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1、2013年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃12014年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案42013年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃 一、 強化思想認識,持續(xù)發(fā)展: 科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進科室持續(xù)發(fā)展。
2、 二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo),努力完成 1、病床使用率92% 2、平均住院日8天 3、入院三日確診率90% 4、術(shù)前平均住院日2天 5、入出院診斷符合率95% 6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術(shù)前后診斷符合率90% 8、臨床與病理診斷符合率90% 9、三基考核合格率100%(80/100分) 10、門診病歷書寫合格率90%(90/100分分以上) 11、甲級病案率95%,無丙級病歷 12、醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率90% 13、急救儀器,藥物完好率100% 14、抗菌素使用范圍60%,DDD40%,藥敏80%,一類切口抗菌素使用率30% 15、手術(shù)500臺 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作,
3、實施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標(biāo)準(zhǔn),每月由質(zhì)控員進行檢查,做好總結(jié)反饋工作。 1、參照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn),對科室的每月工作情況,認真評分,結(jié)果與獎金掛鉤。 2、健全、落實各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度,入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房,一周內(nèi)主任查房,術(shù)前,術(shù)后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理,非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話,手術(shù)前、中、后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話,輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴格執(zhí)行病例討論制度
4、、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議,對存在問題分析,整改,持續(xù)改進。 四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控??剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認知,將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實時改時,起到良性循環(huán)作用。、 2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果,如連續(xù)
5、不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提高病歷質(zhì)量的目的。 3、落實病歷檢查制度,突出重點 每月檢查重點安排如下: 1月份:合理用藥,包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。 2月份:“危急值”報告登記,護理人員及時報告醫(yī)師,醫(yī)師及時處理并記錄, 3月份:對住院30天的患者,做大查房重點,核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查,落實各項措施。4月份:輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血,輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度
6、的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。 5月份:抽查危重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危通知書,搶救記錄等。 6月份:落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度 1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。 2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍 3、手術(shù)風(fēng)險評估 4、術(shù)前準(zhǔn)備 5、臨床診斷、實施手術(shù)方式 6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。 7、檢查病歷記錄情況 8、對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。 7月份:談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度,植入病例的談話,非手術(shù)病人72小時談話,患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案
7、簽名的一致。 第二季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。 8月份:手術(shù)安全核查制度,麻醉實施前,手術(shù)開始前,離開手術(shù)室前核查,準(zhǔn)備切開皮膚前的核查,規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。9月份:病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。 10月份:歸檔病歷的評分;討論病歷的書寫。 11月份:手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等 12月份:一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié),鞏固成績,改正缺點,持續(xù)改進。 五、定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結(jié)。每次
8、檢查后及時反饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進。2014年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃 一、 強化思想認識,持續(xù)發(fā)展: 科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進科室持續(xù)發(fā)
9、展。 二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo),努力完成 1、病床使用率97% 2、平均住院日9.2天 3、入院三日確診率90% 4、術(shù)前平均住院日4天 5、入出院診斷符合率95% 6、住院危重病人搶救成功率85% 7、手術(shù)前后診斷符合率90% 8、臨床與病理診斷符合率90% 9、三基考核合格率100%(80/100分) 10、門診病歷書寫合格率95%(90/100分) 11、甲級病案率95%,無丙級病歷 12、醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率90% 13、急救儀器,藥物完好率100% 14、抗菌素使用范圍60%,DDD40%,藥敏80%,一類切口抗菌素使用率30% 15、手術(shù)1500臺 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工
10、作,實施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標(biāo)準(zhǔn),每月由質(zhì)控員進行檢查,做好總結(jié)反饋工作。 1、參照三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn),對科室的每月工作情況,認真評分,結(jié)果與獎金掛鉤。 2、健全、落實各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度,入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房,一周內(nèi)主任查房,術(shù)前,術(shù)后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理,非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話,手術(shù)前、中、后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話,輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴格執(zhí)行病例討論
11、制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議,對存在問題分析,整改,持續(xù)改進。 四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控??剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認知,將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實時改時,起到良性循環(huán)作用。、 2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果,如
12、連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提高病歷質(zhì)量的目的。 3、落實病歷檢查制度,突出重點,主要檢查十三項核心制度的落實情況。 五、定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進。泌尿外科2013-12-28泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案(2013年度)一、需要改進的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病
13、例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫 1.病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定講解和學(xué)習(xí);2.病歷書寫中的及時性和完整性;3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示
14、,發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄,辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄,疑難危重病人的討論記錄,急危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等;7.治療的合理性(特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等);8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強對科室的質(zhì)量
15、管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理,重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識,加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理,嚴重藥物不良反應(yīng)的管理,病歷書寫中的及時性和完整性的管理,治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理,治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控,每2月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次,對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估,每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,每年總結(jié)一次,檢查處理情況及時進行通報。4定期組織進行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開展中醫(yī)特色項目的培訓(xùn)和考核。5加強病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會,嚴格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書??浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查,查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每周進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,疑難病例討論一次。