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1、 精神病人麻醉 近年來(lái)精神病患者有逐年增加的趨勢(shì)，人群發(fā) 病率占0.1%。精神病人發(fā)病期經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種 意外傷害和各種急癥，需手術(shù)治療。 癲癇患者的麻醉 癲癇（Epilepsy）其俗稱為 “羊癲瘋”，“羊角風(fēng)”，早 在兩千二百年前的黃帝內(nèi)經(jīng)中就有所記載。 癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的 大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦 神經(jīng)元異常和過(guò)度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn) 象，其特征是突然和一過(guò)性的癥狀，由于異常放 電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的 表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床發(fā)作類型分為： 一 全身性發(fā)作（genaralised seizures） 1 強(qiáng)制陣攣性發(fā)作（大
2、發(fā)作） 2 失神性發(fā)作（小發(fā)作） 3 肌陣攣性發(fā)作 局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無(wú)意識(shí)障礙。 抗癲癇藥物 抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制與抑制離子通道，抑制興 奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中 樞抑制作用有關(guān) 1）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西 平 2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮 3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉 4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平 5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英 鈉，苯巴比妥 麻醉前準(zhǔn)備 癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、 焦慮、激動(dòng)、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉 前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，
3、術(shù)前數(shù)日應(yīng)使 病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻 醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特 別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作，做到心 中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù) ，除非為搶救性急診手術(shù)。 術(shù)前評(píng)估 長(zhǎng)時(shí)間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。 （1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑，長(zhǎng)時(shí)間使 用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多。 （2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥 和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。 （3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功 能不全時(shí)，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小 葉中心性壞死。 （4）
4、抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng) 查全血象、凝血功能。 麻醉選擇 術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1 日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加 用安定或小劑量氯丙嗪。 神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù) 部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項(xiàng)基 本同同于非癲癇病人 最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓 麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘 對(duì)于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù) ，選用中樞抑制較強(qiáng)的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以 去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的 協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計(jì)量應(yīng)偏小。 全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的
5、明屬于易 逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過(guò)抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿 蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘 發(fā)癲癇發(fā)作。 術(shù)中管理： 1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電 棘波的藥物，避免過(guò)度通氣; 2，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等； 3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn) 靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過(guò)量中毒。地西泮或 丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對(duì)于心率 較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪 堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低 血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等 不良反應(yīng)。 4，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強(qiáng)，一般鎮(zhèn)靜藥大量
6、使用 不會(huì)出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)； 5，術(shù)中要加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作， 患者耗氧增加，管理不利會(huì)出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo) 致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機(jī)體循環(huán)也會(huì)出現(xiàn)大的波 動(dòng)，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準(zhǔn) 備充分. 抑郁癥患者的麻醉 抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起， 以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低 落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。 多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩 解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去 甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常 有關(guān)。在治療上往
7、往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著 手來(lái)選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì) 濃度增高，從而促進(jìn)情緒的正?；謴?fù)。 抗抑郁癥藥物 一 三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選 藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括 1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林類：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等 4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等 注意事項(xiàng)： 1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利 用的去甲腎上腺素增高。在此基礎(chǔ)上，如果同時(shí)再給 以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血 壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應(yīng)禁用。 2)TCA還有
8、較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn) 生協(xié)同增強(qiáng)。 二 單胺氧化酶抑制劑(MAOI ) 1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源 性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎 上腺素、腎上腺素和5 - 羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神 經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用 較多，近20年來(lái)已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對(duì) TCA治療無(wú)效的病人；輕型抑郁癥病人。 目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等 其副作用有：對(duì)肝細(xì)胞有損害，可致中毒性肝炎； 與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、 去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者 的滅活受干擾，可造成嚴(yán)重高血壓；服MAOI的病
9、 人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄 酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅 活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺 素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓 危象時(shí)，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪 ；MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血 壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生 相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高 熱、驚厥和昏迷等危象；MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作 用而導(dǎo)致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開 始服用TCA。 麻醉前準(zhǔn)備 1。對(duì)已用TCA的病人，擇期手術(shù)前無(wú)需停用TCA，但 在圍術(shù)期選用其它藥物時(shí)，需
10、作相應(yīng)的考慮 2。由于MAOI對(duì)單胺氧化酶的抑制作用屬不可逆性質(zhì) ，因此，對(duì)已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應(yīng)停用 MAOI 至少14 - 21天，以讓新的單胺氧化酶有足夠的 時(shí)間再生，同時(shí)應(yīng)避免吃酪胺豐富的食物。此外，肼 類藥物對(duì)肝臟有毒，也可使腎功能減退，故術(shù)前應(yīng)常 規(guī)測(cè)定肝、腎功能。 麻醉方法的選擇對(duì)抑郁型的精神病患者只要耐心說(shuō) 服，做好心理護(hù)理及向其宣講配合麻醉的注重事項(xiàng) ，減輕其心理負(fù)擔(dān)，一般尚可配合麻醉 麻醉管理 1對(duì)服用TCA治療的病人 1）當(dāng)需用血管加壓藥時(shí)，可選用直接作用于血管的 藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等 2）對(duì)應(yīng)用TCA者，麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) Bp,ECG,S
11、pO2外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，一 旦出現(xiàn)可用阿托品治療。 3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長(zhǎng)，需面罩吸氧并做 好控制呼吸，直至呼吸恢復(fù)正常。 2對(duì)MAOI治療的病人 1）在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無(wú)交感神經(jīng)系統(tǒng) 刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。但圍術(shù)期往 往又不能完全避免交感神經(jīng)刺激，因此要從預(yù)防著手 ，盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥， 高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相 應(yīng)的措施：另一方面，此類病人容易出現(xiàn)藥物相互不 良反應(yīng)和副作用，故對(duì)每一種藥物的使用，必須謹(jǐn)慎 從事 2）術(shù)后止痛，可以應(yīng)用嗎啡，但劑量必須減小至最 小有效劑量，而仍可能出現(xiàn)副作用，故宜采用
12、替代措 施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。 精神分裂患者的麻醉 精神分裂病人的主要特點(diǎn)有： 1，思維情感障礙，手術(shù)治療時(shí)不能配合術(shù)前準(zhǔn)備和麻 醉。 2，意志活動(dòng)減退或缺乏，狂躁沖動(dòng)，自傷，傷人，毀 物。 3，妄想，幻覺(jué)癥狀，感知綜合障礙及緊張綜合癥等。 4，服用抗精神病化療藥物時(shí)間長(zhǎng)，劑量大，副作用多 。 術(shù)中注意： 1，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，防止血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化。如 咪芬合劑，丙泊酚加維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管。 2，圍術(shù)期間應(yīng)用氯胺酮易致精神癥狀以不用為佳 。 3，精神分裂癥病人常用抗精神病化療藥吩噻嗪類 和丁酰苯類及鎮(zhèn)靜安眠藥，阻滯多巴胺受體，抗 腎上腺素能作用和抗5-羥色胺作用。他們與靜脈麻 醉藥和吸入麻醉藥均有不同程度的協(xié)同作用。2/3
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