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1、,腦外科 程芳 2013-09-13,神經(jīng)外科病人的護(hù)理及觀察要點,一、護(hù)理特點,難度大要求高 專業(yè)性強 護(hù)理強度大、基礎(chǔ)護(hù)理量大 死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險,二、病情觀察,意識狀態(tài) 瞳孔 生命體征 肢體活動情況 頭痛、嘔吐和視力障礙,意識狀態(tài),清醒 嗜睡 朦朧 （昏睡） 淺昏迷 昏迷,GCS(Glasgow Coma Scale,兒童(4歲)GCS評分,運動 同上。 語言 5 - 微笑，聲音定位，注視物體，互動 4 - 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動 3 - 對安慰異常反應(yīng)，呻吟 2 - 無法安慰 1 - 無語言反應(yīng) 睜眼 同上。,瞳孔,正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為2-5mm，
2、兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。 觀察瞳孔方法：將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側(cè)。,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝） 早期：先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，對側(cè)正常。 中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。 晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。,中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜。 橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱。 雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應(yīng)排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等,在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的
3、散大和對光反應(yīng)的消失?；颊咭庾R清楚，和腦疝不一樣。 動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應(yīng)消失 視神經(jīng)損傷，間接對光反應(yīng)存在，直接對光反應(yīng)消失。 眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病,生命體征,最重要的觀察指標(biāo),呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）,保持呼吸道通暢 中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期） 外周性呼吸衰竭,中樞性呼吸衰竭,潮式呼吸 中樞神經(jīng)性過度呼吸：深呼吸，頻率快4070次每分。均勻、持久 中腦及腦橋上部 長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停 共濟(jì)失調(diào)呼吸,外周性呼吸衰竭,肺部基礎(chǔ)疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥,血壓,（1）血壓和顱內(nèi)壓的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起
4、血壓增高 （2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血 （3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓 （4）腦疝與血壓 （5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié),血壓,血壓過高，會增加出血風(fēng)險，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié) BP200110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平 BP180200100110mmhg之間，密切監(jiān)測血壓，避免過快降壓引起腦低灌注 BP180105mmhg時，可暫時不使用降壓藥 sbp90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時補充血容量，維持足夠的灌注 血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況,（6）血壓過低 術(shù)中失血 脫水 休克 （7）BP與CV
5、P,脈搏,控制心率 腦疝前期三高一慢 反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期 失代償期,體溫,正常體溫 體溫分 ： 低熱 中度 高熱 術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱 顱內(nèi)感染 持續(xù)性高熱 中樞性高熱,中樞性發(fā)熱主要特點,突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)4041 軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5 雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快 因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動 高熱時用解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其
6、產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果,中樞性發(fā)熱常見的疾病,腦血管病 腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見：前交通動脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱 腦外傷和腦手術(shù)：術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 癲癇 發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱,肢體活動情況,觀察肢體肌力、肌張力，結(jié)合病理反射和有無感覺障礙進(jìn)行綜合分析，來幫助判斷病情,肌力分級,0 級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動
7、關(guān)節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】,肌張力分級標(biāo)準(zhǔn),0級：正常肌張力。 1級（肌張力略微增加）受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。 1+級（肌張力輕度增加）在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。 2級（肌張力較明顯地增加）通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌
8、張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。 3級（肌張力嚴(yán)重增加）被動活動困難。 4級（僵直）受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動,顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀,頭痛 嘔吐 視力障礙,三、護(hù)理,臥位 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 呼吸道護(hù)理 管道護(hù)理,臥 位,顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位1530度，以利顱腦靜脈回流 昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機會 休克患者取平臥位 腦脊液耳漏者取患側(cè)位,心理護(hù)理,護(hù)士應(yīng)以親切和藹的語氣進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，消除焦慮、恐懼心理 對需要手術(shù)者如實向患者及家屬介紹手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人積極面
9、對 向病人講解疾病的相關(guān)知識及同種疾病治愈的相關(guān)信息，以激發(fā)病人的自信心,飲食護(hù)理,全麻術(shù)前禁食10-12小時，禁飲6-8小時，以免麻醉后嘔吐造成誤吸。 昏迷、嗆咳、吞咽困難病人給鼻飼飲食，保證機體生理需要，限制水分和食鹽攝入，預(yù)防腦水腫 病情穩(wěn)定無吞咽困難、嗆咳的病人術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)（以高蛋白、高維生素、高熱量、少油易消化食物為宜）；第三天后可予以半流質(zhì)；手術(shù)一周后可予以普食。進(jìn)食速度不宜太快，防嗆咳 血鈉過低的患者，可在水里加少許鹽，飲食宜偏咸，以補充丟失的鹽分。 康復(fù)期飲食宜清淡，進(jìn)易消化、富含粗纖維的食物，以防止便秘。戒煙酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和興奮性飲料。,呼吸道護(hù)理,及時清
10、除呼吸道和口腔分泌物 每2小時翻身一次，翻身時要叩背，預(yù)防墜積性肺炎 舌后墜阻塞氣道時，改半俯臥位或放置口咽通氣管 必要時行氣管切開,氣管切開的護(hù)理,給病人創(chuàng)造一個安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境 固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜 切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥 及時吸痰 防止套管阻塞或脫出 拔管,特殊管道護(hù)理,負(fù)壓球的護(hù)理 腦室外引流護(hù)理 腰穿引流護(hù)理,負(fù)壓球的護(hù)理,一般在術(shù)后2448小時可拔除 保持負(fù)壓引流的無菌，固定通暢。觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量以及傷口敷料有無滲血，滲液 翻身時要避免引流管的滑出 負(fù)壓球拔除后應(yīng)觀察傷口有無出血,腦室外引流護(hù)理,不可隨意搬動引流裝置 不可隨意調(diào)整床位的高低 使用約束帶,拔 管,一般留置時間710天 拔管前抬高引流或夾管一天，注意觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 拔管后注意有無腦脊液漏出，重視患者主述,腰穿引流護(hù)理,穿刺后去枕平臥6小時 引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平 引流量200300ml/日 留置57天，如需延長則一周更換引流管一次,腦脊液性狀,色：無色清亮水樣液體 量：100140ml（成人 腦室內(nèi)） 每日生成量：500ml 壓力 成人：80180mmH2O 兒童：40140mmH2O,正常,腦積水,異常腦脊液外觀,謝,謝,
神經(jīng)外科病人的護(hù)理及觀察要點課件
