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1、聽力曲線圖,1,一、概述,骨導(dǎo) 聲波 顱骨 骨迷路 前庭階和鼓階的外淋巴 蝸管的內(nèi)淋巴 螺旋器 聽神經(jīng) 聽覺中樞 氣導(dǎo) 聲波耳廓外耳道鼓膜聽小骨骨迷路 前庭階和鼓階的外淋巴 蝸管的內(nèi)淋巴 螺旋器 聽神經(jīng) 聽覺中樞,2,臨床聽力測(cè)試時(shí)，通過測(cè)試病人的對(duì)每個(gè)頻率的聲音反應(yīng)閾值，將閾值描記在同一張聽力圖上，連接每個(gè)點(diǎn)即繪出氣導(dǎo)聽力曲線和骨導(dǎo)聽力曲線，將兩條曲線進(jìn)行比較、分析就可以確定： （1）正常聽力范圍 （2）聽力損失的程度（輕度、中度、重度、或極重度） （3）確定聽力障礙的性質(zhì)和部位，為治療提供依據(jù) （4）觀察治療效果和病程中的聽閾值變化情況，從而作為耳科聽力障礙疾病診斷、耳聾評(píng)殘鑒定、聽覺干預(yù)
2、效果評(píng)估的依據(jù) 是目前耳科及臨床聽力學(xué)疾病診斷的最基本和最重要的測(cè)試方法,3,二、聽力分級(jí),4,（一）正常聽力,臨床接受測(cè)試的人，多少都比正常人要差點(diǎn)，即都存在聽力損失，比0dBHL值要高。 dBHL 醫(yī)Decibel Hearing Level 聽力損失程度 聽力損失在25dBHL以內(nèi)，為正常范圍 臨床上正常聽力圖可顯示骨導(dǎo)聽力在各頻率范圍中均為020dBHL，氣導(dǎo)聽力則在025dBHL，氣、骨導(dǎo)間距為10dBHLA以內(nèi)。,左側(cè)正常聽力,5,（二）聽力損失的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),目前以純音聽力圖評(píng)定聽力障礙或聽力殘疾的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用的分級(jí)法是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）列出的聽力障礙分級(jí)法，
3、主要根據(jù)0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz聽閾的平均值進(jìn)行分級(jí)。,6,（三）聽力損失性質(zhì)的判定,聲音從外耳道進(jìn)入，通過中耳的傳音結(jié)構(gòu)進(jìn)入耳蝸之前這段稱為聲音的傳導(dǎo)部分 聲音進(jìn)入耳蝸到聽神經(jīng)這段稱為感音部分 聽神經(jīng)至大腦聽皮層這段稱為神經(jīng)中樞部分,聲音傳導(dǎo)部分有病變傳導(dǎo)性聽力損失 感音部分有病變感音性聽力損失 神經(jīng)中樞部分有病變?yōu)樯窠?jīng)性聽力損失 傳導(dǎo)和感音部分都有病變混合性聽力損力 感音和神經(jīng)中樞部分都有病變感音神經(jīng)性聽力損失,7,聽力圖符號(hào)的選擇,8,傳導(dǎo)性 聽力損失,1,9,傳導(dǎo)性聽力損失,指聲音在傳導(dǎo)徑路上，由于任何結(jié)構(gòu)與功能障礙導(dǎo)致進(jìn)入內(nèi)耳的聲能減弱所造成的聽力下降。,1、先天疾
4、病 耳道閉鎖 鼓膜、聽骨、蝸窗、前庭窗和鼓室發(fā)育異常,2、后天疾病 外耳道異物、聹耵栓塞、炎癥性腫脹、腫瘤阻塞、疤痕閉鎖、鼓膜炎、鼓膜穿孔、滲出性或化膿性中耳炎及合并癥、后遺癥、耳硬化癥、中耳腫瘤等。,10,傳導(dǎo)性聽力損失,耳蝸之后聲音傳導(dǎo)正常，即骨導(dǎo)聽力正常，聽力曲線圖上表現(xiàn)為： 氣導(dǎo)聽閾提高（大于25dB） 骨導(dǎo)聽閾正常（通常小于15dB），氣骨導(dǎo)差值大于10dB 反映在聽力圖為： 氣導(dǎo)曲線在下方合格范圍外 骨導(dǎo)曲線在上方合格范圍 氣骨導(dǎo)間距大于10分貝以上 這就是傳導(dǎo)性聾的特征。,11,感音神經(jīng)性聽力損失,2,12,感音神經(jīng)性聽力損失,指由于螺旋器毛細(xì)胞、聽神經(jīng)、聽覺傳導(dǎo)徑路或各級(jí)神經(jīng)元
5、受損害，致聲音的感受與神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，障礙以及皮層功能的缺如，但耳蝸之前的傳導(dǎo)是正常的。,常表現(xiàn)為高頻聽力損失，言語理解力降低，蝸性聾還表現(xiàn)為重振現(xiàn)象。多伴高頻耳鳴，部份有眩暈癥狀。,13,感音神經(jīng)性聽力損失,聽力圖上表現(xiàn)為： 氣導(dǎo)、骨導(dǎo)閾值均提高（大于25dB） 兩條曲線接近或重合 即多數(shù)頻率點(diǎn)上無氣骨導(dǎo)差值（小于10dB）,耳蝸敏感性降低；頻率分辨能力降低；聽覺動(dòng)態(tài)范圍變窄,常見疾病:藥物中毒性耳聾 、突發(fā)性聾、噪聲性耳聾 、老年性聾、先天性耳聾 、傳染病源性耳聾、全身系統(tǒng)性疾病引起的耳聾、創(chuàng)傷性耳聾,14,混合性 聽力損失,3,15,混合性聽力損失,指?jìng)饕襞c感音系統(tǒng)同時(shí)受累（即上述兩種病變
6、同時(shí)發(fā)生）,結(jié)合有中耳和內(nèi)耳的病變，或中耳病變累及內(nèi)耳引致,16,混合性聽力損失,聽力圖上表現(xiàn)為： 氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽力曲線均有下降 而且氣導(dǎo)聽力曲線降低更明顯 氣導(dǎo)閾值提高（大于25dB） 骨導(dǎo)域值提高（大于25dB） 氣骨導(dǎo)差值大于10dB,17,18,三、常見聽力損失圖形類型,19,根據(jù)各頻率純音聽閾損失情況，聽力圖可分為平坦型、緩降型、顯降型、陡降型、上升型、槽型或谷型、切跡型及山型,注意：各聽力曲線的分型，要滿足上表中的標(biāo)準(zhǔn),20,平坦型聽力圖,每倍頻波動(dòng)5dB 曲線基本上在一個(gè)水平面上,慢性化膿性中耳炎并聽骨鏈破壞,21,緩降型聽力圖,由低頻到高頻每區(qū)間下降5-10dB,22,顯降型聽力
7、圖,由低頻到高頻每區(qū)間降低15-20dB,23,徒降型聽力圖,，低于1000Hz或2000Hz正?；蜉^正常，（低中頻處為平坦或緩降）高頻則每倍頻閾值突然下降16dB,24,上升型聽力圖,由低頻到高頻每區(qū)間上升5-10dB,耳悶、自身免疫性感音神經(jīng)性聾,25,谷型聽力圖（槽型、咬餅型）,高、低頻損失少，聽力損失 主要集中在中頻，中頻區(qū)比兩端頻率域值20dB 外傷性聽骨鏈中斷、先天性遺傳聽力損失,26,切跡型聽力圖,單一頻率處閾值明顯增加，其相領(lǐng)頻率迅恢復(fù)正常或近于正常,見噪聲性耳鳴、暴振性耳鳴,27,山型聽力圖,中頻區(qū)比兩端頻率閾值小于20dB或更小,耳硬化癥、鼓膜穿孔,28,碎片型型聽力圖,只
8、有在一個(gè)或兩個(gè)頻率可以測(cè)到聽力,極重度先天性耳聾,29,通過聽力曲線分型的識(shí)別，可以為臨床提供耳科疾病的大體病因及對(duì)該病的治療效果進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估； 如：患者以“高調(diào)耳鳴”為主訴就診，聽力檢測(cè)顯示“切跡型”聽力曲線圖，那么臨床醫(yī)生基本可以考慮患者可能因長(zhǎng)期接觸各種噪聲，導(dǎo)致的噪聲性聾，結(jié)合其病史，可以明確診斷；同時(shí)對(duì)該聽力下降引起的耳鳴，治療效果一般較差，耳鳴習(xí)服療法及避免進(jìn)一步接觸噪聲，是其主要的治療手段,30,再比如：患者聽力檢測(cè)顯示：“上升型”聽力曲線圖；那么應(yīng)該進(jìn)一步追問病史： （1）如果患者近1周以內(nèi)首次發(fā)作，那么應(yīng)考慮“低頻突發(fā)性聽力下降”； （2）如果患者為女性，雙側(cè)均顯示為“上升
9、型”聽力圖，那么考慮自身免疫性內(nèi)耳疾病可能性大； （3）如果為青少年，伴言語發(fā)育不佳，患者主訴“聽得見，聽不清“，同時(shí)聽力曲線顯示“上升型”則應(yīng)該考慮患者“聽神經(jīng)病”可能 （4）如果患者近年來反復(fù)波動(dòng)性聽力下降，伴頭暈、及耳鳴癥狀，結(jié)合上升型聽力曲線圖，考慮梅尼埃病； （5）如果患者在聽力下降，頭暈、及耳鳴癥狀后數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年再次出現(xiàn)上述梅尼埃病的癥狀，聽力測(cè)試顯示上升型曲線為主，則應(yīng)主要考慮“遲發(fā)型膜迷路積水”的可能。,31,四、常見耳病的聽力曲線圖,32,聽力損失的程度,我們用平均聽力損失（PTA）來衡量聽力損失情況。 平均聽力損失（PTA）是將500Hz、1000Hz、2000Hz處
10、的氣導(dǎo)閾值相加，然后除以3，便是平均聽力損失的值,三頻率PTA,33,雖然氣導(dǎo)與骨導(dǎo)的PTA值都能計(jì)算出來，但氣導(dǎo)的PTA值更常用。 如果在500Hz到1000Hz和1000Hz到2000Hz之間的聽力損失增加1520dB以上，PTA值應(yīng)將兩個(gè)損失最少的頻率處的值相加，然后除以2，便是PTA的值,兩頻率PTA,34,1、老年性聽力損失,老年人群多見，漸進(jìn)性雙耳聽力下降，聽力圖表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性、緩降型、感音神經(jīng)性聽力下降。隨年齡增加程度加重,35,2、噪聲性聽力損失,急性、慢性強(qiáng)聲刺激損傷聽覺器官引起的聽力障礙，患者常存在噪聲接觸史。 聽力圖表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的感音神經(jīng)性聽力損失，在3k或/和4k
11、 Hz處出現(xiàn)“V”型切跡，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全頻聽閾均有下降。,雙耳的曲線基本相同，說明其周圍充滿噪聲，如在嘈雜的酒吧或其他工作環(huán)境中,36,當(dāng)噪聲偏于一側(cè)耳朵時(shí)，這只耳朵會(huì)略差于另一只。如卡車司機(jī)的左耳比右耳差，獵人專門只在一側(cè)端著槍。頭部稍稍起到保護(hù)另一側(cè)耳朵的作用,37,左耳爆振性聾,這種創(chuàng)傷性耳聾的聽力圖左右耳有很大不同。通常伴有傳導(dǎo)性損失。 例如，爆炸聲對(duì)靠近一側(cè)耳朵傷害更大。因?yàn)轭^部保護(hù)了另一側(cè)耳朵。 噪聲性耳聾往往伴有高頻耳鳴,38,3、耳硬化癥,指鐙骨底板與前庭窗固定，引起聽骨鏈活動(dòng)受限，屬傳導(dǎo)性聽力損失類型。 多發(fā)生于女性人群，生育后發(fā)病率提高。 聽力曲線表現(xiàn)為：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)的傳導(dǎo)性
12、或混合性聽力損失，在2k Hz出現(xiàn)Carhart切跡。 結(jié)合聲導(dǎo)抗As型曲線可基本考慮此病。,鐙骨底板見骨質(zhì)增生硬化,看上去很象中耳炎的癥狀，但骨導(dǎo)閾值在2000Hz處有一個(gè)下降。這個(gè)尖峰下降叫做Carhart槽,39,4、以耳悶為主訴的突發(fā)性聾,老年人群多見，漸進(jìn)性雙耳聽力下降，聽力圖表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性、緩降型、感音神經(jīng)性聽力下降。隨年齡增加程度加重,低頻為主的聽力下降，呈上升型聽力圖,導(dǎo)抗圖正常：A型,40,5、自身免疫性感音神經(jīng)性聾,聽力損失可以是進(jìn)行性或波動(dòng)性，可累及單耳或雙耳，如為雙耳其聽力損失大多不對(duì)稱。 聽力圖可有多種：低頻型、高頻型、平坦型；但是以低頻型為最多，呈上升型聽力曲線。
13、 與聽神經(jīng)病不一樣的是：多發(fā)生于女性患者 聽力學(xué)特征：ABR的V波多可以引出，同時(shí)結(jié)合言語測(cè)聽，可以發(fā)現(xiàn)最大言語識(shí)別率與純音聽閾無不成比例下降的表現(xiàn)。 要注意與聽神經(jīng)病鑒別。 聽神經(jīng)病也表現(xiàn)出類似的“上升型”聽力曲線圖；但與之不同的是，聽神經(jīng)病患者，言語識(shí)別率較差，同時(shí)ABR各波未見分化，或V分化不清。,低頻聽力損失, 呈上升型聽力曲線,41,6、腮腺病毒感染所致單側(cè)極重度聾,右側(cè)聽力正常，左側(cè)極重度聾（學(xué)齡兒童多見）,患兒多于學(xué)齡時(shí)期發(fā)現(xiàn)，追蹤病史，多于幼時(shí)有腮腺炎感染的病史。 聽力圖顯示一側(cè)極重度聾，對(duì)側(cè)聽力正常（注意與單側(cè)突發(fā)性全聾鑒別）。,42,腮腺炎耳聾與突聾,腮腺炎耳聾與突聾有相似
14、的聽力圖。 區(qū)別在于前者為慢性的而后者是突發(fā)的。 對(duì)于突聾應(yīng)讓其先就醫(yī)，及時(shí)診治對(duì)其恢復(fù)極其重要。 腮腺炎造成的耳聾有單耳，也有雙耳的,43,7、鼓膜穿孔所致聽力曲線,當(dāng)鼓膜穿孔較小時(shí)，只對(duì)低頻聽力有影響；當(dāng)鼓膜穿孔較大時(shí)，各頻率都出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力下降。,耳內(nèi)鏡顯示：鼓膜小穿孔,外傷性鼓膜穿孔，聽力損失較輕，聽力圖上可見低頻傳導(dǎo)性聾,鼓膜大穿孔，聽骨鏈正常,鼓膜穿孔較大時(shí)，各頻率都出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力下降,44,當(dāng)鼓膜穿孔較小時(shí)，只對(duì)低頻氣導(dǎo)聽閾稍有影響（右耳），當(dāng)穿孔較大時(shí)，各個(gè)頻率的氣導(dǎo)聽閾值都明顯下降,45,8、外傷性聽骨鏈中斷,各種原因?qū)е碌穆牴擎溨袛?，或脫離；常發(fā)生于錘骨與砧骨、砧骨與鐙骨之
15、間。 耳內(nèi)鏡示：鼓膜完整，鼓室圖顯示Ad型曲線。 聽力曲線顯示： 骨氣導(dǎo)差超過40dB 以上，當(dāng)脫離發(fā)于錘骨時(shí)，傳導(dǎo)性聽力損失500Hz處似“V型”曲線 當(dāng)砧骨與鐙骨脫離時(shí)，“V型”槽發(fā)生于2000Hz處,備注： 當(dāng)脫離發(fā)于錘骨時(shí)，傳導(dǎo)性聽力損失在500Hz處似“V型”曲線； 當(dāng)砧骨與鐙骨脫離時(shí)，“V型”槽發(fā)生于2000Hz處。,46,鼓膜與聽骨鏈摘除、脫離,右耳癥狀表現(xiàn)為鼓膜上有很大的孔并無聽骨鏈，該聽力損失為純傳導(dǎo)性聽力損失，氣骨導(dǎo)差異很大。 左耳表現(xiàn)為聽骨鏈脫離：錘骨與砧骨、砧骨與鐙骨之間經(jīng)常發(fā)生脫離當(dāng)脫離發(fā)生在錘骨時(shí)，氣導(dǎo)閾值在500Hz呈V型槽；當(dāng)砧骨與鐙骨脫離時(shí)，V型槽發(fā)生在200
16、0Hz處。 骨導(dǎo)閾值在正常范圍內(nèi),47,9、慢性化膿性中耳炎并聽骨鏈破壞,慢性化膿性中耳炎，當(dāng)累及聽骨鏈，出現(xiàn)聽骨鏈中斷時(shí)，聽力損失常較重， 表現(xiàn)為以傳導(dǎo)性或混合性聽力下降，聽力圖出現(xiàn)骨氣導(dǎo)差可達(dá)40dB； 當(dāng)鼓膜穿孔很大，以及無聽骨鏈時(shí)，表現(xiàn)為純傳導(dǎo)性聽力損失，骨氣導(dǎo)差值可達(dá)60dB，即鼓膜損失20dB，聽骨鏈損失40dB。,48,中耳炎,骨導(dǎo)閾值都在正常范圍之內(nèi)，而氣導(dǎo)曲線是上升的,49,10、前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大,好發(fā)于幼兒和兒童，是一種常染色體隱性遺傳的家族性病變導(dǎo)致的內(nèi)耳發(fā)育畸形 表現(xiàn)為擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管導(dǎo)致內(nèi)耳“第三窗”的出現(xiàn) 純音測(cè)聽時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的低頻氣骨導(dǎo)差，但患者中耳功能正常，聲導(dǎo)抗呈
17、“”型圖。 聽力圖表現(xiàn)為：低頻（250Hz 500Hz）顯著的氣骨導(dǎo)差，而高頻（2000Hz -8000Hz）表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失。 嬰幼兒在出生的前幾年內(nèi)常有聽力，但幾年后聽力常因頭外傷、感冒、發(fā)燒等因素而導(dǎo)致波動(dòng)性下降，從中度，到中-重度；最后發(fā)展為不可逆性的極重度感音神經(jīng)性聽力損失。,表現(xiàn)為混合性聽力損失，低頻氣骨導(dǎo)差明顯，高頻區(qū)無骨氣導(dǎo)差,（聲導(dǎo)抗A型）顳骨顯示：擴(kuò)大的導(dǎo)水管與總腳相通，直徑大于1.5mm,備注：聽力損失逐漸加重從中度，到中-重度；最后發(fā)展為不可逆性的極重度感音神經(jīng)性聽力損失,50,11、半規(guī)管裂隙綜合癥,是由于上半規(guī)管表面位于中顱窩部位缺乏骨質(zhì)覆蓋引起。 患者最常
18、見臨床癥狀為自聽過響及耳堵塞感，常訴能聽到自己的血管搏動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)的聲音；部分患者可出現(xiàn)受強(qiáng)聲刺激，如聽鍋鏟炒菜聲或馬路助動(dòng)車聲，或中耳、顱內(nèi)壓增高時(shí)，如咳嗽、噴嚏捏鼻涕時(shí)觸發(fā)眩暈。 聽力曲線圖表現(xiàn)為2000Hz以下骨導(dǎo)聽力下降，氣導(dǎo)聽力正?；蛳陆?；在低頻部分出現(xiàn)明顯的骨氣導(dǎo)差，如下圖；但鼓室導(dǎo)抗圖正?！癆”型，鐙骨肌反射正常引出。 結(jié)合顳骨CT影像可見：上半規(guī)管骨性缺損，如下圖顯示；可確診。,51,正常的耳部CT影像：上半規(guī)管層面,上半規(guī)管裂隙綜合癥：可見骨性缺損,半規(guī)管裂隙綜合癥所表現(xiàn)出的特征性“低頻區(qū)骨氣導(dǎo)差”的聽力曲線圖主要原因是： 半規(guī)管裂隙的存在，在內(nèi)耳形成除前庭窗和蝸窗之外的“第
19、三窗”。因“第三窗”分流自氣導(dǎo)傳入耳蝸的能量而導(dǎo)致氣導(dǎo)聽閾提高；同時(shí)，因半規(guī)管骨性裂隙降低了聲能自骨導(dǎo)傳入時(shí)的阻抗而使骨導(dǎo)聽閾降低，故在低頻區(qū)出現(xiàn)氣骨導(dǎo)差。 如果對(duì)聽力曲線圖，認(rèn)識(shí)不清，部分患者可能因“不明原因”的傳導(dǎo)性聾而行中耳探查術(shù)或疑為“耳硬化癥”而行鐙骨底板切除術(shù)。,52,12、老年性耳聾,53,中樞性老年性耳聾不同于其他三種，因?yàn)槠渎犃p失較少但語言分辨率很差。 這樣的病人配戴助聽器沒有其他老年性耳聾患者效果好。 可能有動(dòng)脈硬化病史，癥狀表現(xiàn)為很難回答有關(guān)病史的問題或進(jìn)行交談。 耳膜通常不光澤、硬化。 機(jī)械性及代謝性老年性耳聾常伴有輕微的傳導(dǎo)性損失，有的只在高頻出現(xiàn),54,13、先天性遺傳聽力損失,先天性聽力損失圖為“咬餅型”，時(shí)間一長(zhǎng)聽力會(huì)快速下降，但其形狀不變。語言分辨率很好,55,14、極重度先天性耳聾,聽力圖可能呈碎片型。骨導(dǎo)也是如此。 如果詢問病人是否能聽到或感覺到聲音，音調(diào)是否有改變。通常得到的回答只是感覺到了，即他感覺到的是聲音的振動(dòng)而不是聽到了聲音。語言能力受到影響，發(fā)音不準(zhǔn)，語言分辨率差,56,總之，簡(jiǎn)單的聽力曲線圖，能給臨床耳科疾病的診斷、治療、及預(yù)后提供很多有價(jià)值的信息，如：反復(fù)低頻波動(dòng)性的聽力下降，而無典型“梅尼埃病”癥狀的早期患者，耳科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及早結(jié)合其聽力曲線的特征性的變化，做出相應(yīng)的鑒別診斷和必要的治療。,57,
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