探析張仲景對虛實夾雜證候的治則治法

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1、探析張仲景對虛實混合證候的治那么治法 　　【摘要】探析了仲景對虛實混合證候的治那么治法，指出其治療虛實混合證候時補瀉法的運用非常機動，對臨床頗具引導(dǎo)意義。 　　【關(guān)鍵詞】虛實混合張仲景治那么治法 　　張仲景學(xué)術(shù)頭腦對故國醫(yī)學(xué)影響深遠，其治療頭腦至今在臨床有著普及的引導(dǎo)意義。中醫(yī)病證繁多，但總體上不過乎正虛性證型、邪實性證型、虛實混合性證型，因此仲景治療時，補瀉是其大要。誠如張景岳謂“虛實為查病之綱領(lǐng)〞，“補瀉為施治之大法〞。對付單純虛證和實證,醫(yī)者皆知“虛那么補之〞、“實那么瀉之〞。疾病的產(chǎn)生生長歷程實為邪正消長盛衰的歷程，在疾病歷程中的同一時期，正虛與邪實兩方面的病理反響經(jīng)常同時存在，

2、因此臨床上虛實混合證候多見，虛實混合證候病機相對龐大，大概虛中夾實，大概實中夾虛，大概虛實俱重，仲景治療虛實混合證候時以補瀉法為要，但運用機動，除了按常理補瀉兼施〔或補中寓瀉，或瀉中寓補，或補瀉并進〕，對病情急重之虛實混合證候而又攻補兩難時又大膽專攻專補。本文就仲景對虛實混合證候的治那么治法探析如下。 　　1補中寓瀉補中寓瀉法重要實用于虛中夾實證或虛實混合證中正虛為病機重要抵牾時。單純補虛易于助邪或戀邪，并且實邪不去也易于傷正，因此仲景治療虛中夾實證時每每是補虛不忘祛邪，以補為主，如是那么補而無留邪或助邪之弊。如?金匱要略.血痹虛勞病脈證并治?曰：“虛勞腰痛,少腹拘急，小便倒霉者，八味腎氣丸

3、主之。〞此為腎氣不敷，水氣內(nèi)停，治以溫腎助陽，化氣行水。故以溫陽之附子、桂枝合大量養(yǎng)陰之地黃、山藥、山茱萸配合助陽之弱，補陰之虛，“少火氣憤〞，在此補虛扶正為主的同時，兼以澤瀉、茯苓、丹皮利水滲濕兼制約養(yǎng)陰藥之膩滯和溫陽藥之燥熱。云云補中寓瀉，那么溫而不燥，滋而不膩，邪去而補乃得力。又如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之〞，此為表證見里虛寒而下利，此證中焦虛寒之利下較急，故交參湯溫陽健脾為主，桂枝解表散寒，亦屬補虛之中兼達其邪。 　　2瀉中寓補 　　2．1用于虛實混合以實為主瀉中寓補重要用于虛實混合，實多而

4、虛少，以邪氣盛病機為重要抵牾之病證。仲景治療此類病證常以祛邪為主，分身扶正。如?傷寒論·辨發(fā)汗吐下后脈證并治?曰：“傷寒假設(shè)吐假設(shè)下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，不時惡風(fēng)，大渴，舌上燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。〞此為陽明經(jīng)熱盛耗氣傷津，陽明經(jīng)熱盛為病機重要抵牾，故白虎加人參湯重用石膏、知母清陽明經(jīng)實熱為主，佐以人參、粳米、甘草益氣生津；又如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。〞此為小柴胡湯證誤下傷中陽，邪熱內(nèi)陷之心下痞，該證虛實混合，實多而虛少。故治以驅(qū)邪為主，分身扶正。驅(qū)邪以干姜、半夏、黃芩、黃連辛開苦落，燥濕化濁；佐以人參、

5、甘草、大棗扶正補虛,顧護胃氣。又如?傷寒論·辨太陽厥陰病脈證并治?曰：“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。〞此蛔厥以蟲擾氣逆化熱〔邪實〕為主,又兼有虛寒〔正虛〕，故立法及方藥以安蛔治實為主，佐以溫陽補虛。因其集清熱燥濕、酸收澀腸、溫陽補虛于一方，故亦可用于濕熱積滯未去而脾胃虛寒，氣血不敷之久利。 　　2．2用于虛實混合以虛為主虛實混合以虛為主，本以補中寓瀉為常法，但某些虛實混合以虛為主，假設(shè)正氣尚能耐受，而內(nèi)結(jié)之有形實邪不去那么補難過力之時，仲景那么接納以瀉為主，瀉中寓補的治

6、法。如?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不克不及飲食食傷、難過、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑。緩中補虛，大黃蟲丸主之〞此為虛勞夾淤血，雖以虛為主，但淤血內(nèi)結(jié)，壅閉氣機，淤血不去，新血不生，此時主補，不單正氣不充，反易助邪，故仲景以大黃、蟲、水蛭、蠐螬、虻蟲、桃仁等破血消淤為主，佐以地、芍養(yǎng)血濡干，并峻藥緩?fù)叮怨套o正氣。 　　3補瀉并重 　　3．1治療虛實雜糅、虛實并重證候虛實混合證中假設(shè)虛實雜糅、互為因果〔即因虛致實和因?qū)嵵绿摶橐蚬?，且虛實比擬大抵相稱，此時補瀉并重是其常法。?傷寒論?中普及運用補瀉并重法于此類病證中。如?

7、傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜甘草半夏人參湯主之〞，此腹脹滿之氣滯是發(fā)汗后傷正所致，此時單純行氣去其滯，那么正氣愈虛，單純補其虛,壅滯更著，唯虛實分身為宜,故藥用厚樸、生姜、半夏消滯除滿,人參、炙甘草補脾助運，補瀉并重。又如?傷寒論·辨少陰病脈證并治?曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之〞，此為少陰病陰虛火旺，故黃連阿膠湯以黃連、黃芩清心瀉火除煩，阿膠、雞子黃、白芍滋陰養(yǎng)血。合方滋陰與瀉火并進，瀉火而不傷陰，滋陰而不礙邪。又如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心悸，頭眩，振振欲擗地者，真武湯主之。〞此為太陽病發(fā)汗

8、之后陽虛水泛的一種變證，其病機既有水氣停頓，又有顯著的陽虛。故真武湯以附子、白術(shù)、生姜溫脾腎以助陽氣，茯苓、白芍利小便以祛水邪，溫陽利水并進，使陽氣復(fù)，水濕祛。 　　3.2治療虛實互不雜糅證候有些病證雖虛實相兼，但無雜糅，也可補瀉并重以全面照顧病情。如?傷寒論·辨發(fā)汗吐下后脈證并治?曰“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之〞，此為表虛里實證〔陽氣外虛，里熱內(nèi)伏〕，純以補虛固陽，易助里熱，純?yōu)a熱痞，易傷陽氣，仲景附子瀉心湯巧用瀉心湯〔大黃、黃連、黃芩〕以瀉里實，另煎附子以補表虛，云云那么瀉熱而不傷陽，補虛而不助熱。藥雖合服、補瀉并進而各司其職。 　　3.3治療虛實混合、以實為主證候虛實混

9、合、以實為主的病證，本以瀉中寓補為常法，但假設(shè)邪氣表淺,尚有外解之機，為求速效，仲景亦采補瀉并重，驅(qū)邪同時引發(fā)正氣，托邪速出的治法。如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏,身材疼煩，不克不及自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而數(shù)者，桂枝附子湯主之〞，此除了“脈浮虛〞，余均為為一派實象，證以邪實為主，但仲景桂枝附子湯用桂枝，生姜解表邪的同時，附子、甘草溫補，生姜，大棗調(diào)和營衛(wèi)，通津液以和表，扶正驅(qū)邪并進，通過扶正，引發(fā)邪正斗爭，可使在之風(fēng)濕實邪速去。 　　4專瀉專補補瀉實用是治療虛實混合證候的常用治法，但假設(shè)性命攸關(guān)、病情急重之虛實混合證候，大虛大實，攻補兩難，此時假設(shè)虛實分身，每每會

10、彼此掣肘，延誤病機。在這種危險關(guān)頭，仲景不再循常法補瀉實用，而是捉住最危險的關(guān)鍵病機，大膽專瀉專補，待危險事后，再依證施治。 　　4．1專瀉虛實混合證候假設(shè)邪實為主且病勢急重，急需祛邪瀉實為先，仲景不泥于常法，以瀉實為先。如?傷寒論·辨少陰病脈證并治?曰：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。宜大承氣湯。〞“少陰病，自利凈水,色純青，心下必痛，口枯燥者，急下之,宜大承氣湯。〞此二證均為既有里熱積滯，又有“口燥咽干〞真陰已傷的表示，此時里熱不去那么會繼承灼傷津液，津液難保，故仲景不補少陰之虛，而是接納“急下存陰〞法，大膽應(yīng)用大黃、芒硝、枳實、厚樸峻下熱結(jié)，“釜底抽薪〞。 　　4．2專補虛

11、實混合證候假設(shè)正虛為主且病勢急重，急需扶正補虛時，仲景那么專于補虛為先。如?傷寒論·辨太陽病脈證并治?曰：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯〞。此里虛寒兼表證，外證雖未排除，證虛寒已屬嚴峻，假設(shè)先以桂枝湯等發(fā)汗解表，勢必更傷陰損陽，使在里之虛寒益盛，故先針對里證虛寒“急當(dāng)救里〞。故以四逆湯溫補脾腎之陽以回陽“救里〞。假設(shè)里和后再依證施以桂枝湯解表。又如?金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治?“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。〞此為正氣突虛,胸陽不振，危及生命，仲景那么以扶正保命為先,后治實在。急用烏頭、附子、干姜、蜀椒力振胸陽，赤石脂安斂心氣，待痛止陽回后,再針對淤血痰濁等實邪舉行治療。由上可見，仲景在?傷寒雜病論?中給我們作了樹模，其治療虛實混合證候的治療原那么是機動運用補瀉法：大概補瀉實用〔補中寓瀉，瀉中寓補，補瀉并重〕，大概專補專瀉。其運用補瀉法即遵照“虛那么補之〞，“實那么瀉之〞的原那么，又不泥于常法，補瀉運用極為機動，需要時專補專瀉，仲景機動運用補瀉法的履歷值得我們鑒戒，對臨床啟發(fā)頗大，提示臨證治療急重虛實混合病侯，不克不及墨守通例，統(tǒng)統(tǒng)以病機為動身點，須按照病機的輕重緩急機動運用補瀉法。