòng)脈發(fā)出主干管徑粗細(xì)懸殊的分支處。,⑹動(dòng)脈瘤的部位和大??；,血腫破入腦室者，癥

24、狀嚴(yán)重，死亡率高達(dá)64%~100%。,5g/（kg·d）或輸入血漿。,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位分布與性別有關(guān)：,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,40歲以后女性所占比例逐漸增多。,后交通動(dòng)脈瘤破裂常引起動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。,后交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療,1992年Kaku等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，用藥劑量為0.,如動(dòng)脈瘤大小、部位、病人年齡、全身?xiàng)l件、事實(shí)難易、事實(shí)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等。,如有低鈉血癥應(yīng)給予3%NaCl。,首先應(yīng)擴(kuò)大血容量

25、，用晶體溶液如生理鹽水，乳酸林格溶液，以100-150ml/h的速度靜脈輸入。,只有約5%的病人適用于用此法治療，成功率 為65%~90%。,8） 116（32.,26%發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,血腫破入腦室者，癥狀嚴(yán)重，死亡率高達(dá)64%~100%。,CTA在顯示大、巨型動(dòng)脈瘤的三維結(jié)構(gòu)上優(yōu)于DSA,沒有血管造影痙攣 17%,第四周以后再出血率即銳減，第5周至第12周中每周的再出血率為 1.,“血管造影的血管痙攣”（angiographic vasospasm ）,如果患側(cè)靜脈充盈時(shí)間較健側(cè)延長(zhǎng)1.,用手指壓迫頸動(dòng)脈10~15分鐘，觀察有無(wú)腦缺血癥狀出現(xiàn)，頸股動(dòng)脈插入球囊導(dǎo)管，充盈球囊

26、后阻斷血流，至少應(yīng)觀察30分鐘；,約有半數(shù)（20%~59%）的病人在動(dòng)脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀（warning signs）。,⑼手術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響；,后交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療,⑴側(cè)支循環(huán)功能試驗(yàn),床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,⑴腦血管造影的范圍 一旦SAH的診斷成立，即應(yīng)進(jìn)行充分的腦血管造影，即全腦血管造影（panangiography）,1973年Serbinenko首次成功地用可脫性乳膠球囊閉塞動(dòng)脈瘤，,前交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞,1ml/s，或總劑量6-20mg。,在中年期以后，動(dòng)脈硬化和高血壓是發(fā)生動(dòng)脈瘤的主要因素。,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤縮小或不顯影者占70%~—*%，瘤體增大者有3%

27、左右，其余動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化。,,⑷,全身癥狀和并發(fā)癥,,丘腦下部損害（前交通動(dòng)脈瘤破裂、腦室內(nèi)積血）,還可發(fā)生抗利尿素分泌失調(diào)（,ISADH,）。,,在20~30ml/（100g·min）以下，任何形式的結(jié)扎都,29,7.,自然史,1.,破裂的動(dòng)脈瘤,據(jù)美國(guó)和歐洲關(guān)于動(dòng)脈瘤年發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)，分別為,10.5,例,/10,萬(wàn)和,10.3,例,/10,萬(wàn)。,初次出血后,1,周內(nèi)的再出血率為,10%,，第,2,周為,12%,，第,3,周為,6.9%,，第四周為,8.2%,。第四周以后再出血率即銳減，第,5,周至第,12,周中每周的再出血率為,1.8%,。,只經(jīng)保守治療者，各部位動(dòng)脈瘤的死亡率為,33.

28、7%-61%,。,7.自然史1.破裂的動(dòng)脈瘤,30,,2.,未破裂的動(dòng)脈瘤,有兩種情況,①有癥狀的動(dòng)脈瘤,②無(wú)癥狀的動(dòng)脈瘤,未破裂動(dòng)脈瘤的處理存在著爭(zhēng)論，,Solomon,等認(rèn)為應(yīng)權(quán)衡危險(xiǎn)：效益比率（,risk,：,benefit ratio,）,影響這一比率的因素很多,如動(dòng)脈瘤大小、部位、病人年齡、全身?xiàng)l件、事實(shí)難易、事實(shí)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等。,2.未破裂的動(dòng)脈瘤 有兩種情況,31,8.,動(dòng)脈瘤性,SAH,的病情分級(jí),,Hunt,和,Hess,分級(jí)（,1962,年）,Ⅰ,級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直，,Ⅱ,級(jí) 中度或重度頭痛，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀。,Ⅲ,級(jí)，嗜睡，或有

29、局灶性神經(jīng)功能障礙,Ⅳ,級(jí) 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂。,Ⅴ,級(jí) 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)。,8. 動(dòng)脈瘤性SAH的病情分級(jí) Hunt 和Hess,32,,1988,年,C.G Drake,等受世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（,WFNS,）的委托,表一、,WFNS,分級(jí)法,分級(jí),GCS,（分） 運(yùn)動(dòng)障礙,,Ⅰ,,15,無(wú),Ⅱ,,14-13,無(wú),Ⅲ 14-13,有局灶性癥狀,,Ⅳ 12-7,有或無(wú),Ⅴ 6-3,有或,,,,1988年C.G Drake等受世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS,33,,,Oshiro,（,1997

30、,）完全根據(jù),GCS,來(lái)分級(jí),,表二,Oshiro,分級(jí)法,,,Hunt,和,Hess,分級(jí),WFNS,分級(jí)（分）,GCS,分級(jí)（分）,,Ⅰ,,GCS15 GCS15,,Ⅱ GCS14-13 GCS14-12,,Ⅲ GCS 14-13,有局灶性癥狀,GCS11-9,,Ⅳ GCS12-7 GCS8-6,,Ⅴ GCS6-3 GCS5-3,,,,,Oshiro（1997）完全根據(jù)GCS來(lái)分級(jí),34,

31、9.,年齡、性別和部位分布,1.,年齡分布,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可發(fā)生于任何年齡，但其高峰年齡是,40-60,歲，占所有動(dòng)脈瘤的,60%,。,王忠誠(chéng)報(bào)告,821,例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,40-60,歲者占全組的,60.4%,。,9. 年齡、性別和部位分布1.年齡分布,35,,2.,性別分布,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較多發(fā)生于女性，占,56.6%-59%,。,協(xié)作組報(bào)告,40,歲以下男與女比達(dá),2.7∶1,。,40,歲以后女性所占比例逐漸增多。,50,歲以上增多更為明顯。,到,60~69,歲之間男與女之比達(dá)到,1∶3,。,70,歲以后達(dá)到,1∶10,。,2.性別分布,36,3.,部位分布,,3.部位分布,37,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)

32、修班課件,38,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈,分叉（,bifurcation,）,分支（,branch,）,所謂分叉是指動(dòng)脈分為大小相等或相近的,2-3,條動(dòng)脈處。,“,分支,”,是指動(dòng)脈發(fā)出主干管徑粗細(xì)懸殊的分支處。,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈,39,,,表 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位分布,,作者 前交通動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 椎,-,基底動(dòng)脈 總數(shù) 例數(shù)（,%,） 例數(shù)（,%,） 例數(shù)（,%,） 例數(shù)（,%,） 例數(shù)（,%,） 例數(shù)（,%,）,,日本神經(jīng),970,（,24.9,）,1612,（,

33、41.3,）,809,（,20.8,）,351,（,9.0,）,156,（,4.0,）,3908,（,100),外科醫(yī)院,Locksley 747,（,28.9,）,1104,（,41.3,）,529,（,19.8,）,148,（,5.5,）,144,（,5.4,）,2672,（,100,）,,Yassrgil 127,（,35.8,）,116,（,32.7,）,47,（,13.2,）,18,（,5.0,）,14,（,13.2,）,355,（,100,（,1979~1983,）,,王忠誠(chéng),129,（,16.1,）,541,（,67.4,）,60,（,7.5,）,26,（,3.2,）,47,（

34、,5.9,）,803,（,100,）,,Fox 955,（,30.7,）,1150,（,37.0,）,417,（,13.4,）,419(13.5) 3110(100),,（大腦前動(dòng)脈,+,前交通動(dòng)脈）,,,,表 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部,40,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生于腦動(dòng)脈近側(cè)的大動(dòng)脈上（,92.2%,），只有很少數(shù)發(fā)生于動(dòng)脈的周圍支上（,7.8%,）。,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤包括發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈從巖骨破裂孔入顱至大腦前、中動(dòng)脈分叉處的所有動(dòng)脈瘤，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的,41.3%,頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段的動(dòng)脈瘤極少見。,發(fā)生于海面竇段的動(dòng)脈瘤占所有動(dòng)脈瘤的,1.9%,。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生于腦動(dòng)脈近側(cè)的大動(dòng)脈上（92

35、.2%），只有很,41,,從離開海面竇進(jìn)入硬腦膜 腔內(nèi)至分出后交通動(dòng)脈的一段動(dòng)脈瘤占,5.4%,。,最多見于發(fā)出后交通動(dòng)脈處，占,25%,。,從發(fā)出后交通動(dòng)脈至分叉段的動(dòng)脈瘤，占,4.5%,。,發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的動(dòng)脈瘤占,4.4%,。,從離開海面竇進(jìn)入硬腦膜 腔內(nèi)至分出后交通動(dòng)脈的一段動(dòng)脈瘤占5,42,床突旁動(dòng)脈瘤,—,,眼動(dòng)脈型,,床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,43,5） 26（3.,血管造影痙攣 43%,沒有血管造影痙攣 17%,SAH后3天內(nèi)腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率最低。,如果患側(cè)靜脈充盈時(shí)間較健側(cè)延長(zhǎng)1.,⑹動(dòng)脈瘤的部位和大??；,Ⅱ級(jí) 中度或

36、重度頭痛，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀。,Oshiro（1997）完全根據(jù)GCS來(lái)分級(jí) 表二 Oshiro分級(jí)法,⑤剝離性動(dòng)脈瘤（壁間動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈剝離）；,SAH1周之后MRI在診斷SAH方面優(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤在T2W像中呈現(xiàn)黑色的流空現(xiàn)象。,后交通動(dòng)脈瘤破裂常引起動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。,18kPa（8-12cm H20）。,⑵意識(shí)障礙： 約有半數(shù)（45%~52%）的病人有意識(shí)喪失，一般部超過(guò)1小時(shí)，但也有持續(xù)昏迷直至死亡者；,⑼手術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響；,⑶診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變 腦水腫、腦積水和嚴(yán)重CVS導(dǎo)致的腦梗死。,影響這一比率的因素很多

37、,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈則以女性稍多,側(cè)支循環(huán)代償充分的影象學(xué)標(biāo)志為,Fisher等SAH分類：可提示血管痙攣,故有人將血管痙攣分為,MRI在SAH后數(shù)日或1周內(nèi)診斷蛛網(wǎng)膜下腔積血方面不及CT敏感。,6個(gè)動(dòng)脈瘤破裂的病人。,,,床突旁動(dòng)脈瘤,—,眼動(dòng)脈型,5） 26（3.床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,44,,,術(shù)前,床突旁動(dòng)脈瘤,—,,眼動(dòng)脈型,術(shù)前床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,45,,,術(shù)后,床突旁動(dòng)脈瘤,—,,眼動(dòng)脈型,術(shù)后床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,46,,大腦前動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的,1/3,，以前交通動(dòng)脈分叉部為界分為,3,個(gè)部分。,前交通動(dòng)脈近側(cè)段（,A1,）動(dòng)脈瘤占,1.5%,。,

38、遠(yuǎn)側(cè)段（,A2,）占,2.6%,。,以前交通動(dòng)脈區(qū)最多見，約占,28%,。,,大腦前動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1/3，以前交通動(dòng)脈分叉部為,47,,大腦中動(dòng)脈瘤約占所有動(dòng)脈瘤的,2/5,，可發(fā)生于,主干（,3.6%,）,分叉部（,12.1%,）,遠(yuǎn)側(cè)段（,1.4%,）,椎,-,基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的,3%-13%,，可發(fā)生于,大腦后動(dòng)脈（,0.8%,）,基底動(dòng)脈（,2.9%~4%,）,椎動(dòng)脈（,0.9%~3%,）,以及小腦諸動(dòng)脈（,0.7%,）,大腦中動(dòng)脈瘤約占所有動(dòng)脈瘤的2/5，可發(fā)生于,48,,,,,,,前交通動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈瘤,49,大腦中動(dòng)脈瘤,,大腦中動(dòng)脈瘤,50

39、,前交通動(dòng)脈瘤,,前交通動(dòng)脈瘤,51,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于某些特殊部位，即前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉部和基底動(dòng)脈分叉部，這,4,個(gè)特殊部位的動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的,70%,。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位分布與性別有關(guān)：,前交通動(dòng)脈瘤以男性居多,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈則以女性稍多,至于左右兩側(cè)的分布則無(wú)明顯差別。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于某些特殊部位，即前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦,52,多發(fā)性動(dòng)脈瘤,—,頸內(nèi)動(dòng)脈分叉,+,床突旁,,多發(fā)性動(dòng)脈瘤—頸內(nèi)動(dòng)脈分叉+床突旁,53,10.,檢查和診斷,1.,腰椎穿刺,,腰椎穿刺是診斷動(dòng)脈瘤破裂后,SAH,的直接證據(jù),,2.,計(jì)算機(jī)斷層掃描（,CT,）,⑴診

40、斷,SAH,；,⑵診斷動(dòng)脈瘤；,⑶診斷,SAH,后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變 腦水腫、腦積水和嚴(yán)重,CVS,導(dǎo)致的腦梗死。,10.檢查和診斷1. 腰椎穿刺,54,2%），只有很少數(shù)發(fā)生于動(dòng)脈的周圍支上（7.,3%發(fā)生胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥,1984年Zubkov首先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張痙攣的動(dòng)脈治療SAH后腦血管痙攣，稱之為血管成形術(shù)（angioplasty），,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可以從尸檢和臨床兩方面來(lái)估計(jì)：,Ⅱ級(jí) 中度或重度頭痛，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀。,5%~60%），以前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤和大腦前動(dòng)脈瘤破裂后最易形成腦內(nèi)血腫。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈,⑼手術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)

41、的影響；,6個(gè)動(dòng)脈瘤破裂的病人。,初次出血后1周內(nèi)的再出血率為10%，第2周為12%，第3周為6.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位分布與性別有關(guān)：,床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,約有半數(shù)（20%~59%）的病人在動(dòng)脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀（warning signs）。,故有人將血管痙攣分為,SAH1周之后MRI在診斷SAH方面優(yōu)于CT，動(dòng)脈瘤在T2W像中呈現(xiàn)黑色的流空現(xiàn)象。,未破裂的動(dòng)脈瘤 有兩種情況,3H治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險(xiǎn)。,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈則以女性稍多,腰椎穿刺是診斷動(dòng)脈瘤破裂后SAH的直接證據(jù),瘤頸夾閉

42、術(shù)與血管內(nèi)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn),1931年4月22日Dott 首次進(jìn)行了術(shù)前診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)。,延遲造影必將推遲手術(shù)，在此期中動(dòng)脈瘤可再次出血，其危害性大于造影可能引起的破裂，,,,bone erosion,,calcification,CT,2%），只有很少數(shù)發(fā)生于動(dòng)脈的周圍支上（7.bone ero,55,大腦中動(dòng)脈瘤,,大腦中動(dòng)脈瘤,56,多發(fā)性動(dòng)脈瘤,—,前交通動(dòng)脈瘤,+,大腦中動(dòng)脈瘤,,多發(fā)性動(dòng)脈瘤— 前交通動(dòng)脈瘤+大腦中動(dòng)脈,57,床突旁動(dòng)脈瘤,3D-CTA,床突旁動(dòng)脈瘤3D-CTA,58,3D-CTA,MIP,法,SSD,法,3D-CTAMIP法SSD法,

43、59,3D-CTA,床突旁動(dòng)脈瘤,—,,眼動(dòng)脈型,3D-CTA床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,60,,3.,磁共振成像（,MRI,）和（,MRA,）,MRI,在,SAH,后數(shù)日或,1,周內(nèi)診斷蛛網(wǎng)膜下腔積血方面不及,CT,敏感。,SAH1,周之后,MRI,在診斷,SAH,方面優(yōu)于,CT,，動(dòng)脈瘤在,T2W,像中呈現(xiàn)黑色的流空現(xiàn)象。,巨大動(dòng)脈瘤的,MRI,像有各種不同的表現(xiàn)，有的因瘤內(nèi)血液流速快而呈流空現(xiàn)象，有的因瘤腔內(nèi)血栓呈高信號(hào)環(huán)狀影。,MRI,可顯示腦血管結(jié)構(gòu)而不被腦或腦脊液所掩蓋，可以發(fā)現(xiàn),3mm,以上的動(dòng)脈瘤。,3.磁共振成像（MRI）和（MRA）,61,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班課件,62,MR

44、I,intraaneurysmal thrombus---high signal,,,,,,MRIintraaneurysmal thrombus---,63,,4.,腦血管造影,⑴腦血管造影的范圍 一旦,SAH,的診斷成立，即應(yīng)進(jìn)行充分的腦血管造影，即全腦血管造影（,panangiography,）,⑵腦血管造影的時(shí)機(jī),SAH,后,3,天內(nèi)腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率最低。,4,天后逐漸增加。,第,2-3,周最高。,3,周以后又降低,。,4.腦血管造影,64,,腦血管造影雖然有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，但發(fā)生率較低，不應(yīng)構(gòu)成推遲造影的理由。,延遲造影必將推遲手術(shù)，在此期中動(dòng)脈瘤可再次出血，其危害性大

45、于造影可能引起的破裂，,應(yīng)盡量避免在,SAH,后,6,小時(shí)內(nèi)造影。,,腦血管造影雖然有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，但發(fā)生率較低，不應(yīng)構(gòu)成推,65,“血管造影的血管痙攣”（angiographic vasospasm ）,1895年，Horsley 首先用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)開顱證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,1930年Forbus 認(rèn)為動(dòng)脈瘤是由于腦的動(dòng)脈分支處有先天性中層缺陷。,Byrne對(duì)223例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,“癥狀性血管痙攣”（smptomatic vasospasm）,1） 541（67.,⑵早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血可防止或減輕腦血管痙攣，動(dòng)脈瘤夾閉之后可以更積極進(jìn)行3H治療或血管成術(shù)；,

46、1973年Serbinenko首次成功地用可脫性乳膠球囊閉塞動(dòng)脈瘤，,Dosch和King復(fù)習(xí)1000例腦動(dòng)脈瘤,在20~30ml/（100g·min）以下，任何形式的結(jié)扎都不能耐受。,3%發(fā)生胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥,在nicardipine對(duì)照試驗(yàn)的對(duì)照組123例SAH后7～11天血管造影,SAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。,2%罌粟堿液，點(diǎn)滴速度0.,到60~69歲之間男與女之比達(dá)到1∶3。,40歲以后女性所占比例逐漸增多。,延遲造影必將推遲手術(shù)，在此期中動(dòng)脈瘤可再次出血，其危害性大于造影可能引起的破裂，,日本神經(jīng) 970（24.,⑵早期手術(shù)并不能有效防止或減輕腦血管痙攣

47、，甚至反而可以加重；,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,未破裂的動(dòng)脈瘤 有兩種情況,A,1,AN,A,2,,,術(shù)中照片,A,1,缺如,女性,51,歲,SAH,患者,,DSA,檢查,6,個(gè)角度未能找到顯示瘤頸的最佳角度,,,最后根據(jù),CTA,而順利確定,。,,Hu Jinqing,,CTA,有助于,DSA,檢查時(shí)尋找最佳的造影角度,“血管造影的血管痙攣”（angiographic vasos,66,CTA,導(dǎo)向下的急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù),依據(jù),CTA,的急診,手術(shù)證實(shí)了前交通動(dòng)脈瘤,,夾閉 前,夾閉后,CTA,模擬翼點(diǎn)入路,,

48、AN,,A1,,A2,,AN,Hu Jinqing,,術(shù)后,DSA,顯示動(dòng)脈瘤閉塞,,,Clipping aneurysm without DSA,,,,CTA導(dǎo)向下的急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)依據(jù)CTA的急診手術(shù)證實(shí),67,,6,days later,,,CTA,可用于腦血管痙攣的微侵襲檢查,,動(dòng)脈瘤消失,,血管痙攣,,A1,痙攣,Hu Jinqing,,48-year-old male SAH patient,6 days laterCTA可用于腦血管痙攣的微侵襲檢查動(dòng),68,首先應(yīng)擴(kuò)大血容量，用晶體溶液如生理鹽水，乳酸林格溶液，以100-150ml/h的速度靜脈輸入。,⑹磁共振腦血管造影（M

49、RA）,1895年，Horsley 首先用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)開顱證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,眼動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生視力視力減退或使已有的視力障礙加重。,發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部的動(dòng)脈瘤占4.,鈣拮抗劑 尼莫地平的劑量為2mg/h靜脈輸入，口服劑量為40mg/4h，連續(xù)應(yīng)用2-3周。,影響這一比率的因素很多,載瘤動(dòng)脈突然減壓引起急性血管痙攣和破口處形成血塊使出血停止。,1895年，Horsley 首先用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)開顱證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,SAH后２周內(nèi)造影的病人,40歲以后女性所占比例逐漸增多。,CAG顯示有

50、血管痙攣者流速一般都超過(guò)120cm/s。,只有約5%的病人適用于用此法治療，成功率 為65%~90%。,如動(dòng)脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在120-150mgHg水平。,床突旁動(dòng)脈瘤—眼動(dòng)脈型,沒有血管造影痙攣 17%,intraaneurysmal thrombus---high signal,⑵早期手術(shù)并不能有效防止或減輕腦血管痙攣，甚至反而可以加重；,如果患側(cè)靜脈充盈時(shí)間較健側(cè)延長(zhǎng)1.,床突旁動(dòng)脈瘤,—,,眼動(dòng)脈型,首先應(yīng)擴(kuò)大血容量，用晶體溶液如生理鹽水，乳酸林格溶液，以10,69,,,,,Primitive median corpus callosal artery aneu

51、rysm,,trifurcation aneurysm,CTA,清晰顯示動(dòng)脈瘤系三分叉動(dòng)脈瘤，而,DSA,僅顯示了一個(gè)分支,Branch,,CTA,DSA,Primitive median corpus callos,70,11.,頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),1.,適應(yīng)癥和禁忌癥,⑴適應(yīng)癥,海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和巨大頸內(nèi)動(dòng)脈瘤難以用直接手術(shù)處理者才是頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)癥。,目前已被血管內(nèi)球囊閉塞所取代。,11.頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1.適應(yīng)癥和禁忌癥,71,,⑵,禁忌癥,,腦血管造影顯示有血管痙攣者；,動(dòng)脈瘤破裂后有顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高者；,不能耐受頸總動(dòng)脈逐步阻斷者；,對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)有動(dòng)脈瘤者。,,⑵禁忌癥,72,

52、,2.,耐受性的預(yù)測(cè),⑴壓迫頸動(dòng)脈試驗(yàn)（,Matas,試驗(yàn)）,用手指壓迫頸動(dòng)脈,10~15,分鐘，觀察有無(wú)腦缺血癥狀出現(xiàn)，頸股動(dòng)脈插入球囊導(dǎo)管，充盈球囊后阻斷血流，至少應(yīng)觀察,30,分鐘；,⑵腦血流量（,CBF,）,在,20~30ml/,（,100g,·,min,）以下，任何形式的結(jié)扎都不能耐受。,⑶腦電圖檢查,2.耐受性的預(yù)測(cè),73,,3.,結(jié)扎動(dòng)脈的,選擇,,3.結(jié)扎動(dòng)脈的,74,,⑴,立即,阻斷,,⑴立即,75,,4.,結(jié)扎的方法,⑴立即,阻斷,,4.結(jié)扎的方法,76,⑴,立即阻斷,⑴立即阻斷,77,,⑵,逐步阻斷,⑵逐步阻斷,78,,4.,效果,⑴再出血率,,,Roski,和,Sp

53、etzler,總結(jié),12,組,1067,例頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后因動(dòng)脈瘤再次破裂而致死者平均為,10.9%,。,⑵動(dòng)脈瘤的改變,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤縮小或不顯影者占,70%~,—,*%,，瘤體增大者有,3%,左右，其余動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化。,4.效果,79,,5.,頸動(dòng)脈結(jié)扎與顱外,-,顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)（,EC-IC,）,,Spetzler,等在處理不能手術(shù)的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，先在頸內(nèi)動(dòng)脈的巖骨段與床突上段之間用一條靜脈架橋，形成高流量的旁路吻合，然后在兩個(gè)吻合口之間夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈以孤立動(dòng)脈瘤。,5.頸動(dòng)脈結(jié)扎與顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)（EC-IC）,80,12.,直接手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,影響手術(shù)時(shí)機(jī)和方法的因素有：,⑴再

54、出血的危險(xiǎn)性；,⑵腦血管痙攣的威脅和對(duì)手術(shù)的影響；,⑶別人的臨床狀態(tài)；,⑷蛛網(wǎng)膜下腔積血量；,⑸病人年齡和全身狀態(tài)；,12.直接手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇影響手術(shù)時(shí)機(jī)和方法的因素有：,81,,⑹,動(dòng)脈瘤的部位和大小；,⑺腦腫脹及顯露困難；,⑻有無(wú)較大的腦內(nèi)血腫；,⑼手術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響；,⑽手術(shù)組對(duì)處理動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)；,⑾病人轉(zhuǎn)送到神經(jīng)外科中心的時(shí)間。,,⑹動(dòng)脈瘤的部位和大??；,82,,主張?jiān)缙冢?0~3,天）手術(shù)的理由有：,⑴可防止動(dòng)脈瘤再次出血；,⑵早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血可防止或減輕腦血管痙攣，動(dòng)脈瘤夾閉之后可以更積極進(jìn)行,3H,治療或血管成術(shù)；,⑶早期手術(shù)時(shí)腦腫脹并不妨礙手術(shù)；也不增加手術(shù)中

55、動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)；,⑷腦縮短住院時(shí)間，減輕病人心理緊張。,主張?jiān)缙冢?~3天）手術(shù)的理由有：,83,,主張延期手術(shù)（,8~10,天以后）手術(shù)的理由是：,⑴早期手術(shù)時(shí)腦腫脹，腦損傷大，病人情況不穩(wěn)定，手術(shù)死亡率和致殘率高，抵消了防止再出血的優(yōu)點(diǎn)；,⑵早期手術(shù)并不能有效防止或減輕腦血管痙攣，甚至反而可以加重；,⑶早期手術(shù)時(shí)手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率高。,主張延期手術(shù)（8~10天以后）手術(shù)的理由是：,84,匙孔入路,-,后交通動(dòng)脈瘤,,術(shù)后,匙孔入路-后交通動(dòng)脈瘤術(shù)后,85,匙孔入路,-,后交通動(dòng)脈瘤,,匙孔入路-后交通動(dòng)脈瘤,86,CASE 11,CASE 11,87,CASE 11,CASE 11,88

56、,癥狀性血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血的病人為10445例，占32%。,故有人將血管痙攣分為,急性期腦積水發(fā)生與出血后的短期內(nèi)，由于出血破入腦室系統(tǒng)，或基底池阻塞了腦脊液通路所致。,⑶診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變 腦水腫、腦積水和嚴(yán)重CVS導(dǎo)致的腦梗死。,Primitive median corpus callosal artery aneurysm,Byrne對(duì)223例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,如已經(jīng)夾閉血壓可升到160-200mmHg。,1931年4月22日Dott 首次進(jìn)行了術(shù)前診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)。,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和大腦中動(dòng)脈則以女性稍多,在DIND發(fā)生之前可發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)。,前交通動(dòng)

57、脈瘤GDC栓塞,1937年3月23日，Dandy 首次成功地用金屬夾將動(dòng)脈瘤夾閉。,⑹磁共振腦血管造影（MRA）,⑹動(dòng)脈瘤的部位和大??；,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位分布與性別有關(guān)：,6個(gè)動(dòng)脈瘤破裂的病人。,2%罌粟堿液，點(diǎn)滴速度0.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可以從尸檢和臨床兩方面來(lái)估計(jì)：,最多見于發(fā)出后交通動(dòng)脈處，占25%。,Grawford估計(jì)英國(guó)每年每10萬(wàn)人口中有6例動(dòng)脈瘤破裂病人。,CASE 11,癥狀性血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血的病人為10445例，占32%。,89,CASE 11,CASE 11,90,CASE 11,CASE 11,91,CASE 11,CASE 11,92,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班課件,

58、93,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班課件,94,Paraclinoid aneurysm,CTA,在顯示大、巨型動(dòng)脈瘤的三維結(jié)構(gòu)上優(yōu)于,DSA,Paraclinoid aneurysmCTA在顯示大、巨型,95,Post-op,,開窗動(dòng)脈瘤夾,Post-op開窗動(dòng)脈瘤夾,96,13.,血管內(nèi)治療,1.,載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù),⑴側(cè)支循環(huán)功能試驗(yàn),,側(cè)支循環(huán)代償充分的影象學(xué)標(biāo)志為,患側(cè)頸動(dòng)脈供血區(qū)毛細(xì)血管 充盈良好；,雙側(cè)靜脈期同時(shí)出現(xiàn)，,如果患側(cè)靜脈充盈時(shí)間較健側(cè)延長(zhǎng),1.5,秒，則提示代償不充分，,即使當(dāng)時(shí)臨床耐受良好，但當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，容易出現(xiàn)供血不足；,13.血管內(nèi)治療1. 載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù),97,,,顱

59、內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班課件,98,,球囊閉塞期間的低血壓強(qiáng)化試驗(yàn)，可經(jīng)靜脈注入尼莫地平（,nimodipine,）或硝普鈉，使血壓降低,20~30mmHg20~30,分鐘，以增加邊緣供血區(qū)的敏感性,球囊閉塞期間的低血壓強(qiáng)化試驗(yàn)，可經(jīng)靜脈注入尼莫地平（nimo,99,,⑵,閉塞部位,⑵閉塞部位,100,,2.,選擇性閉塞動(dòng)脈瘤的技術(shù),,GDC,彈簧圈是非纖毛狀的鉑螺旋圈，與不銹鋼傳送導(dǎo)絲連在一起。,瘤頸夾閉術(shù)與血管內(nèi)治療各有其優(yōu)缺點(diǎn),根據(jù)病人臨床狀況及治療風(fēng)險(xiǎn)選擇治療方法。,2.選擇性閉塞動(dòng)脈瘤的技術(shù) GDC彈簧圈是非纖毛狀的,101,,前交通動(dòng)脈瘤,GDC,栓塞,栓塞前,CTA,CTA,,,1

60、02,,,栓塞后,栓塞后,前交通動(dòng)脈瘤,GDC,栓塞,栓塞后栓塞后前交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞,103,后交通動(dòng)脈瘤,GDC,栓塞治療,后交通動(dòng)脈瘤GDC栓塞治療,104,55-year-old patient,CTA,前交通動(dòng)脈瘤,55-year-old patientCTA前交通動(dòng)脈瘤,105,栓塞前,栓塞前,,,前交通動(dòng)脈瘤,栓塞前栓塞前前交通動(dòng)脈瘤,106,栓塞后,,栓塞后,,前交通動(dòng)脈瘤,栓塞后栓塞后前交通動(dòng)脈瘤,107,,栓塞后,前交通動(dòng)脈瘤,栓塞后前交通動(dòng)脈瘤,108,54-year-old female patient,后交通動(dòng)脈瘤,54-year-old female patien

61、t后交通動(dòng),109,栓塞前,后交通動(dòng)脈瘤,栓塞前后交通動(dòng)脈瘤,110,栓塞后,后交通動(dòng)脈瘤,栓塞后后交通動(dòng)脈瘤,111,栓塞前,床突旁動(dòng)脈瘤,栓塞前床突旁動(dòng)脈瘤,112,栓塞后,床突旁動(dòng)脈瘤,栓塞后床突旁動(dòng)脈瘤,113,,Byrne,對(duì),223,例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,Byrne對(duì)223例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下,114,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班課件,115,,,血管內(nèi)介入治療,,,腦血管病治療的希望,New trend,,116,謝謝,謝謝,117,1.,概述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，早在,17,世紀(jì)，即有人在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,1895,年，,Horsley

62、,首先用頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)開顱證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，,1931,年,4,月,22,日,Dott,首次進(jìn)行了術(shù)前診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)。,1.概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，早在17世紀(jì)，即,118,,常用的升壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素。,如動(dòng)脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在,120-150mgHg,水平。,如已經(jīng)夾閉血壓可升到,160-200mmHg,。,3H,治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險(xiǎn)。,常用的升壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素。,119,,⑶,神經(jīng)功能障礙,,后交通動(dòng)脈瘤破裂常引起動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。,大腦中動(dòng)脈瘤破裂可引起

63、偏癱和失語(yǔ)。,前交通動(dòng)脈瘤破裂可造成記憶力缺失和柯薩可夫綜合征（,Korsakoff,）。,基底動(dòng)脈瘤破裂可引起雙側(cè)展伸神經(jīng)癱瘓或腦干癥狀。,眼動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生視力視力減退或使已有的視力障礙加重。,⑶神經(jīng)功能障礙,120,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈,分叉（,bifurcation,）,分支（,branch,）,所謂分叉是指動(dòng)脈分為大小相等或相近的,2-3,條動(dòng)脈處。,“,分支,”,是指動(dòng)脈發(fā)出主干管徑粗細(xì)懸殊的分支處。,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成大腦動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈,121,MRI,intraaneurysmal thrombus---high signal,,,,,,MRIintraaneurysmal thrombus---,122,,6,days later,,,CTA,可用于腦血管痙攣的微侵襲檢查,,動(dòng)脈瘤消失,,血管痙攣,,A1,痙攣,Hu Jinqing,,48-year-old male SAH patient,6 days laterCTA可用于腦血管痙攣的微侵襲檢查動(dòng),123,,⑴,立即,阻斷,,⑴立即,124,,4.,結(jié)扎的方法,⑴立即,阻斷,,4.結(jié)扎的方法,125,