一例心搏驟?；颊叩淖o(hù)理查房ppt課件

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1、心肺復(fù)蘇患者的護(hù)理查房,護(hù)理查房目的,掌握心肺復(fù)蘇的相關(guān)理論 會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問(wèn)題,臨床資料,姓名 : 王禮秀 性別：女 年齡：64歲 主訴：反復(fù)心慌、胸悶6年余加重3天 入院時(shí)間：2015年9月19日8時(shí) 入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2.心臟擴(kuò)大 3.心律失常：心房顫動(dòng) 4.慢性心功能不全 5.心功能III級(jí)（據(jù)NYHA分級(jí)） 6.心臟瓣膜病 7.胸腔積液,病史介紹,現(xiàn)病史：患者近6年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶癥狀，初期常在重體力活動(dòng)后發(fā)生，休息后癥狀可逐漸緩解，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“冠心病”。但患者未予重視，未堅(jiān)持服藥治療。半年前患者開(kāi)始堅(jiān)持服用：美托洛爾12.5m

2、g bid，腸溶阿司匹林片0.1qd，阿托伐他汀10mg qn等藥物。患者無(wú)明確誘因下感心慌胸悶加重，體力活動(dòng)明顯受限，夜間高枕入睡，尿量減少，伴頭昏，腹脹，輕微咳嗽，咳少量白痰，無(wú)咯血、咯粉紅色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)暈厥，無(wú)黑朦，無(wú)意識(shí)障礙，今被家人送至我院就診，門(mén)診擬“冠心病、心功能不全、心律失常等” 收住入院，患者發(fā)病以來(lái)精神欠佳，食欲尚可，夜間睡眠欠佳。 既往史：患者既往冠心病、房顫、心功能不全、高血壓病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。 婚育史：已婚已育，老伴及子女均健康。 家族史：否認(rèn)家族性遺

3、傳病史。,輔助檢查,入科查體：T36.2 P 90次/分 R 20次/分 BP:150/100mmHg，神清，精神欠佳，扶入病房，查體合作，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題，輕度貧血貌，全身皮膚粘膜無(wú)明顯黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，兩瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，口唇輕度紫紺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈充盈，氣管居中，雙肺呼吸音低，雙下肺聞及少許濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，HR100次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，腹平軟,肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：心超示：左心及右房

4、增大，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍性減弱，主動(dòng)脈瓣輕-中度關(guān)閉不全，二尖瓣中-重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈重度高壓，左室收縮功能減低.心電圖示：異位心律，房顫 ST-T異常。胸部CT示：心影增大，主動(dòng)脈硬化，慢支改變，左側(cè)胸腔積液。查BNP示1895pg/ml顯著升高（危急值）。血細(xì)胞分析示紅細(xì):3.3*1012/L;血小板:101*109/L;白細(xì)胞:4.85*109/L;血紅蛋白:89g/L。,診療計(jì)劃,1.予以利尿、控制血壓、減輕心臟負(fù)荷、減輕心肌耗氧、抗動(dòng)脈硬化、抗心律失常、活血化瘀、抑酸、對(duì)癥等治療。具體口服呋塞米、螺內(nèi)酯、貝那普利、阿托伐他汀等，靜推托拉塞米，靜滴參附、奧美拉唑等。

5、2.完善相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)血壓、體溫等生命體征及尿量。 3.健康宣教，向家屬詳細(xì)交代病情及風(fēng)險(xiǎn)。,疾病簡(jiǎn)介,概念：心搏驟停又稱(chēng)心源性猝死，指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導(dǎo)致循環(huán)中斷。 原因： 1.心源性：多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病,最常見(jiàn)的是冠心病心肌梗塞，以中老年人多見(jiàn) 2.非心源性：意外事故，如電擊、雷擊或溺水；嚴(yán)重電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)；麻醉和手術(shù)意外；藥物中毒或過(guò)敏等。,心跳呼吸驟停的原因,疾病簡(jiǎn)介,主要器官對(duì)缺血缺氧的耐受力,大腦 4-6 min 小腦 10-15 min 延髓 20-30 min 心肌、腎小管 30 min 肝 1-2 h,疾病簡(jiǎn)介,心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn),突發(fā)意識(shí)喪失

6、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失 沒(méi)有呼吸動(dòng)作：胸廓無(wú)起伏、口鼻無(wú)氣流 其次： 心音消失；瞳孔散大；測(cè)不到血壓；面色發(fā)紺或灰白；心電圖或心電監(jiān)護(hù)示無(wú)心電活動(dòng)；,疾病簡(jiǎn)介,心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）,是心肺復(fù)蘇技術(shù)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。 成功的心肺復(fù)蘇： 能恢復(fù)心跳 、呼吸 恢復(fù)意識(shí)和工作能力,疾病簡(jiǎn)介,原則：爭(zhēng)分奪秒，就地?fù)尵?-病人生命掌握在您手中,一旦發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停，立刻開(kāi)始心肺復(fù)蘇 搶救時(shí)間早1分鐘，成功率將上升10%！,Time is life,疾

7、病簡(jiǎn)介,心肺腦復(fù)蘇3個(gè)階段,現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持 （最重要） （basi life support BLS） 二期心肺復(fù)蘇-高級(jí)生命支持 （advenced life support ALS) 后期復(fù)蘇-持續(xù)生命支持 (prolonged life support PLS),疾病簡(jiǎn)介,判斷意識(shí),1、拍雙肩，切勿搖晃病人 2、呼喚，對(duì)著左右兩個(gè)耳朵大聲呼喊“喂，你怎么啦？” 確定為意識(shí)喪失， 立即高聲呼救,來(lái)人吶！救命?。?疾病簡(jiǎn)介,評(píng)估周?chē)h(huán)境是否安全,操作者首先看天看地，判斷周?chē)h(huán)境安全，牢固樹(shù)立安全第一和自我保護(hù)意識(shí) 看表，記住開(kāi)始搶救的時(shí)間,判斷有無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸（同時(shí)） 大動(dòng)脈

8、搏動(dòng)：即病人氣管正中向一側(cè)2cm，頸A搏動(dòng)點(diǎn)即在此水平面的胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。 自主呼吸： 一聽(tīng)是否有呼吸聲； 二看是否胸廓起伏； 三感覺(jué)有否呼吸氣流,時(shí)間10秒,疾病簡(jiǎn)介,擺放體位,取仰臥位，置于地面或硬板床上，去枕平臥，解開(kāi)衣扣以暴露胸部，理順身體。 如病人為俯臥位，先將病人雙足交叉，再用雙手托其肩、頸部，整體翻轉(zhuǎn)病人。,疾病簡(jiǎn)介,胸外按壓（C）,按壓部位：胸骨正中線(xiàn)的中下1/3段交界處或雙乳頭連線(xiàn)中央 正確手勢(shì)：左手掌根部定位于按壓部分，右手掌搭在左手背上，雙手重疊并十指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁，按壓時(shí)雙手掌根部緊貼胸壁。 按壓頻率： 大于100次/分鐘 往下按壓與向上放松時(shí)間相

9、等,疾病簡(jiǎn)介,胸外心臟按壓常見(jiàn)錯(cuò)誤手法及后果,按壓時(shí)除掌根部貼近胸骨外，手指也壓在胸壁上易導(dǎo)致肋骨骨折； 定位不當(dāng)，若按壓部位偏下易導(dǎo)致劍突受壓折斷肝破裂； 按壓用力不垂直，尤其是搖擺式按壓無(wú)效按壓，并易出現(xiàn)肋軟骨骨折等并發(fā)癥； 按壓時(shí)搶救者肘部彎曲，用力不當(dāng)按壓深度不夠； 放松時(shí)如手掌根部離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，胸骨未能充分松弛胸部仍承受足夠的壓力，致使血液難以回到心臟。,疾病簡(jiǎn)介,開(kāi)放氣道（A）,1.仰頭抬頦法,2.仰頭抬頸法 (頸椎骨折禁用),3.托下頜法 （頸椎骨折首選）,疾病簡(jiǎn)介,人工呼吸（B）- 400600ml/次，812次/分,疾病簡(jiǎn)介,心肺復(fù)蘇操作程序,判斷意識(shí) 立即呼救 放置CPR

10、體位 開(kāi)放氣道(A) 人工呼吸(B) 胸外按壓(C) 判斷,疾病簡(jiǎn)介,成人心肺復(fù)蘇要點(diǎn),開(kāi)放氣道時(shí)頭后仰90，保持呼吸道的通暢 吹氣潮氣量約500700ml/次，頻率812次/分，吹氣時(shí)間1-2秒，間隔1-2秒，胸廓上抬維持1秒。 心臟按壓用雙手掌根法 按壓部位為胸骨中、下1/3交界處 按壓頻率100次/分 按壓深度大于5cm 心臟按壓與人工呼吸之比為302 5個(gè)周期B與C約2分鐘，判斷病人呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)估基礎(chǔ)生命支持的搶救效果 為避免施救者過(guò)度勞累條件允許時(shí)，每2分鐘轉(zhuǎn)換一次，每次轉(zhuǎn)換的時(shí)間均不應(yīng)超過(guò)5秒,疾病簡(jiǎn)介,心肺復(fù)蘇有效指標(biāo),1、按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，SBP60mmHg； 2

11、、患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅； 3、擴(kuò)大的瞳孔再度縮??； 4、出現(xiàn)自主呼吸； 5、神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與瞳孔對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。,疾病簡(jiǎn)介,心肺復(fù)蘇可以終止的條件,傷病員已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸和心跳 有專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替搶救 醫(yī)務(wù)人員確定被救者已經(jīng)死亡,疾病簡(jiǎn)介,心肺復(fù)蘇最重要的目的是恢復(fù)大腦功能，大腦是高度分化和耗氧最多的組織。對(duì)血液的需求占心臟輸出量的15%，腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性非常低，在常溫下腦細(xì)胞如果缺血 、缺氧，在不同時(shí)間內(nèi)會(huì)受到不同程度的損害，臨床證明在心臟血液循環(huán)停止在四分鐘內(nèi)，實(shí)施正確的心肺復(fù)蘇效果最好，4-6分鐘實(shí)施心肺復(fù)蘇只對(duì)部分有

12、效；6-10分鐘實(shí)施心肺復(fù)蘇很少有人成功，如果超過(guò)10分鐘實(shí)施心肺復(fù)蘇已無(wú)成功的可能。因?yàn)榇藭r(shí)腦細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生壞死，即醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的腦死亡，這種人即使被救活了也只能成為植物人。,疾病簡(jiǎn)介,一般護(hù)理: 安置病人在單人病室，專(zhuān)人護(hù)理。絕對(duì)臥床休息。意識(shí)障礙者，取平臥位頭偏向一側(cè)。血壓平穩(wěn)后，取頭高10-30臥位，以利靜脈回流。 增加營(yíng)養(yǎng)攝入，必要時(shí)采用TPN，待胃腸功能回復(fù)后可鼻飼或進(jìn)食。 預(yù)防感染和損傷，復(fù)蘇后病人常規(guī)使用抗生素。做好呼吸道護(hù)理、機(jī)械通氣的護(hù)理，預(yù)防肺部感染，對(duì)留置導(dǎo)尿病人要預(yù)防泌尿系感染。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。 病情監(jiān)測(cè)： 生命體征：監(jiān)測(cè)T、P、R、BP等,定時(shí)

13、進(jìn)行心電圖檢查。 組織灌流情況：神志、瞳孔-反應(yīng)腦部血液灌流和腦功能恢復(fù) 情況；尿量-反映腎血流情況；皮膚、口唇的顏色、四肢的溫度-判斷外周組織灌流情況。 輔助實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿糞常規(guī)、血?dú)夥治觥⑺娊赓|(zhì)、肝腎功能等變化。 并發(fā)癥：有無(wú)心力衰竭、氣胸、肺部感染、泌尿系感染、急性腎衰竭、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、導(dǎo)管并發(fā)癥等發(fā)生。,疾病簡(jiǎn)介,治療配合護(hù)理： 維持良好的呼吸功能：保持呼吸道通暢，給氧。正確使用人工呼吸機(jī)。 維持穩(wěn)定的循環(huán)功能：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。根據(jù)醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等。調(diào)整輸液速度，防止心力衰竭等并發(fā)癥。 維持合適的體溫：低溫冬眠治療者，降溫、復(fù)溫過(guò)程須緩慢平

14、穩(wěn)的進(jìn)行。復(fù)蘇后，體溫過(guò)低者予保暖。對(duì)發(fā)熱病人，采取降溫措施。如使用冰帽降溫時(shí)，一般溫度很低，容易凍傷薄弱的耳部，可用毛巾包于耳部，以局部保暖。 防治腎功能衰竭：維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正酸中毒，遵醫(yī)囑使用腎血管擴(kuò)張藥，利尿劑等。 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 原發(fā)病處理。,疾病簡(jiǎn)介,心理護(hù)理： 護(hù)士要親切溫和，工作認(rèn)真。病情許可后，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的擔(dān)憂(yōu)，并針對(duì)性的給予解釋。 想病人耐心介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境、監(jiān)護(hù)治療的必要性，消除病人的緊張情緒。 向病人家屬宣教復(fù)蘇的基本知識(shí)和要求，以取得各方面的積極配合，完成醫(yī)護(hù)方案。,疾病簡(jiǎn)介,冬眠療法概念 冬眠低溫療法是應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦

15、代謝率，減少腦血流量，改善細(xì)胞膜通透性，增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力,冬眠療法的適應(yīng)癥： ：中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴(yán)重腦挫裂傷的病人。 ：腦血管病變所致的腦缺氧以及鞍區(qū)和腦室內(nèi)手術(shù)后高熱及自主神經(jīng)功能紊亂的病人。 ：各種原因引起的嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓居高不下降時(shí),疾病簡(jiǎn)介,人工冬眠藥物配方： 常用者有3種 冬眠合劑I號(hào)： 哌替啶（度冷?。?00mg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg。 冬眠合劑II號(hào)：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿（安得靜）0.6mg。 冬眠合劑IV號(hào)：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。 以上所列劑量為1個(gè)劑量，臨床可根據(jù)病情選用其中

16、之一。 冬眠I號(hào)鎮(zhèn)靜降溫作用較強(qiáng)，適用于感染性休克、高熱型中暑、 腦炎、腦外傷、燒傷、 妊娠高血壓綜合征年等。冬眠II號(hào)鎮(zhèn)靜降溫作用較弱而緩和，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微，有改善冠狀循環(huán)、減慢心率的作用，適用于伴有心動(dòng)過(guò)速者。冬眠IV號(hào)作用與I號(hào)相似，但較I號(hào)為強(qiáng)，適用于破傷風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者。,疾病簡(jiǎn)介,護(hù)理要點(diǎn)： 環(huán)境準(zhǔn)備：將病人安置于單人房間，室內(nèi)光線(xiàn)宜暗，室溫1820室內(nèi)備氧氣、吸引器、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、水溫計(jì)、冰袋或冰毯、導(dǎo)尿包、集尿袋、吸痰盤(pán)、冬眠藥物、急救藥物及器械等，由專(zhuān)人護(hù)理。 降溫方法： 藥物使用：根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物，如冬眠號(hào)合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪、及派替啶）或冬

17、眠號(hào)合劑（派替啶、異丙嗪、雙氯麥角堿），待自主神經(jīng)被充分阻滯，病人御寒反應(yīng)消失，進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。 物理降溫：可采用頭部戴冰帽，在頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等主干動(dòng)脈表淺部放置冰袋，此外，還可采用降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等方法。降溫速度以每小時(shí)1為宜，體溫降至肛溫3334，腋溫3133較為理想。,疾病簡(jiǎn)介,嚴(yán)密觀察病情： 在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對(duì)比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。 飲食： 隨著集

18、體代謝率降低，對(duì)能量及水分的需求量也相應(yīng)減少。每日液體入量不宜超過(guò)1500ml，可根據(jù)病人意識(shí)狀態(tài)、胃腸功能確定飲食種類(lèi)。鼻飼者，流質(zhì)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。低溫時(shí)病人腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)觀察病人有無(wú)胃潴留、腹脹、便秘、消化道出血等，注意防止返流和誤吸。 低血壓：低溫使心排出量減少，冬眠藥物使周?chē)茏枇档投鸬脱獕?，在搬?dòng)頂人或?yàn)槠浞頃r(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。,疾病簡(jiǎn)介, 凍傷：冰袋外加用布套并定時(shí)更換部位，觀察防止冰袋處的皮膚和肢體末端，如手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時(shí)局部按摩，以防凍傷。 其他：由于病人意識(shí)障礙及循環(huán)功能減低，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡的

19、發(fā)生。冬眠低溫時(shí)，角膜反射減弱，保護(hù)性分泌物減少，應(yīng)注意眼的保護(hù)。 緩慢復(fù)溫： 冬眠低溫治療時(shí)間一般為35天。停用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量或延長(zhǎng)相同劑量的藥物維持時(shí)間直至停用；為病人加蓋被毯，讓體溫自然回升，必要時(shí)加用電熱毯或熱水袋復(fù)溫，溫度應(yīng)適宜，嚴(yán)防燙傷，復(fù)溫不可過(guò)快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過(guò)高或酸中毒等。,該病人護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及措施,P1氣體交換受損：與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān) I措施： 1.保持病室安靜，空氣清新。 2.給患者半臥位休息、持續(xù)吸氧。 3.衣著寬松，以免妨礙呼吸運(yùn)動(dòng)。 4.遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，控制輸液速度，防止加重心臟負(fù)荷。

20、5.出現(xiàn)心臟壓塞時(shí)，及時(shí)予以心包腔穿刺術(shù)，減輕心臟負(fù)荷。 O：患者呼吸困難較前有所改善,在吸氧狀態(tài)下未訴有呼吸困難、胸悶不適。,P2活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 I措施 1.臥床休息。 2.監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化信息。 3.指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動(dòng)。 4.適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，如進(jìn)食牛奶，蛋白，魚(yú)湯、瘦肉等。 O ：患者進(jìn)行輕微的床上活動(dòng)可不引起呼吸困難、心悸等癥狀。,護(hù)理診斷及措施,P3焦慮：與知識(shí)缺乏及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) I措施 1.評(píng)估患者焦慮的原因、程度。 2.向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教。 3.多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒

21、。 4.合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以免打擾的休息。 O ：患者了解到配合治療及護(hù)理的必要性，積極配合治療。能和醫(yī)務(wù)人員和家屬進(jìn)行有效溝通，對(duì)疾病的恢復(fù)充滿(mǎn)信心。,護(hù)理診斷及措施,P4生活自理缺陷：與疾病限制臥床、肢體乏力有關(guān) I措施 1.協(xié)助病人進(jìn)行日常生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，將常用物品放于易拿處。 2.經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需。 3.囑24小時(shí)家屬陪伴，避免病人發(fā)生意外。 4.給病人講解康復(fù)治療、訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的自信心。 O ：患者未出現(xiàn)跌倒、墜床等意外，輸液、吸氧等管道在位且保持通暢。已能進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)。,護(hù)理診斷及措施,P5潛在并發(fā)癥:心臟驟停。

22、I措施： 1.加強(qiáng)病房巡視，監(jiān)測(cè)生命體征變化。 2.發(fā)生心搏驟停時(shí)，立即平臥硬板床，就地?fù)尵?，?bào)告醫(yī)生，啟動(dòng)急救系統(tǒng)，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇和復(fù)律治療。 3.遵醫(yī)囑用藥，復(fù)蘇后，維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次發(fā)生心搏驟停。 O：患者住院期間未再次發(fā)生心搏驟停。,護(hù)理診斷及措施,P6體溫過(guò)高：與并發(fā)感染有關(guān)。 I措施： 1.加強(qiáng)病情觀察，監(jiān)測(cè)生命體征的變化。 2.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的反應(yīng)。 3.臥床休息，減少體力消耗，協(xié)助生活護(hù)理，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铩?4.必要時(shí)行物理降溫。 5.給予高熱量、高維生素的清淡易消化飲食，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。 O：患者體溫恢復(fù)正常。,護(hù)理診斷及措施,P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需

23、要量 與攝入不足和代謝增高有關(guān) I措施： 1.監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。 2.制定合適病人飲食計(jì)劃。 3.根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施。 4.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。 5.提供良好的就餐環(huán)境。 O護(hù)理結(jié)果： 病人能主動(dòng)進(jìn)食且進(jìn)食量逐漸增加。,護(hù)理診斷及措施,P8有受傷的危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān) I措施 1.予以跌倒、墜床高危評(píng)分。 2.予以相關(guān)警示標(biāo)示，向患者及家屬講解相關(guān)安全知識(shí)及注意事項(xiàng)。 3.囑24小時(shí)留陪伴，予以床擋保護(hù)。 4.加強(qiáng)巡視，確保患者安全。 5.做好床旁交接班。 O：住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外。,護(hù)理診斷及措施,P9有皮膚完整性受損的

24、危險(xiǎn)：與其全身活動(dòng)無(wú)耐力、長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 措施 1.保持床單位清潔無(wú)皺褶，保持皮膚清潔干燥。 2.督促患者翻身，減少局部皮膚長(zhǎng)期受壓。 3.加強(qiáng)交接班，勤觀察局部皮膚情況。 4.增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入。 O ：患者能夠配合翻身，皮膚完好無(wú)破損，住院期間未發(fā)生壓瘡。,護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷及措施,P10有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān) I措施： 1.向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施。 2.指導(dǎo)患者多食富含纖維素的蔬菜和水果。 3.每日循腸蠕動(dòng)方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。 4.解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣.排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。 5.必

25、要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。 O結(jié)果：患者能夠定時(shí)排便。,護(hù)理診斷及措施,P11有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿有關(guān) I措施： 1.保持尿液引流通暢。 2.囑病人多飲水。 3.保持會(huì)陰部清潔干燥。 4.認(rèn)真觀察引流尿液的顏色、量，并記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。 O：患者未發(fā)生泌尿系感染。,健康宣教,1.改變生活方式,健康飲食,戒煙限酒,合理膳食：低鹽、低脂 控制體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙 減輕精神壓力,健康宣教,2.避免誘發(fā)因素：告知病人及家屬過(guò)勞、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等都是發(fā)作的誘因，應(yīng)盡量避免。 3.病情自我檢測(cè)指導(dǎo)。 4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，不要擅自增減藥物，自我監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油。 5.定期復(fù)查。,謝謝！,