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1、咯血的診斷與治療,定義,咯血：喉部以下呼吸器官出血，常伴 隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱為咯血。,它是許多疾病的一個癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸系統(tǒng)急癥之一,大 咯 血指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個咯血病人的5，但死亡率高達732),中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。,小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者,對大咯血患者可結合有無并發(fā)癥，咯血量及速度及全身情況來綜合判斷：1.因咯血導致窒息者、低血壓休克者。2.單次咯血量100ml或者24H咯血量500ml或48H600ml者；3.老年肺功能差，24H咯血量100ml均可視之為大咯血。,咯
2、血量臨床難以估計，1.因積郁氣道或咯出后后咽，咯血量并非實際出血量；2.肺功能及全身狀態(tài)不同；3.相同咯血量對病人危害程度不同。,大咯血大“大”因包括咯血量大和對患者有較大影響，由于氣道生理無效腔容積約150ml,從量上以低限判斷。,大咯血的危險因素,肺動脈及其分支 低壓力系統(tǒng) 供給約95的肺組織血供,支氣管血管系統(tǒng) 來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)，供給約5的肺組織血供 主要供給氣道和支持組織,血管起源,肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng),支氣管血管系統(tǒng),一側肺組織由 12支支氣管動脈供血,通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈） 為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供,在某些
3、情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因,對于咯血而言通常比肺循環(huán)更為重要,支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1。,在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4；在原發(fā)性肺癌可增至7。,肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結核空洞、壞死性的肺栓塞等,大咯血90%來自支氣管動脈，其他來源者不足10%。這決定支氣管動脈栓塞術是診治大咯血的有效手段。,支氣管血管系統(tǒng),不同咯血量的出血機制,炎癥、結核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細血管，使粘膜下的血管破裂或毛細血管通透性增高。,病變侵襲小血管引起血管破潰,病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。（小動脈、動靜脈瘺、支氣
4、管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎）,小量咯血：,中等量咯血：,大咯血：,1.支氣管疾病,結核,支氣管擴張,炎癥病變,鄰近血管破壞、支氣管壁的假動脈瘤,支氣管癌,侵蝕大血管壁,咯血,2.肺部疾病：,肺結核,肺膿腫,肺癌,侵蝕、破壞血管（小動脈）,空洞內(nèi)假性動脈瘤,咯血,3.心血管疾病：,二尖瓣狹窄、左心衰,肺靜脈壓力升高,靜脈曲張破裂,肺栓塞,肺動脈高壓,支氣管動脈擴張、破裂,咯血,咯血的診斷,癥狀學診斷,病因診斷,2. 消化道出血,1. 上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）,咯血的癥狀學診斷,需與以下情況鑒別：,需與以下情況鑒,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出
5、，極易誤認為咯血，認真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查,咯血與嘔血的鑒別,咯血的病因診斷,中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支”，支氣管肺癌。,既往史：誘因“心肺疾患、血液病，結核病接觸”，生活習慣及居住地。 肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。 生食石蟹史應注意肺吸蟲。 肺結核家族史或肺結核患者接觸史。,進行性消瘦者：活動性肺結核與支氣管癌，而支擴、肺囊腫與肺吸蟲病者雖反復咯血而全身可。,青壯年咯血：支擴、肺結核、風心病二尖瓣狹窄。,粘稠暗紅色：肺梗塞,暗紅色：二狹肺淤血,鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血,磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎,漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫
6、,鮮紅：肺結核、支擴、支氣管結核等,咯血的顏色和性狀 :,支擴、肺結核空洞、晚期腫瘤,肺結核、肺膿腫。,肺癌、肺結核、慢支、肺炎；支氣管結核、結石,肺結核、支擴、二尖瓣狹窄,咯血量,痰 中 帶 血,中等量咯血,少 量 咯 血,大 咯 血,1.咯血伴隨癥狀,伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結核、肺出血型 端螺旋體病，流行性出血熱等。 伴胸痛：大葉性肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等。 伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張 癥。 伴嗆咳：支氣管肺癌等。 伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。 伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。 伴杵狀指趾：支擴、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,咯血的病因診斷,固
7、定性濕羅音支擴的體征,兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征,杵狀指（趾）為支擴、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征,如固定同一部位局限性哮鳴音支氣管肺癌的體征,2.體格檢查,咯血的病因診斷,3.胸部影像學檢查： 如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結核， 團塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌， 肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平， 胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U張等,咯血的病因診斷,4.痰液檢查：細菌學和脫落細胞學檢查，提供病因診斷。（此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟、不可忽視，要反復送驗，取材要正規(guī)） 5.支氣管鏡檢查：確定出血部位（止血后1周內(nèi)進行），取
8、組織活檢，取支氣管分泌物作細菌學、細胞學檢查； 6.超聲檢查：如風心二狹； 7.血液常規(guī)檢查：如血液病,咯血的病因診斷,CT及支氣管鏡在出血定位方面無差異，但CT能提供更多的大咯血病因。CT與支氣管鏡具有互補性，病人相對穩(wěn)定時優(yōu)先考慮肺部CT檢查，病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先考慮急診內(nèi)鏡檢查，可在檢查同時進行止血治療。 結合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細菌學、細胞學檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷,支氣管擴張癥： 既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達數(shù)
9、百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。,肺癌： 胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復咯血。 胸部CT， 痰細胞學找到瘤細胞可確診。,常見咯血疾病的特征,肺結核咯血： 癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。 浸潤性肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、結核性支氣管擴張癥、干酪性肺炎。 咯血時發(fā)熱，有結核中毒癥狀。 痰結核菌檢查有助于確診。,常見咯血疾病的特征,肺泡出血綜合征： 特征：肺泡腔內(nèi)的出血，屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎： 肺含鐵血黃素沉積癥 迅速進展型腎小球腎炎 風濕性疾?。夯旌辖Y締組織病、類風濕性關節(jié)炎、抗磷脂綜合征 血管炎：過敏性肉芽腫血管炎
10、、白塞氏??； 肺實質(zhì)病變：白血病、淋巴瘤、轉移瘤等 藥物中毒性肺泡出血：D青霉胺、華法令過量； 風性病二尖瓣狹窄。,咯血的常見病因,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救,1,2,3,4,5,6,咯血的治療,病因治療,常規(guī)處理,止血藥物的應用,纖維支氣管鏡的應用,支氣管動脈栓塞術,外科手術,7,大咯血窒息治療,咯血治療,病因治療,肺癌： 抗腫瘤,支擴、肺炎：抗感染,肺結核：抗癆,常規(guī)處理,1 吸氧，
11、保持呼吸道通暢。 2 體位：平臥位或略呈患側臥位。禁向健側臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側支氣管。禁止患者起床活動 3 飲食：溫涼飲食，進食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物 4 保持大便通暢，大便時禁用力或屏氣，必要時用潤滑劑或緩瀉劑 5 解除患者緊張情緒，鼓勵患者盡量將血咯出 6 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強鎮(zhèn)咳藥，對老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導致窒息。,止血藥物的應用,1.縮血管藥物： 垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，其中加壓素具有強烈的縮血管作用，可使肺毛細血管、
12、小動脈、小靜脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩而形成血凝塊止血；因半衰期短而需要持續(xù)滴注維持止血效果。（對冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結核及孕婦忌用）。常規(guī)可予靜脈泵入，也可6-12U+生理鹽水20-30ml霧化吸入，避免全身用藥不良反應（對小、中量咯血效果好，大咯血有待進步驗證）。 催產(chǎn)素：直接擴張血管，減少回心血量。不含加壓素故副作用較垂體后葉素明顯減輕。 注意事項：孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥,止血藥物的應用,2.擴血管藥物： -受體阻滯劑酚妥拉明；
13、一氧化氮前體藥物：硝普鈉、硝酸甘油等； 作用于植物性神經(jīng)系統(tǒng)藥物：阿托品、654-2、普萘洛爾等； 其他如普魯卡因、氯丙嗪等。 （主要是擴張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，同時肺小靜脈擴張減輕肺淤血，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。主要保證有效血容量。）,止血藥物的應用,3.促進凝血止血藥物： 促凝劑 立止血、凝血酶、魚精蛋白等； 抗纖溶劑 6-氨基乙酸、止血芳酸等； 增加血管致密性 安絡血、維生素C等；其他 止血敏、維生素K及中藥等。 （其可防止血塊溶解脫落而再出血，在血管活性藥物基礎上作為主要輔助藥物使用。） 4.奧曲肽
14、：作用機制可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關；其次其具有激素活性，亦可維持細胞膜的穩(wěn)定性。,止血藥物的應用,5.糖皮質(zhì)激素： 在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結核伴頑固性咯血可以考慮使用激素。在有效的抗結核治療的基礎上，為控制病情、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。 機制：減輕局部炎癥，抑制氣道分泌，降低血管通透性而有利于止血；使肥大細胞脫顆粒、退行性變，減低血中肝素水平；改變血管壁的反應性，收縮毛細血管；活動性或重癥結核，腎上腺皮質(zhì)功能不全，替代治療。,止血藥物的應用,6.利尿劑：增加尿量濃縮血液，提高凝血因子濃度，促進血管收縮、血栓形成
15、，促進縮血管物質(zhì)生成及釋放。 7.H2受體阻滯劑：西咪替丁。可能與其阻滯組織胺引起的血管擴張作用有關，減輕炎性物質(zhì)對血管壁的侵蝕。 8.凝血酶霧化吸入 9.聯(lián)合用藥：已成趨勢，但仍要結合病因和個體化選擇。,選擇性支氣管動脈栓塞術,文獻統(tǒng)計顯示支氣管動脈栓塞術是大咯血的首選治療手段,成功率高達90% 。 因為肺部雙重供血，存在潛在交通通道，具有相互調(diào)節(jié)或互補，故支氣管動脈栓塞不會引起支氣管與肺組織壞死。 適用于雙側病變或多部位出血；心肺功能較差不能耐受手術或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管。 選擇性支氣管動脈造影確定出血部位 明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無水酒精 脊髓動脈與出血的支氣管動脈共干
16、，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%),支氣管動脈栓塞術,栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復發(fā)的可能,近期和中期復發(fā)率達9%21% 栓塞治療后出現(xiàn)咯血復發(fā)的原因:1.支氣管動脈栓塞只能控制支氣管動脈的大咯血,不能控制來源于肺動脈的大血管 2.支氣管動脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過一段時間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,外科手術,反復大量咯血內(nèi)科治療無效者 適應癥：24H咯血量超過1500ml,或24H內(nèi)1次咯血量達500ml,經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。反復大咯血，有引起窒息先兆時。一葉肺或一側肺有明確的慢性不可逆病變（如支氣管擴張、空洞性肺結核，肺膿腫，曲霉菌等）。 禁忌癥：出血原因不是
17、原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確 合并嚴重心、腦、腎及其他全身慢性疾病， 無法耐受手術者 晚期肺癌無法手術切除或有遠處轉移者 方法：肺葉切除術或葉、段支氣管結扎術或葉、段肺 動脈結扎術,纖維支氣管鏡的應用,適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細、管壁軟、易被阻塞） 可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征。 局部用藥： 1.將凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或?qū)?.1腎上腺素0.30.5ml對準出血灶滴入 2.氣囊導管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogar
18、ty氣囊導管送入相應出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引 3.冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應用時注意給氧，勿使血氧飽和度過低,放射治療,有部分文獻報道，對不適合手術及支氣管栓塞的晚期癌癥及部分曲霉菌感染引起的大咯血患者，局限性放射性治療可能性有效。 可能引起照射局部的血管外組織水腫，血管腫脹和壞死，造成血管栓塞和閉鎖，起到止血效果。,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見的死亡原因 ，要嚴加防范，積極搶救 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出； 患者極
19、度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,2.咯血窒息前的癥狀： 1.咯血突然減少或停止，2.面色蒼白，胸悶煩躁或神情呆滯，喉頭嚕嚕作響，大汗淋漓，3.一側或雙側呼吸音消失 3.緊急搶救措施： 迅速有效止血，保持呼吸道通暢！ 體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血 氣管插管：將有側孔的粗鼻導管插入氣管內(nèi)，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血液吸出，直至窒息緩解。 支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細、管壁軟、易被阻塞。 輔以常規(guī)治療，必要時輸血、抗休克等處理,咯血的診治流程,詢問病史，是否初次咯血,是否與以往相同,是否大量咯血,一般治療 考慮介入治療 藥物治療 考慮人工氣腹治療 考慮輸血治療 考慮手術治療 支氣管鏡治療 并發(fā)癥防治,一般治療 藥物治療,既往病史 體格檢查 實驗室檢查 輔助檢查,明確診斷,是,否,是,是,否,否,THANKS,謝謝聆聽,
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