三級綜合醫(yī)院等級評審標準任務(wù)分解與自評表.docx

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1、駐馬店市中心醫(yī)院三級綜合醫(yī)院等級評審標準任務(wù)分解與自評表(人事科)第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注 111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。人事科負總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo):姚偉民配合科室：院辦醫(yī)學(xué)情報科醫(yī)務(wù)科護理部【C】人事科1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。院辦2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。人事科、醫(yī)學(xué)情報3.病房護士與開放床

2、位之比不低于0.4:1。人事科、護理部4.在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。人事科5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。1.等級批準文件;醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2.3.4.5.人事科出具相關(guān)證明材料。查閱資料1、衛(wèi)生行政部門核定等級文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護、技等）名冊及醫(yī)院勞資報表；3、床位編制批準文件?，F(xiàn)場核查1、抽查上崗人員（醫(yī)、護）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊中，核對病區(qū)的護士排班表，核查在崗護士人數(shù)；3、核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的時間。D 【B】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。人事2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。人事科3.平

3、均住院日12天。醫(yī)學(xué)情報、醫(yī)務(wù)科4.保持適宜的床位使用率93%。醫(yī)學(xué)情報、醫(yī)務(wù)科5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。醫(yī)務(wù)科1-2.人事科出具相關(guān)證明材料。3-4.醫(yī)學(xué)情報出具統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科室協(xié)商制定控制措施。5. 開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準。院辦符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準的支撐材料1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿

4、足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：人事科、醫(yī)學(xué)裝備部【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。醫(yī)務(wù)科、人事科、醫(yī)學(xué)裝備提供科室設(shè)置、技術(shù)能力、相關(guān)設(shè)備、人員名單符合三甲醫(yī)院標準。D 【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。人事科2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。醫(yī)務(wù)科3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤ａt(yī)務(wù)科1.人事科出具相關(guān)證明材料。2.現(xiàn)場查看3.批準材料【A】符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。醫(yī)務(wù)科批準材料二、醫(yī)院內(nèi)部

5、管理機制科學(xué)規(guī)范評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注121堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦負總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：吳杰美配合科室：醫(yī)保辦人事科醫(yī)務(wù)科財務(wù)科工會黨辦護理部門診部紀檢隨訪辦【C】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。院辦、醫(yī)保辦3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層

6、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。院辦、人事、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。人事科（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。隨訪辦、醫(yī)務(wù)科黨辦、工會（4）其他項目。院辦1.醫(yī)院相關(guān)材料；2.基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范3.提供評審前三年社會公益活動記錄查閱資料1.“院刊”（院報）醫(yī)院的形象標志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開展的文藝、體育活動、主題教育活動資料；3、組織職工積極參加公益性活動（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；5、保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；6、參加衛(wèi)生行政部門組

7、織的社會公益活動的資料?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院參與的社會公益活動項目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；2、查看衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院參加社會公益項目效果的評價；3、抽查醫(yī)院對基本醫(yī)療服務(wù)制度與規(guī)范落實情況的檢查評估。B 【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、醫(yī)保辦、財務(wù)科2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。院辦、黨辦、工會1.相關(guān)制度匯編等；2.相關(guān)部門科室評審前三年相關(guān)材料。查閱資料1、體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實施計劃、考核辦法及評價指標體系；2、年度

8、相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)；3、開展社會公益活動所獲得的政府嘉獎證書、媒體評價文章，以及社會、群眾的評價資料?，F(xiàn)場核查核查醫(yī)院參與或開展的各類社會公益活動。評審周期內(nèi)獲得地市級以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎或省級政府（含國家衛(wèi)生行政部門）書面表揚或嘉獎，新聞媒體進行了相關(guān)報道，社會各界的評價資料?！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。院辦2.社會調(diào)查滿意度高。紀檢、隨訪辦1.內(nèi)部運行機制改革等相關(guān)資料；2.社會滿意度調(diào)查報告。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實例和相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為證，

9、改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認同，達到了預(yù)期的目標。訪談?wù){(diào)查省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率，門診患者滿意率。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注 1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（）醫(yī)務(wù)科負總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：院辦人事科【C】1.支援下級醫(yī)院工作

10、納入院長目標責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。院辦2.有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。醫(yī)務(wù)科3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務(wù)科4.參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。人事1.醫(yī)院年度工作計劃、實施方案；2.見實施方案；3.重點幫扶計劃（可并入實施方案）4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭文件。查閱資料1、院長年度目標責(zé)任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核辦法與工作總結(jié)；3、設(shè)立社會服務(wù)部門及確定專職人員的相關(guān)文件；4、重點扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄與能力評估報告；5、派

11、出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考評結(jié)果。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。監(jiān)管記錄。查閱資料1、職能部門每年制訂的對口支援工作檢查督導(dǎo)方案；2、職能部門每半年對受援醫(yī)院進行實地檢查指導(dǎo)報告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。訪談?wù){(diào)查詢問相關(guān)部門負責(zé)人，了解其對受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作存在的主要問題的知曉度（從受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指標中抽?。?，知曉率100%?，F(xiàn)場核查1、核查受援醫(yī)院進修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；2、

12、抽查派到受援醫(yī)院承擔(dān)支援任務(wù)人員的工作記錄；3核查受援醫(yī)院轉(zhuǎn)診率；4、核查醫(yī)務(wù)人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤的相關(guān)資料?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。評估報告。跟蹤核實醫(yī)院提供案例，說明：1、受援縣醫(yī)院整體達到或相當于二級甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點專科能開展的技術(shù)項目與3年前相比，新增技術(shù)項目例數(shù)。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，

13、制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。協(xié)調(diào)辦負總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科【C】1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。協(xié)調(diào)辦2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。協(xié)調(diào)辦3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。人事科4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。人事1.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與措施；2.實施計劃及實施記錄；3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見紅頭文件）。4.三年農(nóng)村服務(wù)人數(shù)、晉升人數(shù)比查閱資料1、醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、規(guī)定與實施方案；2、承擔(dān)政府指令性任務(wù)的工作總結(jié)、考核結(jié)果；3、上年度

14、晉升主治或副主任醫(yī)師職稱人員名單與到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人員名單。D 【B】符合“C”，并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。協(xié)調(diào)辦2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。協(xié)調(diào)辦3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。人事科1.監(jiān)管記錄？2.培訓(xùn)資料；3.到農(nóng)村服務(wù)人數(shù)、晉升人數(shù)比查閱資料1、職能部門對基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作的檢查、評估報告與考評總結(jié)、追蹤評價的資料；2、項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價）。跟蹤核實核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例70%?，F(xiàn)場核查

15、1.核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例70%。2.從支援人員名單中抽取，以該醫(yī)師在基層支援期間為時間區(qū)段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中搜索有無該醫(yī)師的住院病歷、手術(shù)及開具的處方?！続】符合“B”，并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。人事科2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。協(xié)調(diào)辦1.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升醫(yī)師人數(shù)；2.實施效果評價前后對比；學(xué)員滿意度調(diào)查；政府表彰獎勵材料。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院接受政府指令性的全科醫(yī)師培訓(xùn)等基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)項目，取得了較好的效果，得到基層醫(yī)院的認同?，F(xiàn)場核查1、

16、核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例90%；2、核查政府給予的相關(guān)獎勵、嘉獎或書面表揚。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。人事科負總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民配合科室：醫(yī)務(wù)科護理部【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。人事科2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。人事科1.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組織、制度、規(guī)劃、實施方案；2.見1查閱資料1、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織機構(gòu)、管理部門與人員的文件，

17、明確一個部門統(tǒng)一管理；2、醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、規(guī)劃、實施方案；3、醫(yī)院為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)所提供的條件及資金支持情況報告；4、職能部門實施追蹤管理、質(zhì)量監(jiān)督的相關(guān)資料。C 【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。人事科2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。人事科3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。人事科4.每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。醫(yī)務(wù)科、護理部1.管理檔案；2.見醫(yī)院文件；3.提供相關(guān)材料；4.省級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料?，F(xiàn)場核查1、核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評審前1年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%；2、核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)

18、教育與定期考核、晉職晉升掛鉤的情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；3、核查醫(yī)院每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目數(shù)5個?！続】符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。人事科2.每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。醫(yī)務(wù)科、護理部1.提供相關(guān)材料；2. 國家級醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材料。現(xiàn)場核查1、核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評審前1年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%；2、核查醫(yī)院每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目數(shù)5個。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

19、人事科負總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民配合科室：協(xié)調(diào)辦醫(yī)務(wù)科護理部【C】1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。協(xié)調(diào)辦2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。協(xié)調(diào)辦3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。協(xié)調(diào)辦1.規(guī)劃、實施方案；2.見1；3.提供相關(guān)資料。查閱資料1、醫(yī)院制訂的培訓(xùn)和指導(dǎo)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員規(guī)劃、實施方案；2、醫(yī)院提供相關(guān)資金支持的統(tǒng)計報表與憑證；3、明確管理部門與人員的文件；4、參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。D 【B】符合“C”，并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社

20、區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。人事科2.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料。人事科有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料。查閱資料1、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作派出人員的名單；2、受援單位對所派出人員的考評意見；3、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項目、投入資金的清單與相關(guān)資料；4、衛(wèi)生行政部門對承擔(dān)支援工作的考評意見。【A】符合“B”，并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。醫(yī)務(wù)科、護理部2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部1.受援單位出具適宜技術(shù)項目與效果評價；2.監(jiān)管

21、、分析記錄。查閱資料1、推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目清單（每年2項）和推廣效果評價；2、職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結(jié)。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對援助工作（含援疆、援藏、援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進，使援助工作卓有成效。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.2 落實患者安全目標。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)醫(yī)療組查護理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護理部藥學(xué)部感控辦質(zhì)控辦【C】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理

22、的基本任務(wù)。醫(yī)務(wù)科、護理部2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。人事科、設(shè)備、總務(wù)3.組織“患者安全目標”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%。醫(yī)務(wù)科、護理部1.見醫(yī)院相關(guān)文件。3.培訓(xùn)與考核記錄?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)院實施“患者安全目標”工作方案、考核辦法。2.醫(yī)院明確的“患者安全目標”的工作組織管理機構(gòu)與人員職責(zé)；3.醫(yī)院對職工進行相關(guān)培訓(xùn)考核記錄?！驹L談?wù){(diào)查】隨機抽查管理部門、臨床、醫(yī)技、護理、藥劑人員，測試其對相關(guān)內(nèi)容的知曉率90。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、護理部主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。監(jiān)管分析記錄【查閱資

23、料】1.查看職能部門(2個質(zhì)量管理部門，1個后勤部門)的工作日志，每周工作小結(jié)與患者安全目標落實情況分析，每月集中反饋與改進情況點評會記錄；2.查看科室提供的（臨床、醫(yī)技科室各1個）對患者安全目標落實的方案、措施與具體案例?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護理部1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。1.自查分析記錄；【現(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院提供的醫(yī)療安全事件記錄本，統(tǒng)計醫(yī)療安全事件發(fā)生率同比下降，同類性質(zhì)事件再發(fā)生率為O。2.抽查2個臨床科室，患者安全目標各項措施有具體落實情況【訪談?wù){(diào)查】隨機抽取20名住院患者，測

24、試其對患者安全工作的要求、守則、應(yīng)急措施等內(nèi)容知曉度，知曉率90%。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.5.8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.8.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護理部【C】人事科1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.31。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負責(zé)人。3.護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.61。4.由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以

25、上新生兒護理工作經(jīng)驗的護理人員擔(dān)任負責(zé)人。5.護士對新生兒的護理實行責(zé)任制護理1.新生兒科醫(yī)師、護士人員姓名、職稱等一覽表；2.醫(yī)院文件，新生兒科床位設(shè)置；5.新生兒科護理責(zé)任管理制度，排班表?！静殚嗁Y料】新生兒病室醫(yī)師排班表；2.新生兒病室醫(yī)護人員名冊（含學(xué)歷、職稱、工作年限）；3.新生兒病室實行責(zé)任制護理的相關(guān)資料?！静殚嗁Y料】1.在職能部門、科室核對新生兒病室的醫(yī)床比、床護比，以及醫(yī)護人員資質(zhì)。2.核查新生兒病室責(zé)任護理的執(zhí)行情況。（此項結(jié)合5.5.3.2.1進行考核）C 【B】符合“C”，并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科、護理部【現(xiàn)場核查】核對在崗人員中醫(yī)師的高級與中初級人員比例為1:2，護

26、理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護理部有人員應(yīng)急調(diào)配機制，滿足臨床應(yīng)急需求?？剖胰藛T調(diào)配方案【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院建立了新生兒醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配記錄，從醫(yī)院提供的調(diào)配記錄，評價其是否運作正常。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)“張勇剛配合科室：人事科質(zhì)控辦【C】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。人事科、醫(yī)務(wù)科2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)

27、程、診療規(guī)范。手術(shù)科室3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。手術(shù)科室4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。手術(shù)科室5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。手術(shù)科室6.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科手術(shù)科室1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組架構(gòu)圖（執(zhí)業(yè)證書）；2.科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)操作診療規(guī)范；3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃及記錄；4.手術(shù)質(zhì)量指標評價（每季度）；5.見3；6.培訓(xùn)記錄?！静殚嗁Y料】查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院組建的科室質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2.抽查手術(shù)科室的質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計劃與

28、工作記錄。3.抽查手術(shù)科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.科室開展手術(shù)治療評價與質(zhì)量安全管理教育記錄，以及參加查看相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄；（結(jié)合4.5.7.1的內(nèi)容進行考核）B 【B】符合“C”，并手術(shù)科室1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。質(zhì)控辦1.科室自查記錄；2.監(jiān)管記錄【訪談?wù){(diào)查】聽取臨床科室質(zhì)量與安全管理小組每月對手術(shù)風(fēng)險評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面履職情況的口頭工作報告、評價工作取得的成效及不足?！続】符合“B”，并質(zhì)控辦、手術(shù)科室有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。職能科室

29、、臨床醫(yī)技科室相關(guān)記錄【現(xiàn)場核查】核查臨床科室、職能部門（各1個）的質(zhì)量管理資料，評價職能部門、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面所做的工作，以及持續(xù)改進的成效，（醫(yī)院提供評審周期內(nèi)各類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計分析資料作為評判參考。七、麻醉管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。醫(yī)務(wù)科負總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科【C】麻醉科1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。人事科、醫(yī)務(wù)科2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教

30、程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。醫(yī)務(wù)科、1. 2. 培訓(xùn)考核記錄；【查閱資料】1.麻醉醫(yī)師專業(yè)理論與操作培訓(xùn)的考核資料。2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育的資料。3.麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)、考核情況一覽表B 【B】符合“C”，并人事科麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。麻醉專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分證及相關(guān)證書【現(xiàn)場核查】抽查高、中、初級職稱麻醉師各1名，了解其參加繼續(xù)教育的情況，是否每年都參加了繼續(xù)教育?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率90%。人事科檔案資料【現(xiàn)場核查】查在崗麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育情況，統(tǒng)計達標率90。4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置

31、合理。麻醉科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室人事科【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。人事科2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科1.麻醉醫(yī)師一覽表2.醫(yī)師職責(zé)，提問【查閱資料】1.醫(yī)院制訂的麻醉科各崗位職責(zé)。2在崗麻醉醫(yī)師一覽表（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱和從事專業(yè)年限）3.統(tǒng)計一個月的手術(shù)麻醉臺數(shù)，按照當月麻醉科安排表，計算麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺次比例，符合相關(guān)要求。C 【B】符合“C”，并人事科1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護士長應(yīng)當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護理部醫(yī)院任命文件、資格證書【現(xiàn)場核查】核查麻醉科科主任、

32、護士長的技術(shù)職稱，符合相關(guān)要求，符合率100【A】符合“B”，并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例不低于21。人事科、麻醉科2.手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例不低于31。人事科、手術(shù)室3.每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。人事科實地查看，科室人員一覽表，手術(shù)臺、手術(shù)間數(shù)量【現(xiàn)場核查】1.調(diào)取1個月的手術(shù)室醫(yī)護排班表與手術(shù)安排，計算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例、手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例。2.現(xiàn)場核查手術(shù)人員安排，每張手術(shù)臺配備了1名麻醉住院醫(yī)師、1名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4.7.5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施

33、到位。4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（）麻醉科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科護理部醫(yī)學(xué)裝備【C】1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。麻醉科、醫(yī)務(wù)科2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、護理部3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。醫(yī)學(xué)裝備麻醉科1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2.復(fù)蘇室管理制度（規(guī)范）3.復(fù)蘇室設(shè)備管理責(zé)任到人有記錄【查閱資料】1.麻醉復(fù)蘇室床位設(shè)置與設(shè)備設(shè)置平面示意圖。2.麻醉復(fù)蘇室醫(yī)

34、護人員配備一覽表。3.復(fù)蘇室每床配備設(shè)備、藥品清單。4.人員培訓(xùn)資料5.設(shè)備定期維護記錄【現(xiàn)場核查】核查麻醉復(fù)蘇室設(shè)備設(shè)施是否達到評審標準的要求。A 【B】符合“C”，并1.對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。麻醉科、醫(yī)務(wù)科、護理部2.對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。醫(yī)學(xué)裝備、麻醉科1.培訓(xùn)、考核記錄；2.設(shè)備維護記錄單；【考試考核】1.現(xiàn)場考核1名麻醉醫(yī)師的操作（1項），評價為優(yōu)良。2.測試麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員麻醉復(fù)蘇“三基”理論知識，均達到合格要求?！粳F(xiàn)場核查】抽查2臺設(shè)備，測試完好率100【A】符合“B”，并人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)學(xué)裝備術(shù)后麻醉恢復(fù)室設(shè)備、設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員配置符合規(guī)定要求

35、，管理措施到位。監(jiān)管記錄【現(xiàn)場核查】核查設(shè)施設(shè)備配置情況，配置符合要求100?！靖櫤藢崱砍槿?項麻醉復(fù)蘇室的管理措施，追蹤落實情況。八、急診科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.8.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。4.8.1.2 急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。急診科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：人事科護理部【C】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊

36、結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。人事科3.急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。護理部4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和3年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔(dān)任。人事科5.急診重癥監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責(zé)，單獨排班、值班。急診科6.急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責(zé)，單獨排班、值班。急診科7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部1.2.3.4.醫(yī)護人員一覽表；5.急診科監(jiān)護室管理制度，醫(yī)護排班表；6.急診病房管理制度，排班表；7.訪談。【查閱資料】查看醫(yī)院提供的

37、:1.急診科人員配置材料（含固定人員名單與職稱和任職時間）；2.急診科工作人員名單；3.急診科監(jiān)護室專職人員名單；4.急診科病房專職人員名單?！驹L談?wù){(diào)查】詢問主管職能部門負責(zé)人（1人），評價對急診科人員配備的相關(guān)要求的知曉度。C【B】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治醫(yī)師以上職稱為主體（在崗70%）。人事科、醫(yī)務(wù)科2.急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%）。人事科、護理部3.急診手術(shù)室由專職護理人員或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。護理部急診科12.急診科醫(yī)護人員一覽表；3.急診手術(shù)室工作制度，工作人員一覽表?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診科排班表，核實在崗人員職稱情況：核實固定的醫(yī)護人員比率和梯隊結(jié)構(gòu)、主

38、任與護士長任職資格、工作單元醫(yī)護排班值班情況。符合標準要求，符合度100%?！続】符合“B”，并人事科醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。急診科人力資源配置規(guī)劃，工作人員一覽表【訪談?wù){(diào)查】詢問院領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部門的主要負責(zé)人，了解急診人力資源規(guī)劃及相關(guān)落實措施。九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。4.9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）4.9.1.

39、1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求（護理部）。重癥科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科、護理部監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科 【C】重癥科1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)情報2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于31。人事科、醫(yī)務(wù)科3.保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。重癥科4.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。重癥科1.床位數(shù)，比例；2.醫(yī)師與護理數(shù)量、床位數(shù)，醫(yī)護人員一覽表；3.適宜的床位使用率；4.培訓(xùn)考核記錄，現(xiàn)場查看?！静殚嗁Y料】（時限為1

40、個年度）1.標準要求提供的有關(guān)資料（總床位比、醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比與床位使用率、備用床等統(tǒng)計數(shù)據(jù)）；2.醫(yī)院對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)的資料3.醫(yī)院定期對醫(yī)護人員的工作能力、基本技能進行評估的資料?！粳F(xiàn)場核查】1.核查重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)（只指重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置床位）；2.核對醫(yī)護人員排班表。C 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、人事科1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1.床位比；2.科主任任職資格證書；3. 護士長任職資格證書?！粳F(xiàn)場核查】1.核查重癥醫(yī)學(xué)床位占總床位比5%且8%。2.科主任具有副高級專

41、業(yè)技術(shù)職務(wù)；3.現(xiàn)場核查醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比與備用床（只重癥醫(yī)學(xué)科）；4.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、人事科1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格?！粳F(xiàn)場核查】1.重癥醫(yī)學(xué)床位（全員所有ICU）占總床位比8%；2.科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱；十、感染性疾病管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.10.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。感染科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管感控組查醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：感控辦護理部醫(yī)學(xué)裝備總務(wù)科【C】1.根據(jù)相

42、關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施。醫(yī)務(wù)科、感控辦、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備、總務(wù)科（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？倓?wù)科、感控辦（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。門診部醫(yī)務(wù)科（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。感染科（5）感染性疾病科醫(yī)師具有

43、感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。醫(yī)務(wù)科、感染科2.對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護理部、感控辦1.傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，感染性疾病患者就診流程（公示），感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，實地查看；2.培訓(xùn)記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科的文件，其中明確了職能、職責(zé)。2. 感染性疾病科的病房、門診建筑布局平面圖。3. 醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度與工作流程。4. 感染性疾病科工作人員一覽表（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱、工作年限）。5. 感染性疾病科醫(yī)療設(shè)施設(shè)備一

44、覽表（可門診、病房分開）。6. 醫(yī)院組織對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)與考核資料。7. 公示的感染性疾病患者就診流程。C 【B】符合“C”,并醫(yī)學(xué)裝備、總務(wù)科感染性疾病科建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范。見C級1.實地查看【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場評價病房、門診的建筑、分區(qū)、設(shè)備設(shè)施與相關(guān)規(guī)范的符合度（門診設(shè)置須相關(guān)獨立診室、候診區(qū)）。2.核查感染性疾病患者的就診流程是否符合相關(guān)規(guī)范要求?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。人事科感染科人員架構(gòu)圖（包括職稱、職責(zé)）【現(xiàn)場核查】1.抽查連續(xù)3個月

45、的醫(yī)護排班表，與醫(yī)院提供的科室人員學(xué)歷、職稱、專業(yè)等資料進行核對。符合度100%。2.核查科主任、護士長的技術(shù)職稱，是否符合要求，符合率100?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師（1名），了解其掌握相關(guān)感染性疾病診治與相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識的情況，評價是否能滿足工作需要。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.11.1中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)的要求。4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)基本要求。中醫(yī)科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)張勇剛配合科室：人事科護理部【C】人事科1.中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。2.

46、設(shè)立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4.護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)。1.綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準；2.實地查看；3.任職資格證書；4.培訓(xùn)記錄，考核合格證書?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院設(shè)置中醫(yī)科的文件。2. 中醫(yī)科人員情況一覽表。3. 中醫(yī)科護理人員培訓(xùn)資料。4. 中醫(yī)門診布局平面圖。C 【B】符合“C”，并人事科1.門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個。2.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年。3.護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上，能夠指導(dǎo)護理人員開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)。1.實地查看；2.3.資格證書，專業(yè)工作年限相

47、關(guān)資料，訪談。【現(xiàn)場核查】1.中醫(yī)門診獨立設(shè)置，中醫(yī)門診凈使用面積不少于90平方米；2.門診開設(shè)中醫(yī)?？苹?qū)２?個；3.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年，護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上。【A】符合“B”，并人事科中醫(yī)科設(shè)置獨立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。實地查看，床位數(shù)【現(xiàn)場核查】1. 設(shè)立獨立中醫(yī)科病區(qū)；2. 中醫(yī)科設(shè)置床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.12.3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。4.12.3.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。康復(fù)

48、科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科質(zhì)控辦 【C】康復(fù)科1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。醫(yī)務(wù)科2.有由具備資質(zhì)的治療師、護理人員及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。人事科3.對上述人員進行康復(fù)治療訓(xùn)練知識與技能的培訓(xùn)與考核?？祻?fù)科4.開展康復(fù)治療訓(xùn)練人員掌握相關(guān)的理論與技能。康復(fù)科1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理規(guī)定；2.科室人員一覽表，相關(guān)資質(zhì)證明及規(guī)定，病歷資料；3.4.培訓(xùn)考核記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。2. 全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷

49、）。3. 康復(fù)科病房人員配置情況一覽表（配置指導(dǎo)標準：每床位配備醫(yī)生1.25名、康復(fù)治療師0.5名，護士0.3名）。4. 醫(yī)院對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與考核，或接受有關(guān)機構(gòu)培訓(xùn)的資料。B 【B】符合“C”，并康復(fù)科1.對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改?？祻?fù)科3.主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。質(zhì)控辦1.病歷資料，轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)記錄本；2.質(zhì)控活動記錄；3.監(jiān)管記錄【跟綜核實】從科室患者轉(zhuǎn)出（或出院）登記本中，抽取專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情

50、況。【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)生、治療師巡回專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)機構(gòu)的排班表（抽取2個月）。2.核查科室對患者康復(fù)計劃連續(xù)性執(zhí)行情況的自查自評報告（抽取2例）。3.核查職能部門檢查指導(dǎo)意見的整改落實情況?！続】符合“B”，并康復(fù)科康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進。人員資質(zhì)證明，前后對比分析【現(xiàn)場核查】核對科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員的資質(zhì)情況，其中具有高級以上職稱的醫(yī)師占同類人員比例15，具有中級以上職稱治療師占同類人員比例15。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.13.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；

51、醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。4.13.1.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。疼痛科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛【C】疼痛科1.有衛(wèi)生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。2.有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4.有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目目錄；2.工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范；3.培訓(xùn)記錄，執(zhí)業(yè)證書；4.有創(chuàng)操作資格授權(quán)制度?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度)1. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有疼痛科診療執(zhí)業(yè)許

52、可。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3. 疼痛科在崗衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)經(jīng)歷、工作年限）。4. 醫(yī)院對有創(chuàng)技術(shù)操作實行授權(quán)的文件。A 【B】符合“C”，并疼痛科1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。人事科2.開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準。醫(yī)務(wù)科3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。質(zhì)控辦1.科主任資格證書；2.診療技術(shù)、新技術(shù)管理制度。3.監(jiān)管記錄【現(xiàn)場核查】1. 核查科主任技術(shù)職稱、從事臨床疼痛工作年限等；2. 所開展的診療技術(shù)項目的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生行政部門批準文件（指需要

53、批準的技術(shù)項目）；3.核查職能部門檢查考核記錄?！続】符合“B”，并疼痛科相關(guān)科相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制。協(xié)調(diào)協(xié)作機制【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明疼痛科與其他科室建立了協(xié)調(diào)協(xié)作機制，質(zhì)量與技術(shù)得到持續(xù)改進。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.15.3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理。4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。藥學(xué)部負總責(zé)藥學(xué)組查主管領(lǐng)導(dǎo)：米云鵬配合科室：人事科【C】1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科2.各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。藥劑科3.有

54、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。藥劑科4.各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。藥劑科1.2藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員一覽表，任職資格、職責(zé)；3.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定；4.訪談【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)。2.醫(yī)院制訂的藥學(xué)專業(yè)人員培養(yǎng)計劃與考核辦法。3.藥學(xué)各崗位專業(yè)人員任職條件。4.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)職稱與工作崗位一覽表（專職從事臨床藥學(xué)的專業(yè)人員5人）B 【B】符合“C”，并藥劑科1.人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。人事科、藥劑科2.臨床藥師具有高等

55、學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥劑科3.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。人事科4.藥學(xué)部門負責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科1.見C及1；2.規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)資料；3.人事科相關(guān)文件；4.負責(zé)人學(xué)歷證書資格證書【現(xiàn)場核查】根據(jù)醫(yī)院提供人員名單、學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校專業(yè)、培訓(xùn)經(jīng)歷、技術(shù)職稱，現(xiàn)場核查畢業(yè)證、學(xué)位證、培訓(xùn)證、專業(yè)技術(shù)職稱證等，要求：1.臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)的人員占科室藥學(xué)專業(yè)人員的比例30；2.經(jīng)

56、過省級以上（含省級）臨床藥師培訓(xùn)基地規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師5人；3.藥學(xué)部（含各二級學(xué)科）學(xué)科帶頭人取得本專業(yè)高級職稱?！続】符合“B”，并人事科1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。2.落實人才梯隊建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當不低于13，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當不低于15%。3.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。藥劑1.2.見人員一覽表；【現(xiàn)場核查】1.根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)資料，核查相關(guān)數(shù)據(jù)（具有副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的占科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例13（承擔(dān)全日制教學(xué)的醫(yī)院15）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%）。2.核查相

57、關(guān)教學(xué)、科研設(shè)施設(shè)備，符合相關(guān)教學(xué)醫(yī)院規(guī)定的要求。3.核查醫(yī)院承擔(dān)臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)的相關(guān)資料。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.16.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4.16.3.1 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。檢驗科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云【C】檢驗科1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科、醫(yī)務(wù)科2.分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門

58、核發(fā)的上崗證方可獨立工作。醫(yī)務(wù)科3.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。醫(yī)務(wù)科1.人員資質(zhì)一覽表，檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求的規(guī)定；2.3.上崗證。【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制訂的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員按崗位資質(zhì)與能力規(guī)定中，明確規(guī)定從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.檢驗科人員情況一覽表（學(xué)歷、資格證、專業(yè)、工作年限、技術(shù)職稱、上崗證）。3.查看專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱原件（查2名）。4.查看分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室和大型生化分析儀操作人員上崗證復(fù)印件（各查2名）。A 【B】符合“C”，并檢驗科1.分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室60%員工持證上崗。2.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。12.衛(wèi)生部上崗證【現(xiàn)場核查】1.科室至少有主任檢驗師1名，副主任檢驗師3名；2.從分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室、生化室檢驗報告登記本上簽名人員中抽取各2人核查上崗證；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室持證率人別為60、生化室80【A】符合“B”，并檢驗科