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1、何謂大出血與大輸血,鄧碩曾,大出血 定義 大輸血,大出血 24小時丟失1個以上血容量 3小時丟失50%血容量 失血量達(dá)150ml/min 20分鐘失血1.5ml/(kg.min),大輸血 24小時輸入1個血容量 每小時輸入50%血容量 24小時輸血至少3000ml 24小時需輸10個單位紅細(xì)胞,手術(shù)大出血,產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、 肝移植等普外大手術(shù) 對麻醉醫(yī)師 外科醫(yī)師 手術(shù)室護(hù)士 和血庫工作人員的挑戰(zhàn) 急性大出血：短時間出血30% 從血庫到手術(shù)室送血時間越短越好,手術(shù)大出血的搶救要點 早期預(yù)防和識別大出血，迅速啟動應(yīng)急措施,恢復(fù)和保持正常血容量 輸用紅細(xì)胞懸液 做好自體血回收
2、 迅速止血和維持凝血功能 避免加重出血和心血管并發(fā)癥 保持常溫和電解質(zhì)-酸堿平衡,容量復(fù)蘇與容量治療,樹立容量第一的觀點，失血30%導(dǎo)致低血容量休克 健康器官能耐受70%的紅細(xì)胞丟失 保持容量首先靠無細(xì)胞液體（晶體或膠體） 增加心排血量，提供組織灌注 降低血液粘度，增加靜脈回流 改善微循環(huán)，增加組織氧合,碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血,患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)院麻醉醫(yī)生，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，因子宮收縮無力，出血約1000ml,前后輸用晶體液1000ml，膠體液1000ml,未輸血。術(shù)后恢復(fù)良好，Hb100g/L,只是顏面和頸部有輕度水腫。,血紅蛋白臨界值,DO2=COCaO2(Hb占DO298
3、%） 正常生理條件下DO2是氧耗的3-4倍 Hbcrit40g/L-60g/L 乳酸酸中毒 Hbcrit20g/L-30g/L 死亡 高氧通氣提高DO2（溶解氧發(fā)揮75%作用） 正常O2(FiO20.21) Hbcrit24g/L 中度O2(FiO20.60) Hbcrit15g/L,氧供與氧耗的關(guān)系,圖 7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.10.4g/dL）的存活時間（h）,圖： 麻醉豬在正常O2通氣（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高O2通氣（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀釋時的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P0.05）,紅細(xì)胞懸液,高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb60g
4、/L為安全界限 1單位紅細(xì)胞懸液（RBCS)可提高Hb10g/L 心血管病人Hb維持在80-90g/L 一般病人Hb維持在80-90g/L,輸注RBCS注意事項,失血速度可能 RBCS輸注速度 RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC參與凝血 庫存RBC發(fā)生儲存性損傷，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，損害向組織釋放O2大約36-48小時恢復(fù),紅細(xì)胞回收（CELL SAVER）,自體RBCs的Hct為55%-80% 清除纖維蛋白，細(xì)胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游離Hb和肝素等雜質(zhì) 與庫血RBCs相比，有正常的pH, ATP和2，3-DPG,術(shù)中紅細(xì)胞回收禁忌癥,藥理學(xué)因素：凝血劑，表面使
5、用沖洗液，異丁烯酸甲酯 雜質(zhì)：尿，骨碎片，脂肪，腸內(nèi)容物，感染，羊水 惡性腫瘤：癌細(xì)胞 血液?。虹牭稜罴?xì)胞疾病，地中海貧血 其他：一氧化碳，兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤），羥甲唑啉,羊水成分,羊水栓塞的癥狀和體征,回收RBCS挑戰(zhàn)與問題,輻照（50GY)消除惡性腫瘤細(xì)胞 去白細(xì)胞濾器 去除惡性腫瘤細(xì)胞和細(xì)菌 剖宮產(chǎn)時去除鱗狀細(xì)胞和羊膜污染物 自體血存在胎兒-母體輸血危險和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D預(yù)防 白細(xì)胞濾器增加輸血阻力，使血流明顯減慢。,大量輸血與凝血病,稀釋性凝血病 交換1個血容量后，凝血因子和血小板下降至開始值37% 交換2個血容量后，下降至基礎(chǔ)濃度14% 低溫和酸中毒 DIC(多發(fā)生
6、在創(chuàng)傷病人）,稀釋性凝血病與DIC比較,*纖溶亢進(jìn)后應(yīng)使AT活性恢復(fù)至80%-100%,凝血病評估參數(shù),凝血酶原時間 ( PT ) 10.7S-14.7S 歐洲常用INR 0.76-1.42 部分激活凝血活酶時間（aPTT)26.0S-42.0S 血小板計數(shù)50109/L 纖維蛋白原（Fib)2.0-40g/L,凝血病評估參數(shù),ACT 70-130S(250-300S) AT活性 90%-100% D-Dimers 0.5ug/ml FDP 5.0ug/ml TEG R值6-8min MA值50-60mm LY30值 5%,凝血病的治療,紅細(xì)胞懸液（RBCS) 紅細(xì)胞參與止血，最佳Hb濃度是多
7、少？（80g/L) 新鮮冰凍血漿（FFP) 1單位FFP(250-300ml)可提高PT5%-6% 輸入FFP5-20ml/kg,可使凝血因子維持在臨界水平 纖維蛋白原（Fib)2-4g/d,最多8g/L,凝血病的治療,冷沉淀（CP) 合成纖維蛋白原，因子和vWF 促凝血酶原復(fù)合物（PCC) 含血小板、和蛋白C、S、Z、肝素、AT 血小板 1U可升高血小板5000/ul 抗纖溶藥：6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸，氨甲苯酸,氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸的作用機(jī)制,重組因子VIIa的作用機(jī)制,凝血病的治療（重組激活物） （rFa，Novoseven,諾7),rFa不是治療出血的一線藥物，不能取代傳統(tǒng)的控制出血的方法
8、，主要用于彌漫性出血或滲血 rFa不能替代傳統(tǒng)血制品： RBCS、血小板、FFP、Fib、 Fib/CP 應(yīng)先糾正低溫，嚴(yán)重酸中毒，低Hct和低鈣等因素 上述措施仍止不住血，考慮使用rFa：條件是血小板50109/L, Fib0.5-1g/L,pH7.20， Hct24%,重組激活物的應(yīng)用,rFa起始劑量200ug/kg,1小時和3小時再追加100ug/kg,若首次劑量有效，不再追加后續(xù)劑量。 rFa對貫通傷效果不肯定 不推薦在肝移植和肝切除中預(yù)防性應(yīng)用rFa 對威脅生命的產(chǎn)后出血，rFa 的劑量范圍17.5-120ug/kg,但不能替代手術(shù),重組激活因子的應(yīng)用,手術(shù)無法控制的出血 在其他標(biāo)準(zhǔn)措施失敗之后，給予80-120ug/kg可能成功 rFa對控制心臟手術(shù)后出血可能有利,rFa禁忌證,不應(yīng)用于無法救治的病人 對冠脈綜合癥和有血栓栓塞事件的病人為相對禁忌 血栓栓塞事件在1%-2%,糾正低溫,輸入7L、4液體和RBCS會降低中心溫度4 低溫?fù)p傷血小板的功能，體溫下降1 減少酶反應(yīng)速度10% 低溫?fù)p害心血管功能，損害O2運輸及藥物在肝臟的清除 全身保溫，加溫血制品和液體,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),RBCS發(fā)生溶血，產(chǎn)生高血鉀 酸血癥會導(dǎo)致氧離曲線右移，腎上腺素能反應(yīng)降低，損害凝血功能 枸櫞酸中毒會發(fā)生低鈣血癥,謝謝！,
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