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1、輸血不良反應(yīng)與應(yīng)急處理措施,輸血不良反應(yīng),輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 一、輸血不良反應(yīng) 輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間分為即發(fā)反應(yīng)（24小時(shí)內(nèi)）和遲發(fā)反應(yīng)（24小 時(shí)后）。按免疫學(xué)分類，可分為免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)（見表1）。,輸血不良反應(yīng)分類,輸血不良反應(yīng),（一） 發(fā)熱反應(yīng) 輸血引起的不良反應(yīng)幾乎有一半左右是發(fā)熱反應(yīng)。引起發(fā)熱反應(yīng)的原因很多，這里專指非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)（簡(jiǎn)稱發(fā)熱反應(yīng)）。其定義是輸血期間或輸血后12小時(shí)內(nèi)，受血者體溫升高1以上，并以發(fā)熱和寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，而且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過敏等原因引起的發(fā)熱。 引起非溶血性
2、發(fā)熱性輸血反應(yīng)的原因很多，主要有免疫因素和非免疫因素兩類，前者為多次輸血或妊娠，受血者體內(nèi)逐漸產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，再次輸血時(shí)，可與供者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起發(fā)熱；后者為熱原所致，主要由污染熱原質(zhì)的非一次性采、輸血器材引起，現(xiàn)已少見。 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)要與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別，二者雖然都有發(fā)熱，但前者停止輸血，經(jīng)對(duì)癥處理病情很快緩解，血壓多無改變；后者多有高熱、休克、皮膚充血（暖休克）三大特征，停止輸血并經(jīng)對(duì)癥處理無效，必須聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，積極抗休克治療有望搶救成功。,輸血不良反應(yīng),（二） 過敏反應(yīng) 輸入全血、血漿及血液成分制品（主要是血漿蛋白）后可發(fā)生過敏反應(yīng)
3、。輕者只出現(xiàn)單純蕁麻疹或顏面部血管神經(jīng)性水腫（比較多見）；重者可發(fā)生會(huì)厭水腫、支氣管痙攣、廣泛性皮疹、過敏性休克等（比較少見）。 引起過敏反應(yīng)的原因很多，主要有過敏體質(zhì)的人，平素對(duì)某些物質(zhì)過敏，對(duì)他人的血，特別是含有變性蛋白的血也會(huì)過敏；某些免疫球蛋白含有多聚體，這些多聚體進(jìn)入病人體內(nèi)可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)；目前認(rèn)為輸血后產(chǎn)生的抗IgA抗體是引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的主要原因，即某些受血者缺乏IgA，多次輸血可刺激產(chǎn)生IgA抗體，再次輸入含有IgA血液時(shí)，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 輕度過敏反應(yīng)口服或肌注抗組胺藥物就很快好轉(zhuǎn)；重度過敏反應(yīng)需用腎上腺素、地塞米松、氨茉鹼等
4、藥物治療，有休克者應(yīng)積極抗休克治療。有過敏史者輸血前應(yīng)口服抗組胺藥物，選用洗滌紅細(xì)胞。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者要輸洗滌5次或6次的紅細(xì)胞（常規(guī)只洗滌3次）。,輸血不良反應(yīng),（三） 溶血反應(yīng) 給受血者輸入不相容的血液會(huì)引起急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。前者多由ABO血型不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是其主要原因，以誤認(rèn)受血者身份最為常見；后者多由ABO以外血型不相容輸血所致，以Rh血型系統(tǒng)不相容最為常見，臨床上極易漏診，輸血前檢查不規(guī)范是其主要原因。 急性溶血反應(yīng)多在輸血過程中發(fā)生，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰背痛，貧血、黃疸、尿色深（醬油樣或濃茶樣），可導(dǎo)致昏迷、休克、心、腎衰。全麻病人只表現(xiàn)為傷口滲血不止和低血壓
5、。遲發(fā)性溶血反應(yīng)多在輸血后37天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱（多半低熱）、黃疸（檸檬黃）、輸血后血紅蛋白不升高，甚至下降。尿色正常（因血管外溶血居多，一般無血紅蛋白尿）。醫(yī)生很難與數(shù)日前的輸血聯(lián)系在一起而漏診。,輸血不良反應(yīng),急性溶血性輸血反應(yīng)嚴(yán)重者約占1/3，死亡率高達(dá)36%，應(yīng)積極組織搶救；遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)癥狀較緩和，嚴(yán)重者少見，只要及時(shí)診斷并作出相應(yīng)處理多能轉(zhuǎn)危為安。 預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)必須重視血液標(biāo)本、堅(jiān)持正反定型、做好抗體篩選及嚴(yán)格交叉配血。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，嚴(yán)格交叉配血是輸血前檢查程序中防止發(fā)生錯(cuò)誤的最后一道“安全崗”。所謂“嚴(yán)格交叉配血”是指所采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)
6、之外的，有臨床意義的抗體（主要為IgG類抗體）。雖然鹽水法配血最為簡(jiǎn)便、快速、成本低，但有局限性，它不能檢出IgG抗體（如Rh系統(tǒng)的抗體）。歐美國家常用抗球蛋白法檢測(cè)IgG抗體，我國適合應(yīng)用凝聚胺法，因?yàn)槟郯穼?duì)Rh系統(tǒng)特別敏感。我國以Rh系統(tǒng)引起的遲發(fā)性溶血性輸反應(yīng)最為常見。因此，為預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用鹽水法和凝聚胺法進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)比較適合我國目前的國情。如有條件可采用微柱凝膠試驗(yàn)（又稱卡式配血）則更為安全、可靠。,輸血不良反應(yīng),（四） 細(xì)菌污染反應(yīng) 這種不良反應(yīng)是由于受到細(xì)菌污染的血液輸入病人體內(nèi)引起的。近年來，由于血小板的用量不斷增多，而血小板必須在22保存，細(xì)菌比較容易生長(zhǎng)，
7、因此血小板輸注引起的細(xì)菌污染反應(yīng)有所增多，應(yīng)引起足夠重視。采、供血過程中有很多環(huán)節(jié)可以受到細(xì)菌污染，如：血袋破損、采血和成分制備無菌操作不嚴(yán)格、血液貯存溫度過高或血液輸注前在室溫下放置過久、獻(xiàn)血者本身有菌血癥等。污染血液最常見的細(xì)菌是革蘭陰性桿菌，其內(nèi)毒素引起的高熱、休克和皮膚充血是常見特征。有人稱這類病人的休克為“暖休克”。 一旦懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路，聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素抗感染，積極抗休克治療。同時(shí)將血袋內(nèi)剩余血液直接涂片找細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌就是確診依據(jù)。看不到細(xì)菌不能排除它的存在，應(yīng)該做需氧菌和厭氧菌血培養(yǎng)，溫度分別為4、22、和37。 這類反應(yīng)雖然少見，但一旦
8、發(fā)生常會(huì)致命，病人多死于DIC和急性腎功能衰竭。在采供血的全過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。輸血前仔細(xì)觀察血液外觀特別顯得重要。如果血袋內(nèi)的血液有凝塊、溶血、較多氣泡、顏色呈現(xiàn)不正常的紫色等則不應(yīng)發(fā)出或輸注，以策安全。,輸血不良反應(yīng),（五） 循環(huán)超負(fù)荷 短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致充血性心力衰竭和肺水腫。在輸血過程中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然發(fā)生呼吸困難、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫樣痰、煩躁不安、紫紺、頸靜脈恕、兩肺布滿濕性羅音。搶救不及時(shí)，病人可迅速死亡。 一旦診斷輸血引起的循環(huán)超負(fù)荷，應(yīng)立即停止輸血，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。讓病人半坐位，雙腿不
9、垂，吸氧，靜脈注射西地蘭及速效利尿劑。四肢輪流結(jié)扎止血帶，每肢體結(jié)扎15分鐘，以減少回心血量。如上述措施無效，則可考慮放血，放血量相當(dāng)于輸入的全部或部分血量。對(duì)于年老體弱、兒童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性貧血病人要控制輸血速度，盡可能不輸全血以預(yù)防循環(huán)超負(fù)荷的發(fā)生。,輸血不良反應(yīng),（六） 肺微血管栓塞 血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過孔徑為170m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成所謂“輸血后肺功能不全綜合征”（又稱肺微血管栓塞）。病人在輸血過程中或輸血后突然煩躁不
10、安、呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。心臟手術(shù)施行體外循環(huán)時(shí)，微聚物可直接引起腦部微血管栓塞，造成偏癱。 肺微血管栓塞應(yīng)重在預(yù)防，方法是：大量輸血應(yīng)選用保存期短（7天內(nèi)）、含微聚物少的血液。如果缺乏7天內(nèi)的血液，則應(yīng)采用白細(xì)胞過濾器過濾后輸注，亦可選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。,輸血不良反應(yīng),（七） 酸堿平衡失調(diào) 大量輸入保存時(shí)間過長(zhǎng)的血液常有一時(shí)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于保存血中的鉀出自紅細(xì)胞，輸入體內(nèi)后可返回新生的紅細(xì)胞內(nèi)，大量輸血后一般很少引起鉀中毒。但對(duì)已有高鉀血癥的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應(yīng)提高警惕。而另一方面，大量枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，
11、可引起代謝性堿中毒，會(huì)出現(xiàn)低血鉀。因此，對(duì)大量輸血的病人，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)處理。 過去有人認(rèn)為每輸保存血1000ml就應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以預(yù)防枸櫞酸鹽中毒引起的低鈣血癥?，F(xiàn)在認(rèn)為大量輸血引起的枸櫞酸鹽中毒比較少見，成人每輸保存血液30005000ml才需要靜注葡萄糖酸鈣1.0g。,輸血不良反應(yīng),（八） 輸血相關(guān)性急性肺損傷 本病是由于輸入含有與受血者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗-HLA抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫。發(fā)病率約0.02%，男女相等，與年齡無關(guān)。引起輸血相關(guān)性急性肺損傷的抗體9
12、0%以上來自獻(xiàn)血者，少數(shù)來自受血者。獻(xiàn)血者往往是妊 娠3次以上的婦女。 病人常在輸血后16小時(shí)內(nèi)突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降，兩肺可聞及細(xì)濕羅音，但無心力衰竭表現(xiàn)。X線檢查可見雙側(cè)肺浸潤。臨床上如輸血量不大或輸血速度不是太快而發(fā)生酷似急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)想到本病的可能性。在排除輸血所致支氣管痙攣、肺微血管栓塞和循環(huán)超負(fù)荷后可以診 斷為本病。 發(fā)生反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，吸氧或機(jī)械通氣，給予對(duì)癥治療，如地塞米松、 抗組胺藥物、利尿劑等。一般搶救及時(shí)能轉(zhuǎn)危為安。本病重在預(yù)防，妊娠3次以上的女性不宜獻(xiàn)血。如血液已經(jīng)采出則應(yīng)去除血漿，如：制備洗滌紅細(xì)胞供臨床輸用。,輸血不良反應(yīng),（九）
13、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD） TA-GVHD是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞的血液后發(fā)生的一種致命性并發(fā)癥。發(fā)病率為0.01%0.1%，有人統(tǒng)計(jì)惡性淋巴瘤發(fā)生TA-GVHD為0.1%2.0%，亦有報(bào)告強(qiáng)烈化療及放療病人TA-GVHD發(fā)生率高。據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生于免疫功能正常的病人多為一、二級(jí)親屬間輸血。 本病的發(fā)病機(jī)制是供者有免疫活性的淋巴細(xì)胞在處于免疫功能低下或受損的受血者體內(nèi)植活、增殖，進(jìn)而攻擊和破壞受血者體內(nèi)的細(xì)胞和組織，引起一系列病理癥候群。TA-GVHD的發(fā)病與受血者的免疫狀態(tài)、供者的HLA抗原及輸入的淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)。 TA-GVHD一般發(fā)生在輸血后230天（平均21天），
14、多數(shù)在輸血后12周發(fā)病，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，缺乏特異性。主要受損的靶器官是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要臨床表現(xiàn)是上述靶器官受損引起的一系列癥候群。 臨床癥狀以發(fā)熱和皮疹最為多見。 該病治療效果極差，應(yīng)重視預(yù)防。采用射線輻照血液是預(yù)防TA-GVHD的唯一可靠方法。除新鮮冰凍血漿、冷沉淀和冰凍紅細(xì)胞外，臨床輸注的其余血液成分均需要輻照處理。同時(shí)要避免親屬間輸血，盡可能不用新鮮全血，因?yàn)樾迈r全血中所含免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量最多。,輸血不良反應(yīng),（十） 輸血后紫癜（PTP） 此種反應(yīng)罕見，大多數(shù)發(fā)生在妊娠過的婦女。輸血后510天發(fā)病，起病急，有畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚瘀斑及其他部位出血。病因是
15、受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體，即抗PIA1（抗HPA-1a）。白種人群中只有2.1%的人PIA1抗原陰性，我國人群中陰性者更少，加上本病為自限性疾病，發(fā)病510天后恢復(fù)，故報(bào)道 較少。本病雖有血小板減少，但輸注隨機(jī)供者血小板無效。 正確治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注。必要時(shí)可輸注PIA1陰性血 小板，但要篩查到合適供者較費(fèi)力。,應(yīng)急處理措施,二、 輸血不良反應(yīng)發(fā)生后的應(yīng)急處理措施 一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，特別是溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)，應(yīng)立即對(duì)癥治療和調(diào)查分析原因，二者同時(shí)進(jìn)行。其中查明原因最為重要，建議按下列步驟進(jìn)行： （一） 立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀； （二） 采病人血及血袋中
16、剩余血（最好和血袋一起）送輸血科檢測(cè)分析； （三） 留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅蛋白）；,應(yīng)急處理措施,（四） 輸血科收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)立即做以下基礎(chǔ)性檢查： 1. 復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、配血試驗(yàn)記錄及發(fā)血單； 2. 復(fù)查病人ABO血型（輸血前留置標(biāo)本及反應(yīng)后采集的血標(biāo)本）； 3. 復(fù)查輸血前留置的獻(xiàn)血者血標(biāo)本及血袋中剩余血的ABO血型； 4. 病人輸血前、后血標(biāo)本與血袋中剩余血作交叉配血試驗(yàn)，采用鹽水法與抗球蛋白法配血； 5. 輸血前病人的血標(biāo)本作Rh血型（尤其是D、E）檢定； 6. 反應(yīng)后要及時(shí)采血做直接抗球蛋白試驗(yàn)和抗體篩選試驗(yàn)； 7. 懷疑是細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)取血袋血直接作涂片或離心后涂片鏡檢找細(xì)菌，取血袋血和反應(yīng)后病人血液，分別在4、22和37作需氧菌和厭氧菌細(xì)菌培養(yǎng)。,謝謝！,
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