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1、云南省第二人民醫(yī)院手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 姓名: 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 檢查介紹和建議醫(yī)生已告知我患有_ _，需要在手術(shù)中進(jìn)行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，要求病理醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)，根據(jù)對(duì)切除標(biāo)本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察后，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見。限于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準(zhǔn)確率有限。手術(shù)中冰凍檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：1、我理解冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在95%左右。2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良
2、惡性，為防止對(duì)患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時(shí)會(huì)在冰凍報(bào)告中提示等待常規(guī)石蠟診斷。3、我理解冰凍報(bào)告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4、我理解冰凍報(bào)告與常規(guī)石蠟切片報(bào)告可能不一致，此時(shí)以石蠟切片診斷報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生改變。5、我在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與危害后，愿意 （“接受”或“拒絕”）冰凍檢查，或 （等待準(zhǔn)確性更高的“常規(guī)石蠟切片診斷”）?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān) 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日云南省第二人民醫(yī)院 第 頁 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書
術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書
