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1、人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1)心腦綜合征；2)術(shù)中或術(shù)后出血；3)羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血；4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5)人
2、流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宮腔積血；9)感染；10)宮頸、宮腔粘連；11)月經(jīng)失調(diào)；12)繼發(fā)不孕；13)其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且
3、解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書
4、患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進(jìn)行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1)心腦綜合征；2)術(shù)中或術(shù)后出血；3)羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血；4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5)人流不全；6)漏吸；7
5、)吸空；8)宮腔積血；9)感染；10)宮頸、宮腔粘連；11)月經(jīng)失調(diào)；12)繼發(fā)不孕；13)其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手
6、術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日仁愛婦科患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介
7、紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進(jìn)行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1)心腦綜合征；2)術(shù)中或術(shù)后出血；3)羊水栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血；4)子宮及臟器損傷、需住院觀察治療；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宮腔積血；9)感染；10
8、)宮頸、宮腔粘連；11)月經(jīng)失調(diào)；12)繼發(fā)不孕；13)其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。北三婦科特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)， 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日
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