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1、.,1,宮頸癌篩查及后期處理,.,2,宮頸癌發(fā)病現(xiàn)狀 HPV與宮頸癌 宮頸癌篩查指南及更新 篩查異常的處理,內(nèi)容,.,3,2012年，全球?qū)m頸癌新發(fā)病例52.8萬(wàn)，死亡約26.6萬(wàn) 85%宮頸癌發(fā)生在中國(guó) 2014年美國(guó)大約有1 2360例新發(fā)的宮頸癌病例，4020例死亡。,宮頸癌發(fā)病現(xiàn)狀,中國(guó)每年有新發(fā)病例約15/10萬(wàn)，占世界新發(fā)病例的28.8%，每年約有5萬(wàn)人死于宮頸癌。 明顯年輕化趨勢(shì) 篩查方法的改進(jìn)劑陰道鏡的應(yīng)用使早期宮頸癌及CIN得以診斷。,目前宮頸癌仍是一個(gè)主要的世界性健康問(wèn)題,.,4,HPV與宮頸癌,幾乎所有（99.7%）的宮頸癌都是HPV感染所引起 人乳頭瘤病毒高危亞型的持續(xù)
2、感染被證實(shí)為導(dǎo)致宮頸癌的病因 HPV的型別有100多種 與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有14種：HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 HPV16和18是最主要的高危型HPV，超過(guò)70%的宮頸癌都是由這兩型HPV導(dǎo)致的,.,5,世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中HPV亞型分布圖,Bosch FX, et al. JNCI 1995,33,35,39,51,52,56,58,59,68,我國(guó)52和58型檢出率較高,.,6,The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 楚爾豪森 因發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌密切相關(guān)而獲得諾貝
3、爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) HPV時(shí)宮頸癌的首要因素,HPV與宮頸癌,.,7,宮頸CIN的處理,全世界婦女中，每年有1015%的HPV感染新增病例 HPV感染的高峰年齡1828歲的有性生活的婦女，占3050%，大多數(shù)人會(huì)通過(guò)自身免疫系統(tǒng)清除病毒，只有1015%的人持續(xù)陽(yáng)性或重復(fù)感染 30歲婦女，HPV的感染率下降，但HPV DNA若陽(yáng)性，持續(xù)感染的幾率就比較大，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)率時(shí)正常人的250倍 不是所有的HPV感染和CIN都會(huì)進(jìn)展為宮頸癌，只有HPV-NDA與宿主DNA整合后才有可能致癌,HPV感染狀況,HPV感染時(shí)宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?但是HPV宮頸癌,.,8,宮頸癌是一種感染性疾病，由宮頸癌前病變，經(jīng)過(guò)一
4、個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程（8-10年）發(fā)展而來(lái)。是一種可預(yù)防、可治愈的疾病。 迅速發(fā)展 進(jìn)展加快 緩慢變化！ （年）,.,9,宮頸CIN的處理,全世界婦女中，每年有1015%的HPV感染新增病例 HPV感染的高峰年齡1828歲的有性生活的婦女，占3050%，大多數(shù)人會(huì)通過(guò)自身免疫系統(tǒng)清除病毒，只有1015%的人持續(xù)陽(yáng)性或重復(fù)感染 30歲婦女，HPV的感染率下降，但HPV DNA若陽(yáng)性，持續(xù)感染的幾率就比較大，患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)率時(shí)正常人的250倍 不是所有的HPV感染和CIN都會(huì)進(jìn)展為宮頸癌，只有HPV-NDA與宿主DNA整合后才有可能致癌,宮頸癌,HPV感染時(shí)宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?但是HPV宮頸癌,.,10,宮
5、頸CIN的處理,但是目前宮頸癌的發(fā)病率和死亡率仍然很高，在診斷的宮頸癌中 50% 從未篩查 10% 5年內(nèi)未做過(guò)篩查， 3040% 篩查異常未進(jìn)行診治 雖然HPV疫苗已經(jīng)上市，據(jù)統(tǒng)計(jì)：即使所有12歲以下男孩女孩都注射了疫苗，最樂(lè)觀的講也要30年才能單靠接種疫苗預(yù)防宮頸癌，從現(xiàn)在的幾十年內(nèi)主要預(yù)防措施依然是篩查,宮頸癌的篩查的重要性,宮頸癌的篩查應(yīng)引起全球重視,.,11,高危HPV-DNA檢測(cè) 細(xì)胞學(xué) 常規(guī)細(xì)胞學(xué)：巴氏涂片 液基細(xì)胞學(xué)（TCT）1996年美國(guó)FDA認(rèn)證 碘試驗(yàn)和宮頸醋酸試驗(yàn)肉眼觀察 高危HPV-DNA檢測(cè)和TCT是宮頸癌篩查技術(shù)出現(xiàn)革命性進(jìn)步,宮頸CIN的處理,宮頸癌篩查方法,2
6、003年3月通過(guò)美國(guó)FDA驗(yàn)證。高危型HPV-DNA檢測(cè)用于30歲以上婦女宮頸癌常規(guī)篩查,.,12,基于今年來(lái)的系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2012年經(jīng)過(guò)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）、美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）、美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）召集25個(gè)組織討論，充分權(quán)衡篩查得失，提出了基于年齡段的篩查攻略，于2013年3月21日再次發(fā)布了新的共識(shí)性指南 2013年7月，NCCN專家組在審查并核實(shí)這些來(lái)自ACS/ASCCP/ASCP達(dá)成共識(shí)的指南后，終止宮頸癌篩查的NCCN指南 ASCCP指南式目前全球最為推崇的宮頸癌篩查指南 2015年5月，中國(guó)陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(huì)（CSCCP)在北京成立,宮頸CI
7、N的處理,美國(guó)的宮頸癌篩查指南,.,13,篩查益處的最大化：發(fā)現(xiàn)可能進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的癌前病變即宮頸高級(jí)別病變（HSIL），也是篩查的目的 潛在危害的最小化：盡量避免對(duì)一過(guò)性HPV感染及其相關(guān)的良性病變的檢查和不必要的治療，因?yàn)樗鼈儾灰欢〞?huì)有惡性進(jìn)展,宮頸CIN的處理,宮頸癌篩查的最佳策略美國(guó)ASCCP的觀點(diǎn),.,14,1、宮頸癌篩查應(yīng)從21歲開始，21歲女性不需篩查 2、2129歲之間的女性應(yīng)每3年一次細(xì)胞學(xué)，不進(jìn)行HPV檢測(cè) 3、3065歲的女性每5年1次細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)（首選）：也可每3年一次單純細(xì)胞學(xué)檢查 4、大于65歲、此前充分篩查陰性的女性，不需篩查：但是既往有CIN2以上病變，應(yīng)繼
8、續(xù)常規(guī)篩查，至少進(jìn)行20年 5、已經(jīng)子宮切除且既往20年中無(wú)CIN2以上病史者，不應(yīng)篩查 6、已接種HPV疫苗的女性遵循所屬年齡組的篩查建議,宮頸CIN的處理,宮頸癌篩查的最佳策略美國(guó)ASCCP的觀點(diǎn),.,15,宮頸CIN的處理,目前多個(gè)國(guó)家將HPV檢測(cè)用于宮頸癌的一線初篩,歐洲,自2007年始，歐洲最 早推行HPV用于一線 初篩 2014年，西班牙宣布 HPV作為初篩 2015年始，意大利、 挪威將啟動(dòng)cobas HPV一線初篩,美洲,2014.04美國(guó)首次 批準(zhǔn)HPV用于一線初 篩（僅限cobas HPV檢測(cè)） 2014.06 ，加拿大 首次批準(zhǔn)HPV用于一線初 篩（僅限cobas HPV
9、檢測(cè),亞太,2014年，澳大利亞 政府宣布將HPV用于 一線初,2015年，中國(guó)政府 兩癌篩查項(xiàng)目啟動(dòng)對(duì) HPV用于一線初篩的 評(píng)估（已啟動(dòng) Lang JH&Qiao YL）,HPV用于宮頸癌一線初篩基于2個(gè)重要的研究數(shù)據(jù),.,16,指南更新要點(diǎn)： hrHPV初篩起始年齡為25歲 hrHPV初篩陰性后，再次篩查的間隔時(shí)間應(yīng)為3年 HPV16/18陽(yáng)性者，有高度的病變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即陰道鏡 HPV16/18型之外的其它12種高危HPV陽(yáng)性者，應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)分流 臨床醫(yī)生應(yīng)如果選擇hrHPV初篩，應(yīng)使用被FDA批準(zhǔn)的hrHPV檢測(cè)方法（cobas HPV),宮頸CIN的處理,2015年1月，ASCCP出
10、臺(tái)了過(guò)渡期指南,.,17,宮頸CIN的處理,2015年1月，ASCCP過(guò)渡期指南篩查途徑,25歲以上人群,HPV初篩,HPV16/18型陽(yáng)性,其它12種高危型HPV陽(yáng)性,陰性,陰道鏡,細(xì)胞學(xué),12個(gè)月后隨訪,常規(guī)篩查,間隔3年HPV檢測(cè),ASC-US,陰性,.,18,2014中國(guó)專家共識(shí) 1、中國(guó)人口眾多，缺乏有能力的細(xì)胞學(xué)閱片體系，因此，對(duì)以人口為基礎(chǔ)的篩查，HPV檢測(cè)更適用于一線初篩；在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)有經(jīng)濟(jì)能力的個(gè)體篩查，HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)仍是最佳選擇； 2、HPV16/18分型包含在HPV初篩中對(duì)人群風(fēng)險(xiǎn)分層的管理意義重大； 3、HPV分型比HPV負(fù)荷更為重要，病毒載量跟疾病的嚴(yán)重程
11、度沒(méi)有平行關(guān)系，不是宮頸病變或癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，感染的HPV型別尤其是HPV16/18，與宮頸病變的相關(guān)性更為密切。 4、采用HPV檢測(cè)進(jìn)行宮頸癌篩查的目的是發(fā)現(xiàn)CIN2+的高風(fēng)險(xiǎn)人群。,.,19,細(xì)胞學(xué)篩查：巴氏涂片、液基細(xì)胞學(xué)（TCT）于1996年獲美國(guó)FDA認(rèn)證 HPVDNA 碘試驗(yàn)和宮頸醋酸試驗(yàn)肉眼觀察,宮頸CIN的處理,宮頸癌三階梯診斷步驟,篩查結(jié)果異常的轉(zhuǎn)診陰道鏡，提供評(píng)估意見和活檢組織標(biāo)本,經(jīng)陰道鏡評(píng)估，宮頸定點(diǎn)及多點(diǎn)活檢、或?qū)m頸錐切標(biāo)本、宮頸管診刮(ECC)的組織進(jìn)行病理學(xué)診斷 宮頸病變?cè)\斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,病理組 織檢查,病理組 織檢查,病理組 織檢查,.,20,陰道鏡,宮頸CIN
12、的處理,細(xì)胞學(xué)陰性+HPV陽(yáng)性管理流程,細(xì)胞學(xué)正常/HPV陽(yáng)性,年齡20歲細(xì)胞學(xué)正常但HPV陽(yáng)性管理流程,重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)，間隔1年（可接受）,HPV分型（可接受）,細(xì)胞學(xué)陰性和HPV陰性,細(xì)胞學(xué)ASD或HPV陽(yáng)性,重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)，間隔3年,HPV16或18陽(yáng)性,HPV16和18陰性,陰道鏡,重復(fù)聯(lián)合檢測(cè)，間隔1年,.,21,ASCUS：意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞。鱗狀上皮細(xì)胞有異常增生，但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變的程度，夠不上非典型增生診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以是增生活躍的良性改變或潛在惡性病變，不能對(duì)其進(jìn)行明確的分類。 ASCUS是細(xì)胞學(xué)異常的常見形式，是對(duì)存在病變危險(xiǎn)的提示而不是異常病變的明確診斷。,宮頸CIN的處理,未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞ASCUS,.,22,建議使用HPV檢測(cè)進(jìn)行ASCUS的分流管理 尤其是分型檢測(cè)，因?yàn)镠PV16型或18型陽(yáng)性的ASCUS患者與其它高危HPV型別陽(yáng)性者比較，前者的CIN3風(fēng)險(xiǎn)要加倍。 ASC-H（非典型鱗狀細(xì)胞 ）與ASCUS被視為兩個(gè)不同的等級(jí)。,宮頸CIN的處理,ASCUS（未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞）的管理,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,
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