胃鏡檢查知情同意書(shū)

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1、胃鏡檢查知情同意書(shū)胃鏡檢查知情同意書(shū) 患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號(hào)病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生告知我目前診斷考慮為 ，根據(jù)你病情診治的需 要，你有必要進(jìn)行胃鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。 胃鏡檢查的適應(yīng)證：胃鏡檢查的適應(yīng)證： 1、凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明 的消化道出血。3、上消化道 X 線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。4、已確診的上消化道 病變?nèi)鐫?、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。5、懷疑上消化道異物患 者。6、有胃癌家族史，需要進(jìn)行胃鏡檢查者。7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床

2、其它發(fā)現(xiàn)，需 要胃鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。 胃鏡檢查的禁忌證：胃鏡檢查的禁忌證： （一）相對(duì)禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有 出血傾向，血色素低于 50g/L 者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。 （二）絕對(duì)禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心 力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患 者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡）。4、口腔咽喉急 性炎癥患者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明顯的主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦 出血患者。7、烈性傳染病患者。 胃鏡檢查潛在風(fēng)

3、險(xiǎn)和對(duì)策：胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出， 具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢 查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過(guò)程中/后可能出現(xiàn)下列 并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于： (1)過(guò)敏反應(yīng)、 過(guò)敏性休克 (2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎 (3)食道賁門(mén)撕裂 (4)食管胃腸穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血 (7)各種嚴(yán)重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)腦血管病 (10)下頜關(guān)節(jié)脫臼 (11)除上述情況外

4、，該醫(yī)療措施在實(shí)施過(guò)程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患 者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如： 。 2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病 或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重 或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。 我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞 學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日