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1、惡性腫瘤致上腔靜脈壓迫綜合征患者的護理,主要內容,定義 解剖特點 病因 臨床表現(xiàn) 檢查 診斷 治療 護理觀察要點 護理措施 健康指導,定義,上腔靜脈綜合征（SVCS）： 又稱上腔靜脈阻塞綜合征或是縱膈綜合征 是上腔靜脈或其他周圍的組織病變引起上腔靜脈部分或完全阻塞，導致回流到右心房的血流部分或完全阻塞，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部淤血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床表現(xiàn)，為腫瘤常見的急癥或亞急癥范疇。,腫瘤直接浸潤和壓迫所致的SVCS占90%以上 支氣管肺癌（尤其是小細胞肺癌）：發(fā)生率3%15%，占70%85%（46%） 惡性淋巴瘤：發(fā)生率2%8%，占10%15% 胸內轉移腫瘤（多為原發(fā)于
2、乳房和睪丸的腫瘤）： 占3%7%,上腔靜脈解剖特點,管壁較薄，內部血流壓力低，多被較硬的器官組織包繞有胸腺、主氣管、右支氣管、主動脈、頭臂動脈、肺門及氣管旁淋巴結。,上腔靜脈解剖特點,上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干，受壓可導致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血，繼而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識改變、視力下降、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過久，則可導致局部血栓形成，以及中樞神經系統(tǒng)損害。在緩慢的受阻過程中，可發(fā)生乳房內側、脊柱、奇靜脈、胸廓的側支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。,病因,上腔靜脈受阻的原因有如下幾種：血栓形成、纖維化、外部壓
3、迫、腫瘤侵犯等，有良性疾病和惡性疾病之分。惡性腫瘤所致上腔靜脈受壓綜合征常在腫瘤壓迫浸潤等因素的基礎上發(fā)生。 上腔靜脈受壓綜合征最常見的病因是肺癌，尤其是小細胞肺癌，其次是淋巴瘤，而其他腫瘤少見。,臨床表現(xiàn),面部、頸部、軀干上部和兩上肢水腫。 頸靜脈充盈，胸部和上腹部淺表側支靜脈曲張、 皮膚發(fā)紺。 喉部、氣管與支氣管水腫引起咳嗽，呼吸困難、聲嘶和喘鳴，平臥或彎腰時上述癥狀加劇。 咽部水腫，致發(fā)生吞咽困難。,臨床表現(xiàn),眶周水腫，結合膜充血，可伴有眼球突出。 腦水腫與顱內高壓，引起頭痛、眩暈、驚厥及視覺與意識障 。 周圍靜脈壓升高，兩上肢靜脈壓高于下肢，肘前靜脈壓常升至30-50cmH2O。,檢查
4、,X線檢查： X線透視及平片可發(fā)現(xiàn)上縱隔、右肺上葉、上腔靜脈周圍有占位影，可能為上腔靜脈有腫塊壓迫。 多普勒超聲： 了解上腔靜脈通暢程度，血栓范圍，是否同時存在其他血管病變及外壓性病變。 CT及磁共振： 顯示上腔靜脈受阻的具體部位及側支循環(huán)情況，可清楚顯示胸內結構，明確病因。,檢查,上腔靜脈造影： 于兩側肘靜脈或股靜脈穿刺置管，可顯示梗阻的部位，及遠心端、近心端情況，但并發(fā)癥多，慎用。 實驗室檢查： 惡性腫瘤合并感染時，白細胞升高。,診斷,出現(xiàn)典型的體征和癥狀時，上腔靜脈受壓綜合征是很易診斷的。當上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時，應借助于血管造影、核素靜脈造影確定阻塞部位及病因。CT 增強掃描是
5、常選用的方法，MRI 也可選用，可顯示腫塊、血栓和側支循環(huán)。X 線檢查最常用。,診斷,上腔靜脈受壓綜合征常常發(fā)生在腫瘤進展期過程中，在臨床工作中，首先應作出病因學診斷，在病因診斷困難的情況下，也應有充分的臨床證據(jù)，然后再處理，否則，不宜進行抗腫瘤治療。,治療,以緩解癥狀為首要任務，然后考慮解決病因。 一般治療 化療 放療 抗凝治療 外科治療,一般治療,體位：半坐臥位或高枕臥位，以減少上半身靜脈回流 飲食：低鹽飲食能減少水鈉潴留，減輕水腫。 利尿：可以減輕阻塞所致的上部水腫，緩解癥狀，如腦水腫。,化療,若用化療，一般必須有明確的組織學診斷，才能制訂出較為有效的化療方案。 EP方案為化療的經典方案
6、（VP-16+鉑類）。 小細胞肺癌對化療很敏感，治療局限期小細胞肺癌約有40%-70%患者的病灶完全消失，廣泛期小細胞肺癌也可獲得20%的緩解。,化療,近年來，很多新藥及新藥聯(lián)合化療方案被用于治療小細胞肺癌的治療，包括伊立替康、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、托泊替康、吉西他濱、洛鉑、培美曲塞等，單藥或聯(lián)合用藥給病人提供了新的選擇，也提供了更多機會和希望。 在給藥途徑上，因上腔靜脈受壓，血液回流受阻，速度減慢，藥物通過同樣減慢，所以應避免從上腔靜脈特別是右上肢靜脈注入。,放療,放射治療有良好的療效，除小細胞肺癌和惡性淋巴瘤外，對大多數(shù)惡性病因所致的上腔靜脈綜合征，放射治療仍是首選的治療方法。 放射線可以在
7、72小時內使腫瘤壞死。具體方法是：通常采用高能射線，照射野一般應包括原發(fā)灶、縱隔區(qū)、肺門和鄰近的肺部病變。幾乎90%的病人經3 周放療后自覺癥狀改善，甚至完全緩解，但緩解時間短，易復發(fā)。放射治療開始時可引起暫時性水腫導致病情一過性加重。,抗凝治療,適用于非惡性病因所致的有血栓形成的情況，或者用于配合惡性病因的放療、化療，可以有助于緩解癥狀，但對腫瘤本身無效。 對于因靜脈導管所致血栓形成的上腔靜脈阻塞，單用抗凝治療，即可使阻塞消除。 另外，抗凝治療還可促進抗癌藥物向腫瘤組織的運動，提高抗癌效果。,外科治療,外科手術治療對于良性病因所致的上腔靜脈阻塞有效，對化療、放療不敏感的惡性腫瘤也可用外科手段
8、作姑息性治療，但效果往往不甚理想。 外科手段對上腔靜脈阻塞所致的急性發(fā)作如腦水腫和氣道阻塞的病例最有效。對于其他惡性病因者則避免手術治療。,護理觀察要點,頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫,護肩狀水腫及發(fā)紺,平臥時加重,坐位或站立時癥狀減輕或緩解，常伴有頭暈、頭脹。當阻塞發(fā)展迅速時，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時還可并發(fā)胸腹水及心包積液。 上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后，阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張。,護理觀察要點,阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張。 如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、
9、胃底靜脈曲張。,護理措施,保持呼吸道通暢，觀察缺氧程度，持續(xù)低流量吸氧。 采取半臥位或高枕臥位，抬高床頭3045，減輕對心肺的壓迫。 監(jiān)測生命體征變化,準確記錄出入量，維持液體平衡。,護理措施,避免通過上肢手臂靜脈輸液，特別是右側臂靜脈; 應選擇下肢靜脈建立通道，以免加重上肢水腫，穿刺有困難不得已可選用上肢靜脈，但宜抬高液體瓶，點滴速度要慢。 靜滴化療藥物時，應避免使用下肢，特別是發(fā)皰劑和刺激性較強藥物，推薦選擇中心靜脈導管，進行股靜脈置管術是安全的給藥途徑。,護理措施,做好患者的心理護理,避免病人精神緊張，因病情發(fā)展迅速 ，臨床癥狀明顯 ，顏面浮腫、胸悶、呼吸困難、不能平臥而產生焦慮、煩躁、
10、恐懼、情緒低落、抑郁等 ，應關心患者 經常與患者交談 ，評估患者的焦慮程度 ，給予患者及家屬心理支持與疏導 。 做好飲食護理和營養(yǎng)指導，保持患者大便通暢。,健康指導,創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持房間整齊、清潔、安靜、舒適，溫濕度適宜。室內空氣新鮮，光線充足。 取半坐臥位，借助重力作用使膈肌下降，減輕對心肺的壓迫。重者取坐位并雙下肢下垂，減少下肢的靜脈回流量，減輕胸悶、氣促癥狀。,健康指導,經常與患者交談，給患者心理支持與疏導，囑患者保持樂觀情緒，參加社交活動，正確對待疾病。 根據(jù)患者的生活習慣，選擇看書、看報、看電視及聽音樂等，增加其生活情趣，分散其注意力。,健康指導,予以持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，減輕缺氧癥狀。囑臥床休息，注意保暖。防止上呼吸道感染，鼓勵患者有效咳嗽排痰。 定時變換體位，穿柔軟衣服，勤換內衣，按摩骨突處，防止壓瘡發(fā)生，并保護上肢水腫皮膚，避免上肢輸液及測量血壓，禁用熱水袋，保持皮膚清潔。,健康指導,給予高蛋白、高熱量、富維生素、低鹽易消化食物，如牛奶、豆制品、魚、瘦肉及新鮮蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激食物。同時少食多餐，以補充機體 能量消耗。,謝謝,
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