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1、Brunnstrom技術,重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復科葉海霞,神經發(fā)育學療法(NDT)之,1,重點,Brunnstrom技術的核心Brunnstrom評估方法Brunnstrom技術臨床應用,2,一，概述,SigneBrunnstrom（瑞典的物理治療師）認為，腦損傷后中樞神經失去了對正常運動的控制能力，重新出現(xiàn)了在發(fā)育初期才具有的運動模式。偏癱患者的運動功能恢復依次經歷6個階段（-級）,3,Brunnstrom技術基本點：,在腦損傷后的恢復過程中的任何時期均使用可利用的運動模式來誘發(fā)運動的反應，刺激患者康復和主動參與治療的欲望。整個恢復過程中逐漸向正常、復雜的運動模式發(fā)展，從而達到中樞神經
2、系統(tǒng)的重新組合。,4,Brunnstrom技術基本點：,肢體的共同運動和其他的異常運動模式是腦損傷患者在恢復正常自主運動之前必須的一個過程。因此，恢復早期可以利用這些異常模式幫助患者控制肢體的共同運動，最終達到自主控制。,5,二、腦損傷患者的運動模式,聯(lián)合反應共同運動原始反射,6,1，聯(lián)合反應,定義：指腦損傷患者，即使患側完全不能產生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側而引起患側肌肉的收縮反應。不隨意志控制的異常反應。痙攣程度越高，聯(lián)合反應就越強。還與健側運動強度有關。在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。,7,聯(lián)合反應：根據(jù)兩側肢體的運動是否相同又分為對稱
3、性和非對稱性。,8,聯(lián)合運動（Associatedmovement）與聯(lián)合反應（Associatedreaction）,聯(lián)合運動兩側肢體相同的運動，通常在要加強身體其他部位的運動精確性或非常用力時才出現(xiàn)（見于健康人）打羽毛球、網球或乒乓球時非握拍手的動作,9,2,共同運動,又稱聯(lián)帶運動，是腦損傷常見的肢體異常活動當患者活動患肢某個關節(jié)時，相連關節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式上肢：舉起手臂時最常見到屈曲/伸展共同運動下肢：站立和行走時最易見到屈曲/伸展共同運動,10,2,共同運動,無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應強度都相同，且無選擇性運動（即由意志誘發(fā)而
4、又不隨意志改變的一種固定運動模式）。在用力時共同運動表現(xiàn)更為明顯。,11,上肢屈曲共同運動,肩胛骨內收(回縮)、上提肩關節(jié)后伸、外展、外旋肘關節(jié)屈曲前臂旋后（前）腕和手指屈曲,手抓同側腋窩前,12,上肢伸展共同運動,肩胛骨前伸肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)伸前臂旋前腕和手常為伸腕、屈指,坐位時手伸向兩膝之間,13,下肢共同運動,下肢伸展共同運動髖關節(jié)內收、內旋膝關節(jié)伸踝跖屈、內翻腳趾跖曲下肢屈曲共同運動髖關節(jié)屈曲、外展、外旋膝關節(jié)屈曲踝跖屈、內翻腳趾背伸,14,2,共同運動,15,3原始反射,定義：出生后的新生兒具備了許多運動反射，這些反射是生來就有的正常反射。隨著嬰兒神經的發(fā)育及其不斷完善，大部分的
5、原始反射在1歲以后逐漸消失。當腦部受損后，這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理性反射。,16,3原始反射,（1）同側伸屈反射:如刺激上肢近端伸肌產生的沖動能引起同側下肢伸肌收縮.（2）交叉伸屈反射:如當肢體近端伸肌受刺激時,會產生該肢體伸肌和對側肢體伸肌同時收縮.（3）屈曲回縮反射:刺激伸趾肌可引起伸趾肌,踝背伸肌,屈膝屈髖肌,髖外展外旋肌收縮以逃避刺激。上肢表現(xiàn)為刺激屈指屈腕時。,17,3原始反射,（4）傷害性屈曲反射：當肢體遠端受到傷害性刺激時，肢體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制。（5）緊張性頸反射（STNR,ATNR）（6）緊張性迷路反射（7）緊張性腰反射,18,3原始反射,（8）正、負支持反射正支持
6、反射(positivesupportingreflex)在足跖球部（足低前部）加以適當?shù)膲毫r，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下會隨著收回的手產生運動,恰如受到磁鐵的吸引一樣負支持反射(negativesupportingreflex當牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋在個體的正常發(fā)育過程中，正支持反射是嬰兒站立和行走的先決條件，該反射使下肢能承受體重，從而允許另一側下肢屈曲，屈曲下肢的反應也稱為負支持反射.,19,三、Brunnstrom評定方法,Brunnstrom將腦損傷后運動功能恢復分為六期：級遲緩，無任何運動級出現(xiàn)聯(lián)合反應，共同
7、運動，出現(xiàn)痙攣級痙攣加劇，可隨意引起共同運動級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些分離運動級痙攣減弱，分離運動增強級痙攣基本消失，協(xié)調運動大致正常,20,Brunnstrom偏癱上肢功能評價表,21,Brunnstrom偏癱下肢功能評價表,22,Brunnstrom偏癱手功能評價,23,24,標準12級偏癱功能評估（Brunnstrom評定）,25,上肢,26,1、聯(lián)合反應,觸摸患側胸大肌有無收縮無_不充分（）有_充分（-1）,27,2、隨意收縮,觸摸胸大肌有無收縮無_不充分有_充分（-2）,28,3、協(xié)同運動,觀察指尖能到達何處不能不充分（乳-臍）充分(臍以下),29,4、協(xié)同運動,觀察患手指尖能抬舉到何
8、處不能不充分（乳頭以下）充分（乳頭以上）,30,3，4（協(xié)同反應）,一項不能，另一項不充分-1兩項均不充分或一項不能，另一項充分-2一項充分，另一項不充分-3兩項均充分-4,31,5、手觸后背,注意動作要一次完成，軀干不可有大的扭動不能不充分（至體側或超過體側但不充分）充分（距脊柱5cm以內）,32,6、肩前屈90度,注意肘屈曲小于20度，肩關節(jié)水平內收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）,33,7、前臂旋前,注意肘關節(jié)屈曲9010度的范圍，肘要緊貼體側不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）,34,5，6，7(期的試驗),一項充分-1兩項充分-2,35,8、
9、伸肘位側方上舉,注意上肢不得從橫位向前超過20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）,36,9、肩關節(jié)前屈,要求肘關節(jié)屈曲小于20度，上肢向側方展開小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）,37,10、肘伸位旋后,要求肘屈曲不得超過20度，肩關節(jié)前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-180度）,38,8，9，10（期的試驗）,一項充分-1兩項充分-2三項充分-3,39,11、速度試驗,要求上舉時肘關節(jié)屈曲不得大于20度，肩關節(jié)上舉不得小于130度，先測健側不充分（健側1.52倍以上）充分（健側1.5倍以下）,40,預備試驗,第1
10、1級試驗不能進行時，作此項試驗坐位，肘伸直，將上肢向側方水平外展計量盡快反復10次的時間要求肘屈曲小于20度，肩從側位向前小于20度，肩上抬60度以上判定標準同11,41,速度試驗（期的試驗）,期試驗三項均充分,速度試驗亦充分則為,42,下肢,43,1、聯(lián)合反應（內收）,觀察患側下肢有無內收動作或內收肌群的收縮無-不充分（）有-充分（-1）,44,2、隨意收縮,觸診內收肌群有無收縮不充分（無）充分（有）（-2）,45,3、伸肌協(xié)同運動,觀察膝可伸展何種程度（以膝屈曲角計）不能不充分（25度以上）充分（20度以內）,46,4、屈肌協(xié)同運動,觀察髖關節(jié)屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以
11、上）,47,3，4（協(xié)同反應）,一項不能，另一項不充分-1兩項均不充分或一項不能，另一項充分-2一項充分，另一項不充分-3兩項均充分-4,48,5、直腿抬高,觀察髖關節(jié)運動角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）,49,6、膝關節(jié)屈曲,使腳在地面向后滑動，膝關節(jié)屈曲大于100度。要求腳不離地面不充分（不能）充分（可能）,50,7、踝關節(jié)背屈,踝關節(jié)背屈5度以上不充分（不能）充分（可能）,51,5，6，7(期的試驗),一項充分-1兩項充分-2,52,8、踝關節(jié)背屈,作踝關節(jié)背屈動作不能不充分（能在柘屈范圍內）充分（5度以上,53,9、踝關節(jié)背屈,髖關節(jié)屈曲60-90度膝關節(jié)屈曲小于20度做
12、踝關節(jié)背屈動作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）,54,10、髖關節(jié)內旋,髖關節(jié)屈曲60-90度膝關節(jié)屈曲9010度觀察髖關節(jié)內旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）,55,8，9，10（期的試驗）,一項充分-1兩項充分-2三項充分-3,56,11、速度試驗,要求內旋在20度以上計量髖關節(jié)內旋10次所需時間健、患對比不充分（健側1.52倍以上）充分（健側1.5倍以下）,57,下肢預備試驗,站立位髖膝保持伸展做快速踝背屈動作足跟不離地面，背屈5度以上測量腳尖叩擊地面10次所需時間與健側對比1.5倍以下為充分,58,速度試驗（期的試驗）,期試驗三項均充分,速度試驗亦充分則為,59,綜
13、合判定表,60,61,四、Brunnstrom治療技術及臨床應用,技術核心：早期充分利用一切方法引出肢體的運動反應，并利用各種運動模式(正常、異常)引導、分離出正常的運動成分.最終脫離異常運動模式,逐漸向正常、功能性模式過度。評估的項目同樣也是康復治療的手段,62,治療方針,1、經常重視運動感覺。2、早期患者在床上肢體擺放位置。3、利用共同運動模式。4、促進分離運動。5、最后達到隨意完成各種運動。,63,（一）心理方面的治療與支持,讓患者樹立信心，取得患者信耐不要求患者做無法完成的事情治療按計劃進行，與病人講話要簡潔,64,（二）床上姿勢和床上訓練,床上姿勢1）下肢屈肌姿勢：髖外旋、外展、膝屈
14、曲。力學重力，神經共同運動2）下肢伸肌姿勢：髖內旋、伸展、膝伸展，足下垂3）上肢良性姿勢上肢下墊枕，防止肱骨上部過度外展，以防止肩關節(jié)半脫位。4）下肢良性姿勢膝下墊小枕，保持髖膝的輕微屈曲；膝外側墊一軟枕防止髖外展、外旋膝踝；在足底放一方墊防止足下垂。,65,床上訓練1）由被動到主動助力運動2）由仰臥位到側臥位的訓練（雙手交叉）3）俯臥位訓練（能有效抗伸肌痙攣）4）誘發(fā)踝背伸運動訓練，具體方法如下：,66,A.早期以誘發(fā)共同運動為目的：臥、坐位，屈髖屈膝等長抗阻練習引發(fā)踝背伸，然后逐漸減少屈髖膝的角度至膝伸直位踝背伸訓練。B.利用Bechterev屈曲反射：下肢：刺激伸趾肌或被動屈曲足趾誘發(fā)下
15、肢出現(xiàn)共同運動上肢：刺激屈腕、屈指肌收縮時，屈肘肌和肩后伸肌也發(fā)生反射性收縮。C.利用冰刺激激發(fā)足背屈肌，然后被動屈曲踝關節(jié)誘發(fā)踝背伸D.手指快速叩擊足背外側，促進踝背伸E.緩慢擦刷（持續(xù)30秒）足背外側,67,（三）坐位軀干、頸、四肢訓練,盡早完成由臥位到坐位的訓練十分必要：有利于改善體位平衡、增強軀干控制能力；有利于醫(yī)患在較為平等的環(huán)境下交流；有利于治療者的操作；有利于誘發(fā)上肢運動。,68,（三）坐位軀干、頸、四肢訓練,1，坐位軀干平衡訓練（傾斜現(xiàn)象，誘發(fā)平衡反應）2，前方傾斜及軀干向前方屈曲3，軀干旋轉（頭看前方）4，頭和頸的運動（利用頭部運動可誘發(fā)肩胛帶運動及肩部運動）,69,（四）各
16、部位的訓練方法應用,Brunnstrom（-級）：利用聯(lián)合反應和共同運動。Brunnstrom（-級）：矯正共同運動，使正常運動從共同運動中脫離出來。參見Brunnstrom評估動作,70,Brunnstrom期患者促進伸肘反應,利用緊張性迷路反射-在仰臥位促進伸肌群的收縮；利用非對稱性緊張性頸反射-使頭轉向患側，降低屈肌群的張力，增加伸肘肌群的張力；前臂旋前促進伸肘-旋后促進屈肘；利用緊張性腰反射-即軀干轉向健側，健肘屈曲，患肘伸直。輕扣肱三頭肌肌腹或在皮膚上擦刷-刺激肌肉收縮；治療師與患者面對面雙手交叉相握做劃船樣動作-通過聯(lián)合反應誘發(fā)伸肘。,舉例1：,71,Brunnstrom各階段手的
17、訓練方法,Brunnstrom-階段：利用健側活動施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反應和共同運動。Brunnstrom期：促進分離運動，促進手指伸Brunnstrom期：加強手隨意運動，抓握，對指等功能。Brunnstrom期：加強手協(xié)調性、靈活性、耐力、精細活動等。,72,下肢訓練方法舉例,1，屈曲共同運動的誘發(fā)：聯(lián)合反應，對健側做足趾屈加阻力；頭面向健側。2，伸肌共同運動的誘發(fā)：聯(lián)合反應，對健側做足背屈加阻力；頭可轉向患側。3，下肢外展內收的引出方法,73,重點,Brunnstrom技術的核心Brunnstrom評估方法Brunnstrom技術臨床應用,74,神經疾患康復技術,神經發(fā)育療法Neurodev
18、elopmentTreatment(NDT),運動再學習療法MotorRelearningProgram(MRP),傳統(tǒng)模式Traditionalapproach,現(xiàn)代模式Modernapproach,75,NDT:概念,把神經發(fā)育學、神經生理學的基本原理和法則應用到治療腦損傷和周圍神經損傷后運動功能障礙的康復治療方法,76,77,神經發(fā)育療法共同點,治療目的把治療與功能活動特別是日常生活活動(ADL)結合起來在治療環(huán)境中學習動作在實際環(huán)境中使用已經掌握的動作并進一步發(fā)展技巧性動作,78,神經發(fā)育療法共同點,治療順序按照頭-尾，近端遠端的順序強調先作等長練習（如保持靜態(tài)姿勢），后作等張練習（如在某一姿勢上作運動）先練習離心性控制（如離開姿勢的運動），再練習向心性控制（如向著姿勢的運動）先掌握對稱性運動模式，后掌握不對稱性運動模式,79,神經發(fā)育療法共同點,治療方法應用多種感覺刺激軀體、語言、視覺等工作方式早期、綜合治療各相關專業(yè)配合PT、OT、ST、P&O中醫(yī)（中藥、針灸、手法）心理治療以及社會工作者等等病人及其家屬的主動參與,80,適用于中樞神經損傷腦血管意外腦外傷兒童腦癱其他？周圍神經損傷？,81,謝謝,82,
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