外院帶藥輸液 知情同意書(shū)

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XXX診所（衛(wèi)生室）醫(yī)院 外院帶藥輸液知情同意書(shū) 靜脈輸液存在著很大的危險(xiǎn)，如輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、甚至意外等。外院帶來(lái)的藥品我們不主張?jiān)诒拘l(wèi)生服務(wù)站輸液，如果您堅(jiān)決要求在本衛(wèi)生服務(wù)站輸液，為確保雙方的權(quán)益，特告知以下事項(xiàng)： 1、你必須出示原治療醫(yī)院的病歷及注射卡（醫(yī)生手寫(xiě)的、有醫(yī)生簽名的）。 2、如果你的藥品攜帶、保存不當(dāng)，可能會(huì)造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)（過(guò)敏、休克、 甚至可能危及生命等），我們會(huì)盡職盡責(zé)救治并積及將你轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，但不承擔(dān)任何醫(yī)療責(zé)任與意外風(fēng)險(xiǎn)。 3、你是外院診治的患者，本衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員對(duì)你的病情不了解，在輸液 中或輸液后，如有病情加重或出現(xiàn)不良后果，我們會(huì)盡職盡責(zé)救治并積及將你 轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，但不承擔(dān)任何醫(yī)療責(zé)任與意外風(fēng)險(xiǎn)。 4、對(duì)待患者我們一視同仁，認(rèn)真履行醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，嚴(yán)格按規(guī)程操作。 以上情況，醫(yī)師或護(hù)士已和我講明，經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患者及家屬對(duì)外院帶藥輸液引起的風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，愿意承擔(dān)由外院帶藥輸液而致醫(yī)療意外及并發(fā)癥，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字并同意輸液。 患者或委托人簽名：與患者關(guān)系： 醫(yī)師或護(hù)士簽名： 談話時(shí)間： 年月日