【等級(jí)醫(yī)院評(píng)審】48項(xiàng)核心條款

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1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版） 核心條款摘錄（共48條） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（4項(xiàng)） 1．3．1．1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）與支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★） [Ｃ] 1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。 3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇 2～3 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)與管理幫扶。 4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。 [Ｂ]

2、符合“Ｃ”，并 主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。 1．4．2 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。 1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 2．有醫(yī)院應(yīng)急指

3、揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 2．有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。 3．應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．有應(yīng)急演練或

4、應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。 1．4．3 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1．4．3．1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件與應(yīng)對(duì)策略。（★） [Ｃ] 組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以與醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 定期進(jìn)行

5、災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。 1．4．3．2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） [Ｃ] 1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以與應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 3．有節(jié)假日與夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 [Ａ]符合“Ｂ”，并

6、 定期并與時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。 第二章 醫(yī)院服務(wù)（5項(xiàng)） 2．3．2．1 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與時(shí)救治急危重癥患者（★） [Ｃ] 1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。 3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到與時(shí)救治。 4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有

7、病情交接。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。 2．3．2．2 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★） [Ｃ] 1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。 2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。 3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室

8、與醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋與持續(xù)改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。 2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★） [Ｃ] 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 [Ｂ]符合“Ｃ”

9、，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 2．7．1．1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，與時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★） [Ｃ] 1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．有投訴管理相關(guān)制度與明確的處理流程。 3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)

10、制。 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 2．7．1．2 妥善處理醫(yī)療糾紛。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。 3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 2．持續(xù)改進(jìn)有成效。 第三章 患者安

11、全（4項(xiàng)） 3．1．2．1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”， 至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★） [Ｃ] 1． 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2． 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋

12、，有改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 3．3．3．1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★） [Ｃ] 1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

13、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

14、 [Ａ]符合“Ｂ”，并 手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。 3．6．2．1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目與內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，與時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)與時(shí)追蹤、處置并記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)與時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有網(wǎng)絡(luò)

15、監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置與時(shí)、有效。 3．9．1．1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百張床位年報(bào)告≥10 件。 5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百張床位年報(bào)告≥15 件。

16、5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與數(shù)據(jù)庫。 2．每百張床位年報(bào)告≥20 件。 3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （27項(xiàng)） 4．3．5．1 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。（★） [Ｃ] 1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情

17、況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能與資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 4．3．5．2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★） [Ｃ] 1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。 2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。 4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 [Ａ]符合“

18、Ｂ”，并 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 4．5．7．4 對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★） [Ｃ] 1．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 2．有縮短平均住院日的具體措施。 （1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。 （2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 [Ｂ]符合“C”，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 [Ａ]符合“B”，并 平

19、均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。 4．5．7．5 對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★） [Ｃ] 1．對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。 2．科室將住院時(shí)間超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。 3．有主管部門監(jiān)管。 [Ｂ]符合“C”，并： 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“B”，并 根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 4．6．8．2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院對(duì)手術(shù)

20、科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 （1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。 （4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 4．6．8．3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

21、 [Ｃ] 1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4．對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★） [Ｃ] 1．麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1:3。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

22、 3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備， 復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥與必需設(shè)備等，滿足需求。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 2．對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★） [Ｃ] 1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 3．轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。 4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接

23、流程與內(nèi)容規(guī)定。 5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。 4．8．4．3 有保證相關(guān)人員與時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。 2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。 3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 [

24、Ａ]符合“Ｂ”，并 有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。 4．9．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置與醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★） 4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 [Ｃ] 1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。 2．信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的與時(shí)傳遞。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，

25、最少配備一個(gè)單間。 2．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。 3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供與時(shí)支持。 4．9．1．2 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。 [Ｃ] 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例 2%～5%。 2． 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0．8∶1， 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2．5～3∶1。 3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 l 張空床以備應(yīng)急使用。 4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培

26、訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于 5%且小于 8%。 2．科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 3．護(hù)士長具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到 8%。 2．科主任具有主任醫(yī)師資格。 4．9．2．1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★） [Ｃ] 1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)

27、出標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出流程。 3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 5．有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。 2．抗菌藥物合理使用率≥90%。 3．疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá) 100%。 4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)

28、措施。（★） [Ｃ] 1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 2．召開抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4 次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。 4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。 2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。 3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。 （1）門診患者抗菌

29、藥物使用率≤20% （2）住院患者抗菌藥物使用率≤60% 2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，表達(dá)改進(jìn)效果。 4．15．5．2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★） [Ｃ] 1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。 2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。 3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每 6 個(gè)月一次。 [Ｂ]符

30、合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。 2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。 3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，與時(shí)整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。 4．15．5．3 落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★） [Ｃ] 1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制

31、工作。 2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。 3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 “圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。 4．15．5．4 加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程

32、序的制度與程序。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 對(duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。 4．15．6．1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★） [Ｃ] 1．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。 2．醫(yī)師、藥師、護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。 3．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行與時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品

33、監(jiān)督管理部門。 4．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。 2．對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。 4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★） [Ｃ] 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，表達(dá)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作與還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有突發(fā)事件

34、藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。 2．應(yīng)急藥品具有可與性和質(zhì)量保證。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 4．19．4．3 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★） [Ｃ] 1．有采集血標(biāo)本的流程。 2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。 3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。 （1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。 （2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。 （3）血液發(fā)出時(shí)

35、必須附相容性檢測(cè)的記錄。 （4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以與其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。 4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。 5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與時(shí)整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 4．19．5．1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★） [Ｃ] 1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。 2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)

36、測(cè)記錄。 （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。 3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與時(shí)整改。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 4．19．5

37、．2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控與效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★） [Ｃ] 1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。 （1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。 （2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。 （3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時(shí)限。 （4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。 （5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 （6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，與時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)與時(shí)處理。 （7）輸血全過程的信息應(yīng)與時(shí)記錄于病歷中。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與時(shí)整改。 [Ａ

38、]符合“Ｂ”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 4．19．5．4 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★） [Ｃ] 1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄與時(shí)、規(guī)范。 （1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床與時(shí)

39、處理患者的規(guī)范。 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證： 1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。 （6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以與做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問

40、題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 （9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。 （10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。 2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3．相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與時(shí)整改。 2．有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 3．有血液輸注無效的管理措施。 4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人

41、員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。 2．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 4．20．3．2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★） [Ｃ] 1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。 2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。 3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（Ｕ

42、ＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。 4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．科室落實(shí)自查情況與存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。 2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，與時(shí)反饋，并提出整改建議。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與分析，滿足臨床工作需

43、要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 4．20．5．1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★） [Ｃ] 1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或

44、定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告與時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2．有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)與抗菌藥物敏感性、耐藥模式以與同源性分析的需求。 4．20．5．2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★） [Ｃ] 1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。 2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告 [Ｂ

45、]符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株與其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。 4．20．5．3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★） [Ｃ] 對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、

46、培訓(xùn)計(jì)劃與落實(shí)措施。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以與預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 4．27．5．1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10 與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★） [Ｃ] 1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

47、 2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。 2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 4．27．5．2 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★） [Ｃ] 1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2年以上完整信息。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。 （1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （2）根據(jù)病案

48、首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 2．能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 能提供 5 年內(nèi)完整病案首頁信息。 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （2項(xiàng)） 5．3．3．1 實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★） [Ｃ] 1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。 2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中

49、心”的護(hù)理，并能幫助患者與其家屬了解患者病情與護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。 2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 3．主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，與時(shí)反饋，并提整改建議。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 5．3．2．1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★） [Ｃ] 1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)與實(shí)施方案。 2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施與考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率 100%。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)

50、化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。 2．定期聽取患者與醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 3．考評(píng)激勵(lì)機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 100%。 2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。 第六章 醫(yī)院管理 （6項(xiàng)） 6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★） [Ｃ] 1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。 2．

51、開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)范要求。 3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與監(jiān)督管理的相關(guān)制度。 4．評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。 5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能與時(shí)整改。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 評(píng)審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，與時(shí)整改。 6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員

52、在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★） [Ｃ] 1．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 2．各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。 3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2．衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3．實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)與非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

53、 6．2．1．2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★） [Ｃ] 1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，承受職工監(jiān)督。 2．重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。 3．“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 2．相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見。 6．8．2．

54、1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★） [Ｃ] 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。 3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。 4．有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班

55、組。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 6．8．7．1 消防安全管理。（★） [Ｃ] 1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。 3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域

56、隔離符合規(guī)范要求。 6．加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。 3．科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 6．9．6．2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★） [Ｃ] 1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。 2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 [Ｂ]符合“Ｃ”，并 主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 [Ａ]符合“Ｂ”，并 急救類、生命支持類裝備完好率 100%。 19 / 19