13第十三章創(chuàng)傷

《13第十三章創(chuàng)傷》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《13第十三章創(chuàng)傷（9頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第十三章 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的 不斷發(fā)展，不少疾病已逐步得到有效控制，但創(chuàng)傷卻有增無(wú)減，而且已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之 后的第四位死亡原因。所以，創(chuàng)傷越來(lái)越受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)給予足夠的重視。本章將簡(jiǎn)要介紹有 關(guān)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí)，重點(diǎn)是創(chuàng)傷的共性規(guī)律和救治原則，至于各部位創(chuàng)傷的診斷和治療可參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。此外，戰(zhàn) 傷是一種特殊的創(chuàng)傷，屬于創(chuàng)傷的范疇。戰(zhàn)傷雖有其自身特點(diǎn)，但在許多方面與創(chuàng)傷都有共性或相似性，故在此也 作一扼要介紹。 第一節(jié) 創(chuàng)傷概論 一、概念和分類(lèi) 創(chuàng)傷的分類(lèi)是為了盡快

2、對(duì)傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時(shí)有效的救治，提高救治工作的有效性和時(shí) 效性，同時(shí)也有利于日后的資料分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，使創(chuàng)傷基礎(chǔ)理論研究和救治水平不斷提高和發(fā)展。分類(lèi)方法較多， 常用的有以下幾種； 1. 按致傷因素分類(lèi) 可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所 致的復(fù)合傷(combined injuries)等。 2. 按受傷部位分類(lèi) 一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四 肢傷和多發(fā)傷等。診治時(shí)需進(jìn)一步明確受傷的組織和器官，如軟組織損傷、骨折、脫位或內(nèi)臟破裂等。 3?按傷后皮膚完整性分類(lèi) 皮膚保持完

3、整無(wú)開(kāi)放性傷口者稱(chēng)閉合傷(closed injury),如挫傷(contusion)、擠壓傷 (crush injury)、扭傷(sprain)、震蕩傷(concussion)、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。有皮膚破損 者稱(chēng)開(kāi)放傷(opened injury)，如擦傷(abrasion)、撕裂傷(laceration)、切割傷、砍傷和刺傷等。在開(kāi)放傷中，又可根據(jù) 傷道類(lèi)型再分為貫通傷(既有入口又有出口者)、盲管傷(只有入口沒(méi)有出口者)、切線傷(致傷物沿體表切線方向擦過(guò) 所致的構(gòu)槽狀損傷)、反跳傷(入口和出口在同一點(diǎn))。一般而言，開(kāi)放傷易發(fā)傷口感染，但某些閉合性傷如腸破裂等 也可

4、造成嚴(yán)重的感染。 4. 按傷情輕重分類(lèi) 一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，但仍可堅(jiān)持工作， 無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開(kāi)放骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、 創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)；重傷指危及生命或治 愈后有嚴(yán)重殘疾者。 創(chuàng)傷評(píng)分是一種相對(duì)量化的分類(lèi)方法，是以計(jì)分的形式估計(jì)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。一般用量化和權(quán)重處理的方法， 選擇生命體征、解剖部位的損傷嚴(yán)重度和其他指標(biāo)(如年齡、既往疾病、生化指標(biāo)等)作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算而得， 并以分值大小反映傷員傷情的輕重。創(chuàng)傷評(píng)分在國(guó)內(nèi)外

5、臨床實(shí)踐中已得到廣泛應(yīng)用，其目的是估計(jì)損傷的嚴(yán)重程度， 指導(dǎo)合理的治療，評(píng)價(jià)治療效果，還可用于創(chuàng)傷流行病學(xué)研究和比較不同救治單位的治療水平等。創(chuàng)傷評(píng)分的方法 較多，可分為院前評(píng)分和院內(nèi)評(píng)分兩類(lèi)，分別用于自受傷到醫(yī)院確定性診斷前和醫(yī)院內(nèi)傷員傷情嚴(yán)重程度的判斷。 常用的主要有院前指數(shù)(prehospital index,PHI)、創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index, TI)、簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviated injury scale, AIS) 和損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score, ISS)等。 二、病理 在致傷因素的作用下，機(jī)體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng)

6、，目的是維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部 反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時(shí)存在，但不同的損傷，機(jī)體的反應(yīng)也不相同。如局部軟組織輕微損傷，一般以局部反應(yīng)為 主，全身反應(yīng)較輕或持續(xù)時(shí)間短；而嚴(yán)重的局部損傷，特別是戰(zhàn)傷，局部組織損傷較重，且往往有壞死組織存在， 此時(shí)，不僅局部反應(yīng)重，全身反應(yīng)也較明顯且持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，兩者還可相互加重以形成惡性循環(huán)。所以，對(duì)局部傷 口的早期正確處理將有利于全身反應(yīng)的減輕，并可促進(jìn)局部反應(yīng)的消退。傷后局部和全身反應(yīng)是機(jī)體穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán) 境的需要，但過(guò)度的反應(yīng)往往可對(duì)機(jī)體造成損害，需在治療中加以調(diào)整。 (一) 局部反應(yīng) 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙

7、，或病原微生物入 侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過(guò)程與一般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的 種類(lèi)、作用時(shí)間、組織損害程度和性質(zhì)，以及污染輕重和是否有異物存留等有關(guān)。對(duì)創(chuàng)傷，特別是戰(zhàn)傷，由于局部 組織細(xì)胞損傷較重，多存在組織結(jié)構(gòu)破壞及鄰近組織細(xì)胞嚴(yán)重變性壞死，加之傷口常有污染、異物存留、局部微循 環(huán)障礙、缺血缺氧及各種化學(xué)物質(zhì)生成而造成的繼發(fā)性損傷，從而使局部炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，血管通透性及滲出更 加明顯，局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)更為顯著，炎癥持續(xù)時(shí)間可能更長(zhǎng)，對(duì)全身的影響將更大。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性 的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)。 (二) 全身反應(yīng)

8、 是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝 改變的過(guò)程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。其表現(xiàn)呈一綜合性的復(fù)雜過(guò)程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝， 還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子等。 1. 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，它起著調(diào)節(jié)各組織器官功能 與物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導(dǎo)作用。通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)軸產(chǎn)生大量的兒茶酚 胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素；同時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活。上述 三個(gè)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)全

9、身各器官功能和代謝，動(dòng)員機(jī)體的代償能力，以對(duì)抗致傷因素的損害作用。 2. 代謝變化 由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高， 能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。 3. 影響創(chuàng)傷愈合的因素 主要有局部和全身兩個(gè)方面。局部因素中傷口感染是最常見(jiàn)的原因。細(xì)菌感染可損害 細(xì)胞和基質(zhì)，導(dǎo)致局部炎癥持久不易消退，甚至形成化膿性病灶等，均不利于組織修復(fù)及創(chuàng)傷愈合。損傷范圍大、 壞死組織多，或有異物存留的傷口，傷緣往往不能直接對(duì)合，且被新生細(xì)胞和基質(zhì)連接阻隔，必然影響修復(fù)。局部 血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧，或由于采取的措施不當(dāng)（如局部制動(dòng)不足

10、，包扎或縫合過(guò)緊等）造成組織繼發(fā)性損傷 也不利于愈合。全身因素主要有營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)、維生素、鐵、銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異常）、大量使用細(xì) 胞增生抑制劑（如皮質(zhì)激素等）、免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（如多器官功能不全）等。因此，在創(chuàng)傷處理時(shí)，應(yīng) 重視影響創(chuàng)傷愈合的因素，并積極采取相應(yīng)的措施予以糾正。 （四）創(chuàng)傷并發(fā)癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于組織或器官損傷，局部及全身器官功能和代謝紊亂，易發(fā)生較多的并發(fā)癥， 可影響傷員的傷情及病程的發(fā)展和預(yù)后。故對(duì)創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)有足夠的警惕性，要密切觀察，早期診斷，積極采取措 施預(yù)防和處理。常見(jiàn)的并發(fā)癥有以下幾種； 1. 感染 開(kāi)放性創(chuàng)傷 一般都有污染，如果污

11、染嚴(yán)重，處理不及時(shí)或不當(dāng)，加之免疫功能降低，很容易發(fā)生感 染。閉合性創(chuàng)傷如累及消化道或呼吸道，也容易發(fā)生感染。初期可為局部感染，重者可迅速擴(kuò)散成全身感染。特別 是廣泛軟組織損傷，傷道較深，并有大量壞死組織存在，且污染較重者，還應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌（破傷風(fēng)或氣性壞疽） 感染的可能。 2. 休克 早期常為失血性休克，晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥，甚至感染性休克。 3. 脂肪栓塞綜合征 常見(jiàn)于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺，可造成肺通氣功能障礙甚至呼吸功能不全。 4. 應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率較高，多見(jiàn)于胃、十二指腸，小腸和食管也可發(fā)生。潰瘍可為多發(fā)性，有的面積較大， 且可深至漿膜層，可發(fā)生大出血或穿孔。

12、 5. 凝血功能障礙 主要是由于凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝系統(tǒng)活躍，從而易造成出血傾向。 6. 器官功能障礙 與一般的外科疾病相比，創(chuàng)傷有其特殊性，即創(chuàng)傷時(shí)多伴有組織的嚴(yán)重?fù)p傷，存在大量的壞 死組織，可造成機(jī)體嚴(yán)重而持久的炎癥反應(yīng)，加之休克、應(yīng)激、免疫功能紊亂及全身因素的作用，容易并發(fā)急性腎 功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重內(nèi)臟并發(fā)癥。此外，由于缺血缺氧、毒性產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用， 還可發(fā)生心臟和肝臟功能損害。 第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療 一、創(chuàng)傷的診斷 診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質(zhì)、程度、全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器 官是否損傷及其程度。因此

13、，需要詳細(xì)地了解受傷史，仔細(xì)地全身檢查，并借助輔助診斷措施等才能得出全面、正 確的診斷。各部位組織器官的各種不同損傷，將在有關(guān)章節(jié)中分別闡述，本節(jié)僅介紹創(chuàng)傷診斷的基本方法。 （一）受傷史 詳細(xì)的受傷史對(duì)了解損傷機(jī)制和估計(jì)傷情發(fā)展有重要價(jià)值。若傷員因昏迷等原因不能自述，應(yīng)在 救治的同時(shí)向現(xiàn)場(chǎng)目擊者、護(hù)送人員及/或家屬了解，并詳細(xì)記錄。主要應(yīng)了解受傷的經(jīng)過(guò)、癥狀及既往疾病情況等。 1. 受傷情況 首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷類(lèi)型、性質(zhì)和程度。如刺傷，雖傷口較小，但可傷及深部血管、 神經(jīng)或內(nèi)臟器官；墜落傷不僅可造成軟組織傷，還可導(dǎo)致一處或多處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。應(yīng)了解受傷的時(shí)間和地 點(diǎn)。對(duì)暴力

14、作用致傷，還應(yīng)了解暴力的大小、著力部位、作用方式（直接或間接）及作用持續(xù)時(shí)間等。受傷時(shí)的體位 對(duì)診斷也有幫助，如墜落時(shí)的首先著地部位。槍彈傷時(shí)，受傷時(shí)的體位對(duì)判斷傷道走行具有重要的參考意義。 2. 傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程 不同部位創(chuàng)傷，傷后表現(xiàn)不盡相同。如神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)了解是否有意識(shí)喪失、持 續(xù)時(shí)間及肢體癱瘓等；胸部損傷是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等；對(duì)腹部創(chuàng)傷應(yīng)了解最先疼痛的部位，疼痛的程度 和性質(zhì)及疼痛范圍擴(kuò)大等情況。疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義。對(duì)開(kāi)放性損傷失血較多者，應(yīng)詢 問(wèn)大致的失血量、失血速度及口渴情況。此外，還應(yīng)了解傷后的處理情況，包括現(xiàn)場(chǎng)急救，所用藥物及采取的措施

15、 等，如使用止血帶者，應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間。 3. 傷前情況 注意傷員是否飲酒，這對(duì)判斷意識(shí)情況有重要意義。了解有無(wú)其他相關(guān)疾病，如高血壓史者，應(yīng) 根據(jù)原有血壓水平評(píng)估傷后的血壓變化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等，或長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激 素類(lèi)、細(xì)胞毒性類(lèi)藥物等，傷后就較易并發(fā)感染或延遲愈合，應(yīng)作為診治時(shí)的參考。對(duì)藥物過(guò)敏史也應(yīng)了解。 （二）體格檢查 首先應(yīng)從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重對(duì)生命體征平穩(wěn)者，可作 進(jìn)一步仔細(xì)檢查；傷情較重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。 1. 全身情況的檢查 可采取臨床的一般檢查步驟，應(yīng)注意傷員的精神（心理）狀態(tài)，適當(dāng)勸慰以緩

16、解其緊張情緒， 取得醫(yī)患間的合作。注意呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征以及意識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢(shì)等。如發(fā)現(xiàn)下列任何 一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，必須進(jìn)一步深入檢查；體溫過(guò)低、意識(shí)失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過(guò)快或失律、收 縮壓或脈壓過(guò)低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)給等。 2.根據(jù)受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查 如頭部傷需檢查頭皮、顱骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神經(jīng)反射、肢 體運(yùn)動(dòng)和肌張力等；腹部傷需觀察觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)濁音和腸鳴音等；胸部傷需注意肋 骨叩痛、雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)等；四肢傷需檢查腫脹、畸形或異?；顒?dòng)、骨擦音或骨導(dǎo)音、肢端脈搏等。 3.對(duì)于開(kāi)放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷

17、口或創(chuàng)面 注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、 外露組織、異物存留及傷道位置等。但對(duì)傷情較重者，傷口的詳細(xì)檢查應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，以保障傷員安全。對(duì)投射 物（如槍彈、彈片）所致的損傷，應(yīng)注意尋找入口和出口，有時(shí)傷道復(fù)雜，入口和出口不在一條線上，甚至偏離入口 甚遠(yuǎn)，或無(wú)出口時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)臟多處損傷的可能。 （三）輔助檢查 有一定的意義，對(duì)某些部位創(chuàng)傷也有重要的診斷價(jià)值，但應(yīng)根據(jù)傷員的全身情況選擇必須的項(xiàng) 目，以免增加傷員的痛苦和浪費(fèi)時(shí)間、人力和物力。 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 首先是常規(guī)檢查。血常規(guī)和血細(xì)胞比容可判斷失血或感染情況；尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷和 糖尿病。電解質(zhì)檢查可分析水、

18、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的情況。對(duì)疑有腎損傷者，可進(jìn)行腎功能檢查；疑有胰腺損 傷時(shí)，應(yīng)作血或尿淀粉酶測(cè)定等。 2. 穿刺和導(dǎo)管檢查 診斷性穿刺是一種簡(jiǎn)單、安全的輔助方法，可在急診室內(nèi)進(jìn)行。陽(yáng)性時(shí)能迅速確診，但陰 性時(shí)不能完全排除組織或器官損傷的可能性，還應(yīng)注意區(qū)分假陽(yáng)性和假陰性。如腹腔穿刺穿入腹膜后血腫，則為假 陽(yáng)性，可改變穿刺點(diǎn)，或多次穿刺。一般胸腔穿刺可明確血胸或氣胸；腹腔穿刺或灌洗，可證實(shí)內(nèi)臟破裂、出血。 放置導(dǎo)尿管或灌洗可診斷尿道或膀胱的損傷，留置導(dǎo)尿管可觀察每小時(shí)尿量，以作補(bǔ)充液體、觀察休克變化的參考； 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可輔助判斷血容量和心功能；心包穿刺可證實(shí)心包積液和積血。 3. 影

19、像學(xué)檢查 X 線平片檢查對(duì)骨折傷員可明確骨折類(lèi)型和損傷情況，以便制定治療措施；懷疑胸部和腹腔臟器損 傷者，可明確是否有氣胸、血?dú)庑亍⒎尾∽兓蚋骨环e氣等；還可確定傷處某些異物的大小、形狀和位置等。對(duì)重癥 傷員可進(jìn)行床旁X線平片檢查。CT可以診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)器官及腹膜后的損傷。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胸、 腹腔的積血和肝、脾的包膜內(nèi)破裂等。選擇性血管造影可幫助確定血管損傷和某些隱蔽的器官損傷。 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員，還可根據(jù)需要采用多種功能監(jiān)護(hù)儀器和其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法，監(jiān)測(cè)心（如心輸出量）、肺（如血 氣）、腦（如顱內(nèi)壓）、腎等重要器官的功能，以利于觀察病情變化，及時(shí)采取治療措施。 值得指出的是，雖然

20、各種輔助檢查技術(shù)水平不斷提高，但手術(shù)探查仍是診斷閉合性創(chuàng)傷的重要方法之一，不僅 是為了明確診斷，更重要的是為了搶救和進(jìn)一步治療，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)探查指征。 （四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng) 及時(shí)正確的創(chuàng)傷診斷對(duì)后續(xù)治療具有重要的意義，但創(chuàng)傷病情危重者，診斷和救治 的程序上有時(shí)會(huì)出現(xiàn)矛盾。此時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)；①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救， 不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。②檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和體格檢查可同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕 巧，切勿因檢查而加重?fù)p傷。③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。例如左下胸部傷有肋骨骨 折和脾破裂，肋骨骨折疼痛顯著，而

21、脾破裂早期癥狀可能被掩蓋，但其后果更加嚴(yán)重。④接收批量傷員時(shí)，不可忽 視異常安靜的病人，因?yàn)橛兄舷?、深度休克或昏迷者已不可能呼喚呻吟。⑤一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處 理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診。 二、創(chuàng)傷的處理 創(chuàng)傷病情一般都比較危重，其處理是否及時(shí)和正確直接關(guān)系到傷員的生命安全和功能恢復(fù)。因此，必須十分重 視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。不同的創(chuàng)傷處理方法有所不同，但基本原則是一致的。平時(shí)創(chuàng)傷多為交通事 故傷、工傷和生活中意外損傷；戰(zhàn)時(shí)則多為槍彈傷、爆炸（震）傷。各部位傷的具體治療方法詳見(jiàn)各有關(guān)章節(jié)，本節(jié) 重點(diǎn)介紹創(chuàng)傷救治的一般原則和措施。 （一）急救 急救的目的是挽救生命

22、，在處理復(fù)雜傷情時(shí)，應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控 制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括 心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。有些必須在受傷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。及時(shí)、正確的“住院前創(chuàng) 傷救治”和急診室（車(chē)）搶救，能挽救不少危重傷者生命。常用的急救技術(shù)主要有復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定和后 送等。 1. 復(fù)蘇 心跳、呼吸驟停時(shí)，從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始行體外心臟按壓及口對(duì)口人工呼吸；接著在急診室（車(chē)）用呼吸面罩及 手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸；在心電監(jiān)測(cè)下電除顫，開(kāi)胸心臟按壓；藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。 2.

23、通氣 呼吸道發(fā)生阻塞可在很短時(shí)間內(nèi)使傷員窒息死亡，故搶救時(shí)必須爭(zhēng)分奪秒地解除各種阻塞原因，維持 呼吸道的通暢。 造成呼吸道阻塞的原因主要有；①頜面、頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔出物和分泌物及 異物阻塞氣道；頸部血管傷形成血腫壓迫，或氣管直接受損等也可造成氣道阻塞；②重型顱腦傷致傷員深度昏迷， 下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或堵塞氣道；③吸入性損傷時(shí)，喉及氣道粘膜水腫；④肺部爆震傷造成 的肺出血或氣管損傷。根據(jù)受傷史和受傷部位，傷員面色及口唇因缺氧而青紫發(fā)紺、呼吸困難、有痰鳴音或氣道阻 塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判斷。 對(duì)呼吸道阻塞的傷員，必須果斷地、以最簡(jiǎn)

24、單、最迅速有效的方式予以通氣。常用的方法有；①手指掏出；適 用于頜面部傷所致的口腔內(nèi)呼吸道阻塞。有條件時(shí)（急診室）可用吸引管吸出。呼吸道通暢后應(yīng)將傷員頭偏向一側(cè)或 取側(cè)臥位。②抬起下頜；適用于顱腦傷舌根后墜及傷員深度昏迷而窒息者。用雙手抬起傷員兩側(cè)下領(lǐng)角，即可解除 呼吸道阻塞。如仍有呼吸異常音，應(yīng)迅速用手指掰開(kāi)下頜，掏出或吸出口內(nèi)分泌物和血液、血凝塊等。呼吸道通暢 后應(yīng)將傷員頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。必要時(shí)可將舌拉出，用別針或絲線穿過(guò)舌尖固定于衣扣上或用口咽通氣管。③ 環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)；在情況特別緊急，或上述兩項(xiàng)措施不見(jiàn)效而又有一定搶救設(shè)備時(shí)（急診室或車(chē)），可用粗針頭作 環(huán)甲膜穿刺，對(duì)不能滿足通氣

25、需要者，可用尖刀片作環(huán)甲膜切開(kāi)，然后放入導(dǎo)管，吸出氣道內(nèi)血液和分泌物。作環(huán) 甲膜穿刺或切開(kāi)時(shí)，注意勿用力過(guò)猛，防止損傷食管等其他組織。④氣管插管。⑤氣管切開(kāi)；可徹底解除上呼吸道 阻塞和 清除下呼吸道物 力、英蜒刻冬；g丿J 2 O 第十三章 創(chuàng) IL大出血可使傷員迅速陷入休克，甚至致死，所以必須及時(shí)止血。注意出血的'亠 !有助于出血的處理。 ，呈鮮紅 的加壓包扎法較最為常用 于和減少外加紗布?jí)|壓，再以 …和減填塞法；用于肌肉、、冃端等滲血洱 扎。駝法止血不夠徹底，且可能增加感染機(jī)會(huì)。另外 出，又可出現(xiàn)較大出血。「‘山：「 ‘廠［「 ：- （4）止血帶法；一般用于四肢傷大出血，且加

26、壓包扎無(wú)法止血的情況。?使用止血帶時(shí)，，接觸面積應(yīng)較大，以免造 成神經(jīng)損傷。止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端。止血帶中以局部充氣式止血帶最好，其副作用小。在緊急情況下， 也可使用橡皮管讓三角巾或繃帶等代替,但應(yīng)在止血帶下放好襯墊物。 補(bǔ)應(yīng)?1備1?1止|1 應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，帶殖后再行截肢能旋反折包扎（圖 斶包扎〕包扎齡的是保護(hù)傷口、減少污染「壓迫止血、固定冃折、、關(guān)揶和敷料并止痛。最常用的材料是繃帶、 三角巾和四頭帶行無(wú)上述物品時(shí)帶可就地取材用干凈毛巾活包袱布于手絹、衣服等替代?？噹в协h(huán)形包扎、螺旋反 折包扎（圖）,）8字形包扎圖）和帽式包扎等。包扎要掌握“三點(diǎn)禪行”帶即繃帶的

27、起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)多在傷處）和走 行方向順序較三角巾使用簡(jiǎn)單肢方便時(shí)靈活帶可用于身體不同部位的包扎6圖要也可作較大面積創(chuàng)傷的包扎，但不 便加壓也不夠牢固四頭帶用于胸 …傷包扎時(shí)較■鵬—包扎…一“在進(jìn)行傷口包扎時(shí) JClllo /円 V I 1-1 U 曰 丁丿 I w I r J AU丄T4F￡ , \ ■ ? "J *1 丄 刁勺 o >T_4 々、AJX刀工^JzL鄉(xiāng)、 屢將敷料直接包扎在脫出的組織上面較將敷蚪直接包扎在脫抽組織上面。 于傷口） 流社…一 ，詩(shī)能由于凝 繃帶充填其中，再加壓包 I血塊隨同填塞物同時(shí)被取 &止 。禁用細(xì)繩索或電線等充當(dāng)止血帶。使用止血 應(yīng)優(yōu)先后

28、送;④松解單血帶之且使應(yīng)先輸液般輸應(yīng)超 ，優(yōu)先后送：④松解止血帶之刖，應(yīng)先輸液或輸血， 過(guò)長(zhǎng)扌遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者， 因止 帶-1）； 8 間過(guò) 便加 緣作露 扎,，不 也不 染的冃' 胸 部傷包扎時(shí)較 勺、 脫。在進(jìn)行傷口包扎時(shí)， 環(huán)。包扎敷料應(yīng)超出傷口邊 ，，應(yīng)先用干凈器皿保護(hù)后再包 （1）胸部 （2）下腹部 圖13?3三角巾包扎法 送。較重羸冃栩傷傷時(shí)鍬跖動(dòng)以減轍癘獺!!辦牖然并有利于放!適當(dāng)位搬運(yùn)魯 定于夾板或其他支持物上可就地取材如荊板、、竹鎮(zhèn)、樹(shù)枝等較固定范圍一般應(yīng)包括歸艇觥端的兩個(gè)關(guān)節(jié)， 固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴(kuò)散。固定的夾

29、板不可與皮膚直接 接觸，須墊以襯物，尤其是夾板兩端、骨凸出部和懸空部位，以防止組織受壓損傷。另 夕卜，急救時(shí)的固定多為臨時(shí)固定，在到達(dá)救治機(jī)構(gòu)經(jīng)處理后，應(yīng)及時(shí)行治療性固定。 6.搬運(yùn) 傷員經(jīng)過(guò)初步處理后，需從現(xiàn)場(chǎng)送到氏院講一步檢杳和治療"帀確的搬運(yùn) 既要牢靠不移，又不可過(guò)緊。急救中如缺乏固定材料，可行自體固定法，如

30、將上肢固定于胸廓上，受傷的下肢固定 于健肢上。傷口出血者，應(yīng)先止血并包扎，然后再固定。開(kāi)放性骨折固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免 造成污染擴(kuò)散。固定的夾板不可與皮膚直接接觸，須墊以襯物，尤其是夾板兩端、骨凸出部和懸空部位，以防止組 織受壓損傷。另外，急救時(shí)的固定多為臨時(shí)固定，在到達(dá)救治機(jī)構(gòu)經(jīng)處理后，應(yīng)及時(shí)行治療性固定。 6.搬運(yùn) 傷員經(jīng)過(guò)初步處理后，需從現(xiàn)場(chǎng)送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療。正確的搬運(yùn)可減少傷員痛苦，并獲得及 時(shí)治療。平時(shí)多采用擔(dān)架或徒手搬運(yùn)。戰(zhàn)時(shí)火線上的傷員搬運(yùn)，必須防避敵方火力，且常不可能使用平時(shí)的搬運(yùn)工 具，而一般采用背、夾、拖、架等方法；①背；背傷員匍匐前進(jìn)，或用背帶

31、加短木，讓傷員騎在其上，然后背走； ②夾；夾持傷員，側(cè)身前進(jìn)；③拖；用大衣、雨衣、布單等包裹傷員，拴繩索或皮帶于其腋下，然后拖拉運(yùn)走；④ 抬；雙人徒手抬送傷員；⑤架；就地取材制成臨時(shí)擔(dān)架，搬運(yùn)傷員。無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，對(duì)骨折傷員，特別是脊柱損 傷的傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動(dòng)，以免加重?fù)p傷。對(duì)昏迷傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持呼吸道通暢， 可采用半臥位或側(cè)臥位。 （二） 進(jìn)一步救治傷員 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救被送到一定的救治機(jī)構(gòu)后，即應(yīng)對(duì)其傷情進(jìn)行判斷、分類(lèi)，然后采取針對(duì)性 的措施進(jìn)行救治。有時(shí)也需在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上對(duì)傷員的傷情作出判斷。 1. 判斷傷情 可根據(jù)前述創(chuàng)傷分類(lèi)方法及指標(biāo)進(jìn)行傷情判斷和分類(lèi)

32、，以便把需作緊急手術(shù)和心肺監(jiān)護(hù)的傷員與 一般傷員區(qū)分開(kāi)來(lái)。常?？珊?jiǎn)單地分為三類(lèi)；①第一類(lèi)；致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開(kāi)放性或張力 性氣胸。對(duì)這類(lèi)傷員，只能作短時(shí)的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。②第二類(lèi)；生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，如不會(huì)立即 影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察或復(fù)蘇1-2 小時(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間作好交叉配血及必要的檢查，并同時(shí)作好 手術(shù)準(zhǔn)備。③第三類(lèi)；潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查。 2. 呼吸支持 維持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。張力性氣胸穿刺排氣或閉式引流；開(kāi)放性氣胸 封閉傷口后行閉式引流。如有多根肋骨骨折引起反常

33、呼吸時(shí)，先用加墊包扎或肋骨牽引限制部分胸廓浮動(dòng)，再行肋 骨固定。發(fā)生外傷性膈疝時(shí)，可先插入氣管導(dǎo)管行人工呼吸，再行手術(shù)整復(fù)。另外，應(yīng)保持足夠有效的氧供。 3. 循環(huán)支持 主要是積極抗休克。對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定或休克傷員應(yīng)建立一條以上靜脈輸液通道，必要時(shí)可考慮作鎖 骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，或周?chē)o脈切開(kāi)插管。應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。在擴(kuò)充血容量的 基礎(chǔ)上，可酌情使用血管活性藥物。髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫者，禁止經(jīng)下肢靜脈輸血或輸液，以免 傷處出血增加。對(duì)心搏驟停者，應(yīng)立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者應(yīng)立即行心包穿刺抽血。 4. 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 劇烈疼痛可

34、誘發(fā)或加重休克，故在不影響病情觀察的情況下選用藥物鎮(zhèn)靜止痛。無(wú)昏 迷和癱瘓的傷員可皮下或肌注哌替啶（度冷?。?5-100 mg或鹽酸嗎啡5-10 mg止痛。由于傷員可有恐懼、焦慮等，甚 至個(gè)別可發(fā)生傷后精神病，故心理治療很重要，使傷員配合治療，利于康復(fù)。 5. 防治感染 遵循無(wú)菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物。開(kāi)放性創(chuàng)傷需加用破傷風(fēng)抗毒素?？咕幵趥?-6 小時(shí) 內(nèi)使用可起預(yù)防作用，延遲用藥起治療作用，并需延長(zhǎng)持續(xù)用藥時(shí)間。對(duì)抗感染能力低下的傷員，用藥時(shí)間也需延 長(zhǎng)，且常需調(diào)整藥物品種。 6. 密切觀察 嚴(yán)密注視傷情變化，特別是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷懷疑有潛在性損傷的病人，必要時(shí)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)和 進(jìn)一

35、步的檢查。發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)處理。 7. 支持治療 主要是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能，并給予營(yíng)養(yǎng)支持。 （三） 急救程序 在創(chuàng)傷的急救過(guò)程中，遵循一定的程序，可提高工作效率，防止漏診。其基本原則是先救命， 后治傷?？煞譃槲鍌€(gè)步驟進(jìn)行；①把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評(píng)估傷情；② 對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等；③重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷 情況，仔細(xì)體格檢查；④實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；⑤進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。 （四） 批量傷員的救治 平時(shí)的自然災(zāi)害（如地震、滑坡、泥石流等）和重大

36、交通事故可發(fā)生成批傷員，需醫(yī)務(wù)人員 現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，重要的是分清輕、重傷。對(duì)一般輕傷者，就地醫(yī)療處理后，即可歸隊(duì)或轉(zhuǎn)有關(guān)部門(mén)照料，使主要救治 力量用以搶救重傷員。重傷員中確定急需優(yōu)先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時(shí)組織后送。 在后送前或后送途中要向有關(guān)救治機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)椤⒊醪皆\斷及已作的處理，密切注意傷情變化，作相應(yīng)的應(yīng)急處理。 救治機(jī)構(gòu)在接收成批傷員后，應(yīng)進(jìn)行迅速檢傷分類(lèi)，組織救治力量進(jìn)行搶救。 （五） 閉合性創(chuàng)傷的治療 臨床上多見(jiàn)的如淺部軟組織挫傷、扭傷等。 淺部軟組織挫傷多因鈍性外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。臨床表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹、

37、觸痛，或有皮膚發(fā)紅，繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑。 治療常用物理療法，如傷后初期局部可用冷敷， 12 小時(shí)后改用熱敷或紅外線治療，或包扎制動(dòng)，還可服用云南 白藥等。少數(shù)挫傷后有血腫形成時(shí)，可加壓包扎。如淺部挫傷系由強(qiáng)大暴力所致，須檢查深部組織器官有無(wú)損傷， 以免因漏診和延誤治療而造成嚴(yán)重后果。閉合性骨折和脫位應(yīng)先予以復(fù)位，然后根據(jù)情況選用各種外固定或內(nèi)固定 的方法制動(dòng)。頭部、頸部、胸部、腹部等的閉合性創(chuàng)傷，都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，必須仔 細(xì)檢查診斷和采取相應(yīng)的治療措施。 （六） 開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理 擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)療法。其他的開(kāi)放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理， 目的

38、是為了修復(fù)斷裂的組織，但必須根據(jù)具體的傷情選擇方式方法。例如；傷口可分清潔傷口（cleaning wound）（無(wú) 菌手術(shù)切口）、污染傷口（（contaminated wound）（有細(xì)菌污染而尚未構(gòu)成感染）和感染傷口。清潔傷口可以直接縫合。 開(kāi)放性創(chuàng)傷早期為污染傷口可行清創(chuàng)術(shù)，直接縫合或者延期縫合。感染傷口先要引流，然后再作其他處理。較深入 體內(nèi)的創(chuàng)傷在手術(shù)中必須仔細(xì)探查和修復(fù)。傷口或組織內(nèi)存有異物，應(yīng)盡量取出以利于組織修復(fù)；但如果異物數(shù)量 多，或者摘取可能造成嚴(yán)重的再次損傷，處理時(shí)必須衡量利弊。另外，開(kāi)放性創(chuàng)傷者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素治療，在 傷后 12 小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可起到預(yù)防作用。污染和感染傷

39、口還要根據(jù)傷情和感染程度考慮使用抗菌藥。 臨床上多見(jiàn)的淺部開(kāi)放性創(chuàng)傷如；淺部的小刺傷（pricking wound），多由莊稼刺條、木刺、縫針等誤傷造成。小 刺傷因帶有細(xì)菌污染，可能引起感染（如指頭炎等），有的還可能造成異物存留，因此不應(yīng)忽視。小刺傷的傷口出血， 直接壓迫 3-5 分鐘即可止血。止血后可用70%酒精或碘附原液涂擦，包以無(wú)菌敷料，保持局部干燥24-48 小時(shí)。傷 口內(nèi)若有異物存留，應(yīng)設(shè)法拔出，然后消毒和包扎。 淺部切割傷（incised wound），多為刀刃、玻璃片、鐵片等造成，傷口的長(zhǎng)度和深度可不相同，關(guān)系到組織損傷 范圍。傷口邊緣一般比較平整，僅少數(shù)傷口的邊緣組織因有破

40、碎而比較粗糙。出血可呈滲溢狀或涌溢狀，個(gè)別因有 小動(dòng)脈破裂出血呈噴射狀。經(jīng)過(guò)處理，傷口可止血和閉合，但局部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，故有輕度疼痛和紅腫。如果 并發(fā)感染，局部的紅腫和疼痛就加重，還可有發(fā)熱等；如有化膿性病變，即不能順利愈合。 淺部切割傷要根據(jù)傷口的具體情況施行清創(chuàng)和修復(fù)。 1.淺表小傷口的處理 長(zhǎng)徑 1 cm 左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，先用等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用 70%酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l小的蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對(duì)合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。 一周內(nèi)每日涂碘附一次； 10 日左右除去膠布。僅有皮膚層裂口，也可用市售的絆創(chuàng)膏（如“創(chuàng)可貼”之類(lèi)），但仍

41、應(yīng)注 意皮膚消毒。 2?—般傷口的處理 開(kāi)放性傷口常有污染，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)（debridement）,目的是將污染傷口變成清潔傷口，為組 織愈合創(chuàng)造良好條件。清創(chuàng)時(shí)間越早越好，傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)一般都可達(dá)到一期愈合。清創(chuàng)步驟是；①先用無(wú)菌 敷料覆蓋傷口，用無(wú)菌刷和肥皂液清洗周?chē)つw；②去除傷口敷料后可取出明顯可見(jiàn)的異物、血塊及脫落的組織碎 片，用生理鹽水反復(fù)沖洗；③常規(guī)消毒鋪巾；④沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2 mm,必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，但肢體部位 應(yīng)沿縱軸切開(kāi)，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開(kāi)；⑤由淺至深，切除失活的組織，清除血腫、凝血塊和異物，對(duì)損傷的 肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周?chē)M織掩蓋；⑥徹底

42、止血；⑦再次用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3% 過(guò)氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗；⑧徹底清創(chuàng)后，傷后時(shí)間短和污染輕的傷口可予縫合，但縫合不宜過(guò)密、 過(guò)緊，以傷口邊緣對(duì)合為度。縫合后消毒皮膚，外加包扎，必要時(shí)固定制動(dòng)。 如果傷口污染較重或處理時(shí)間已超過(guò)傷后 8-12 小時(shí)，但尚未發(fā)生明顯的感染，皮膚的縫線暫不結(jié)扎，傷口內(nèi)留 置鹽水紗條引流。 24-48 小時(shí)后傷口仍無(wú)明顯感染者，可將縫線結(jié)扎使創(chuàng)緣對(duì)合。如果傷口已感染，則取下縫線按 感染傷口 （infected wound）處理。 3?感染傷口的處理 用等滲鹽水或咲喃西林等藥液紗布條敷在傷口內(nèi)，引流膿液促使肉芽組織生長(zhǎng)。肉芽生長(zhǎng) 較好

43、時(shí)，膿液較少，表面呈粉紅色、顆粒狀突起，擦之可滲血；同時(shí)創(chuàng)緣皮膚有新生，傷口可漸收縮。如肉芽有水 腫，可用高滲鹽水濕敷。如肉芽生長(zhǎng)過(guò)多，超過(guò)創(chuàng)緣平面而有礙創(chuàng)緣上皮生長(zhǎng)，可用 10%硝酸銀液棉簽涂肉芽面， 隨即用等滲鹽水棉簽擦去。 （七）康復(fù)治療 主要包括物理治療和功能練習(xí)，特別是對(duì)骨折和神經(jīng)損傷者更屬必要。 第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則 戰(zhàn)傷（military injury, war wound）一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的各種損傷?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，由于大量 使用高新技術(shù)武器，多種因素造成的復(fù)合傷明顯增多，如火器傷復(fù)合燒傷，燒傷復(fù)合沖擊傷等。在使用核武器和化 學(xué)武器時(shí)，還可發(fā)生放射復(fù)合傷和

44、化學(xué)復(fù)合傷。 戰(zhàn)傷的救治 由于受到野戰(zhàn)環(huán)境和戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生資源及設(shè)備等條件的限制，不可能如平時(shí)創(chuàng)傷那樣在一個(gè)救治機(jī)構(gòu) 完成所有的治療，而是采用分級(jí)救治（也稱(chēng)階梯治療）的組織形式，由梯次配置于戰(zhàn)區(qū)和后方的各級(jí)救治機(jī)構(gòu)分工負(fù) 責(zé)，在保持繼承性和連續(xù)性的前提下共同完成。傷員在受傷地及其附近由靠近前線的救治人員或機(jī)構(gòu)進(jìn)行急救，主 要是挽救生命和穩(wěn)定傷情，然后使用不同的后送工具（如擔(dān)架、機(jī)動(dòng)車(chē)輛、船只和飛機(jī)等）逐級(jí)或越級(jí)后送到遠(yuǎn)離戰(zhàn) 場(chǎng)的救治機(jī)構(gòu)進(jìn)行確定性治療。在分級(jí)救治過(guò)程中，檢傷分類(lèi)具有非常重要的作用。它可最大限度地提高救治工作 的效率，較好地解決輕、重傷員及個(gè)體、群體傷員救治的矛盾，使救治過(guò)程高效、有

45、序。 戰(zhàn)傷救治技術(shù)方面，強(qiáng)調(diào)火線急救，挽救生命，包括保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定和搬運(yùn)、后送等。在 檢傷分類(lèi)的基礎(chǔ)上，積極抗休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。傷口的處理原則是盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部外， 一般禁止初期縫合。此外，還應(yīng)注意止痛、抗感染及后送途中傷員的治療等問(wèn)題。 ⑴火器傷是以火（炸）藥為動(dòng)力發(fā)射的投射物所引起的損傷，是戰(zhàn)時(shí)最常見(jiàn)的損傷，一般由高速?gòu)椡杌驈椘韧?射物擊中人體造成。通常情況下，組織損傷重、范圍大、易感染。投射物的前沖力可直接擊穿或切割其路徑上的組 織而形成原發(fā)傷道；其側(cè)沖力可使組織形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍至數(shù)十倍的瞬時(shí)空腔，此空腔可擠壓和牽拉周?chē)?組織而形成挫

46、傷區(qū)；挫傷區(qū)外為震蕩區(qū)。另外，火器投射物動(dòng)能大，易造成復(fù)雜的傷道和多部位、多器官損傷?；?器傷的全身治療與一般創(chuàng)傷相同，主要是全面了解傷情，積極防治休克，維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。局部治療主要是 盡早清創(chuàng)，充分顯露傷道，清除壞死和失活的組織，清創(chuàng)后不宜一期縫合，因?yàn)槌跗谇鍎?chuàng)時(shí)，挫傷區(qū)和震蕩區(qū)參差 交錯(cuò)，不易判斷。此時(shí)應(yīng)保持傷口引流通暢3-5天后，酌情行延期縫合。同時(shí)，應(yīng)積極抗感染和支持治療。 ⑵沖擊傷是沖擊波的超壓和負(fù)壓引起的損傷，主要造成含氣器官如肺、聽(tīng)器和胃腸道的損害，強(qiáng)超壓還可導(dǎo)致 內(nèi)臟破裂和肋骨骨折等，但一般較少造成體表?yè)p傷。沖擊傷的特點(diǎn)是多處受傷、復(fù)合傷多、傷情重、發(fā)展快、死亡 率高。

47、單純沖擊波致傷時(shí)，體表多完好無(wú)損，但常有不同程度的內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為外輕內(nèi)重的特點(diǎn)。當(dāng)沖擊傷合并 其他損傷時(shí)，體表?yè)p傷常較顯著，而內(nèi)臟損傷卻容易被掩蓋，易造成漏診誤診；肺部沖擊傷的主要病理改變是肺出 血和水腫，輕者僅有短暫的胸痛、胸悶；重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)給及口鼻流出血性泡沫樣液體，部分傷員可在 24-48 小時(shí)后發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。聽(tīng)器沖擊傷主要表現(xiàn)有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等，外耳道可流 出漿液或血性液體，并可有鼓膜破裂。沖擊傷治療的關(guān)鍵是早期、正確的診斷，救治原則與其他傷相似。肺沖擊傷 應(yīng)注意掌握輸血輸液量和輸注速度，以免引起或加重肺水腫；中耳沖擊傷時(shí)禁止填塞、沖洗，或向中耳內(nèi)滴注藥液。 ⑶復(fù)合傷是多種致傷因素共同作用的結(jié)果，而且各因素間常有相互加重的復(fù)合效應(yīng)。因此，復(fù)合傷傷情通常十 分嚴(yán)重，具有死亡率高、休克發(fā)生率高、感染發(fā)生早而重等特點(diǎn)。其救治原則是盡早消除致傷因素的作用，如撤離 現(xiàn)場(chǎng)、清除放射或化學(xué)沽染，抗放射或抗毒治療等。同時(shí)，應(yīng)采取針對(duì)性措施積極抗休克、復(fù)蘇、防治感染、傷口 處理及全身支持等。