不良事件

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1、1,第一季度護理不良事件分析總結(jié),臨邑縣人民醫(yī)院護理部2013.4,2,內(nèi)容索引,一、概述二、護理不良事件案例分析三、存在問題四、幾點要求,3,一、概 述,2013年第一季度共有12個科室按照護理部的具體要求對本科發(fā)生的護理不良事件和護理差錯進行了上報，共收到護理不良事件報告13起，護理差錯2起。這說明部分護士長能夠正確認識和對待護理不良事件上報，然而，在多次檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室對護理不良事件重視程度不足、認識上有偏差，導致護理不良事件被深埋在臨床工作中，沒有及時上報。通過此課件的學習，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，達到經(jīng)驗和教訓共享，共同探討有針對性的、切實有效的整改措施，同時，進

2、一步規(guī)范護理不良事件上報要求。希望大家能統(tǒng)一認識，逐步提高護士長和全體護理人員對護理不良事件的重視程度，明確及時上報的意義，使護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進形成良性循環(huán)。提升護士長的管理能力和水平。,4,事件一,患者王翠英手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，帶有右股動脈鞘管，考慮到該管的重要性，將本患者制動，2:30時發(fā)現(xiàn)患者放在被子里的手在動，上前觀察，發(fā)現(xiàn)右下肢股動脈鞘管拔出，敷料滲透，立即雙手按壓穿刺處，并呼叫其他護士及醫(yī)生，醫(yī)生拿來無菌紗布加壓包扎。,5,事件一,原因分析：1 、沒有完全認識到本導管的重要性。2 、自身責任心不強，監(jiān)護不到位，未及時查看患者。3、 對患者肢體約束不到位，未能正確評估患者意識狀態(tài)。4

3、 、心理護理不到位。,6,事件一,整改措施：1、充分學習認識各種管道的重要性。2、加強責任心，以病人健康利益為首位。3、加強巡視和病人交流，保證患者舒適4 、根據(jù)病人情況合理約束患者5、清醒患者做好心理護理，解釋管道重要性并取得配合,7,事件一,科室處理意見：1、例會上全科通報批評2、全科學習股動脈置管的相關(guān)知識，認識脫管嚴重性，掌握意外脫管的應(yīng)急預案3 、當事人罰款100元。護理部處理意見：1、同意科室處理意見2、注重加強年輕護士的業(yè)務(wù)培訓。,8,事件二,2013年1月12日，上午為患者更換負壓吸引器后沒有將開關(guān)打開，小夜班護士為病人測血壓時觀察兩個負壓引流器沒有引流物流出，仔細檢查后發(fā)現(xiàn)開

4、關(guān)沒有打開，隨即把開關(guān)打開，見紅色液體流出。,9,事件二,原因分析：1、執(zhí)行護士責任心差，并按規(guī)范進行操作。2 、責任護士未按要求巡視患者，觀察病情不能抓住重點，下班前未按要求填寫引流量記錄本進行交班，（科室建有專門的引流量記錄本）。3 、護士長負管理責任，為及時發(fā)現(xiàn)引流量記錄本的交接情況。,10,事件二,整改措施：1、組織全科護士討論事件發(fā)生原因，強調(diào)填寫引流量記錄本的重要意義2、找當事人談話，強調(diào)工作中嚴格落實各項規(guī)章制度的重要意義，隨意簡化程序、投機取巧，遲早會害了自己。,11,事件二,科室處理意見：1、科內(nèi)通報批評2 、扣當事人質(zhì)量缺陷分2.5分護理部處理意見：同意科室處理意見，組織全

5、院學習“管道護理”。,12,事件三,2013年2月14日，大夜班護士沒有測應(yīng)當監(jiān)測的8個病人Q4h，Q8h的血壓未測，并以正常值填到了血壓單上，護士長發(fā)現(xiàn)后追問該護士，此護士并未承認。,13,事件三,原因分析：缺乏慎獨精神，對工作不認真，責任心差，對患者不負責任。,14,事件三,整改措施：今后對自己監(jiān)督，端正態(tài)度，積極改正錯誤，履行科內(nèi)規(guī)章制度及工作要求，認真學習護士條例，爭取做一名合格的護士，這次錯誤嚴重，請護士長嚴肅處理。,15,事件三,科室處理意見：1、調(diào)整該護士班次，從夜班改為換藥班，不和病人接觸2、對該護士進行培訓，內(nèi)容為：護士崗位職責、各班工作流程等。3、全科通報批評，給予經(jīng)濟處罰

6、，領(lǐng)獎金系數(shù)30%。護理部意見：同意科室處理意見，以觀后效。,16,事件四,2013年1月28日晚，小夜班和大夜班護士交接時，告訴22床張安青明晨抽空腹血，當時病人答應(yīng)的好好的，當時患者房間的燈還亮著，并未休息，于凌晨1：00，護士巡視病房時，張安青的家屬慌張的告訴護士，患者不見了，護士急忙找了所有該找的地方，并到監(jiān)控室查找，同時通知了總值班，但始終不見病人。于凌晨5:00在20樓東側(cè)樓梯發(fā)現(xiàn)病人，護士和家屬一起將患者抬回病房，經(jīng)搶救無效死亡。,17,事件四,原因分析：1 、該患者患肝癌晚期，有自殺傾向。2 、交班時，護士沒有發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。3 、當晚該患者故意支開家屬，趁其熟睡時離開。4

7、 、東側(cè)樓梯門鎖所有人都能自行打開。,18,事件四,整改措施：1、立即組織全科醫(yī)護人員開會，討論該事件發(fā)生的原因，以此為教訓。2、加強護理安全管理，強調(diào)夜班護士按護理級別巡視病房。3、健康宣教中注意強化與病人及家屬的溝通，做到每名患者必留陪人。4、日常工作中注意觀察病人的心里特征，發(fā)現(xiàn)不良苗頭是及時上報，嚴格交班。,19,事件四,科室處理意見：1、責任人敘述當晚值班時整個事件經(jīng)過并查找原因。2、加強醫(yī)護人員責任心，注意醫(yī)、護、患溝通。3、對存在危險因素的患者，讓各班人員保持高度警惕。護理部意見：同意科室處理意見，落實病房管理制度和分級護理制度，杜絕類似事件發(fā)生。,20,事件五,2013年2月3

8、日，患者于10:30測餐后兩小時血糖20.0mmol/l ，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑NS 50ml，諾和靈R 50U靜脈滴注，3ml/h ，并告知其不要隨便調(diào)節(jié)輸液泵?；颊咝”闳バl(wèi)生間的時候，家人擅自將輸液泵打開，提著輸液袋去衛(wèi)生間，在這個過程中，針管內(nèi)藥物由于重力作用全部注射空，回來后陪人來護士站說;“針管內(nèi)沒藥了”，叫護士換藥，護士聽到后立刻拿著血糖儀到患者身旁測量血糖16.8mmol/l?；颊弋敃r神志清，血壓107/65mmhg。,21,事件五,原因分析:1 、患者沒有聽護士的囑咐，擅自拆下泵針管2 、護士健康宣教不到位。,22,事件五,整改措施：進一步加強健康宣教，認真履行知情同意和告知的義務(wù)

9、，做好護患、醫(yī)患、醫(yī)護溝通，加強巡視，杜絕不良事件的發(fā)生。,23,事件五,科室處理意見：對當事人進行批評教育；組織全科護理人員認真討論分析該次不良事件的發(fā)生原因，教育大家引以為戒，警鐘長鳴。護理部處理意見：1、當事人應(yīng)承擔健康教育宣教不到位、告知簽字未落實等責任。2、發(fā)生護理不良事件應(yīng)與個人績效掛鉤。,24,事件六,病人由19床挪到16床，主班護士沒有來得及告訴治療護士改床號，就在這時患者換藥，執(zhí)行護士就按著16床的液體找（當時病人的液體還是寫的19床），執(zhí)行護士沒找到藥，當時也沒有看輸液卡，就直接把病人的針拔了（時間是16:30）.于17：00只剩下此病人的藥時才發(fā)現(xiàn)是該病人的（此藥液是原瓶

10、的，病人也是保留針）就及時把液體給患者做了解釋，就把剩下的液體輸上了，患者表示理解。,25,事件六,原因分析：1 、執(zhí)行護士未嚴格遵守操作規(guī)程，查看輸液單。2、 主班護士挪動病人之后沒有第一時間告訴分管護士。,26,事件六,整改措施：主班護士挪床后第一時間通知責任、治療班，由治療班負責患者藥液床號標識的更改。護士拔針前一定要認真核對輸液巡視單，確認所有液體均簽字后再拔針。,27,事件六,科室處理意見：1、對該護士提出批評、教育2、組織科室人員進行討論，提出以上整改措施，進一步規(guī)范工作流程。3、扣主班護士及執(zhí)行護士質(zhì)量缺陷分各1分。護理部意見：同意以上處理意見。,28,事件七,患者神志清，精神差

11、，體型肥胖，4年前摔傷后，遺留有高位截癱，一直臥床不起，在我院治療，近期病情惡化，重度貧血，低蛋白血癥，高血糖，凝血功能障礙，Brader 評分8分，2013年3月8日，發(fā)現(xiàn)患者腹股溝，后脊部，骶尾部，出現(xiàn)散在的張力性小水泡約0.5*0.5cm，共5個，除骶尾部一個外，其余4個均在一周內(nèi)痊愈。3.83.28給予碘伏，氯霉素粉外用，效果可，已結(jié)痂，不慎將痂皮拖掉。3.294.3 給予水膠體敷料外用，觀創(chuàng)面有膿性分泌物，面積0.5*1cm，4.44.8 胸外科王忠新主任清創(chuàng)換藥，面積為1*1.5cm。,29,事件七,原因分析：1 、患者高位截癱，感覺差。2 、 2.16以來患者水腫明顯，出現(xiàn)張力性

12、水泡3、 近期進食差，營養(yǎng)不良，有重度貧血，低蛋白血癥。4 、高血糖，達26.3mmol/l5、 腎功能不全，凝血系統(tǒng)障礙。,30,事件七,整改措施：1、安排特護專人護理，持續(xù)應(yīng)用氣墊床，每小時翻身1次，避免局部皮膚受壓。2、指導病人多食優(yōu)質(zhì)蛋白食物，保證飲食多樣化。3、和醫(yī)生共同制定診療方案，嚴格控制血糖，糾正患者低蛋白血癥4、結(jié)合外科醫(yī)生、壓瘡組意見，按時換藥、更換壓瘡貼。,31,事件七,科室處理意見：1、科室開會討論，此類高危病人如何預防壓瘡的發(fā)生。2、高?；颊甙l(fā)生壓瘡后及早聯(lián)合多方會診，斟酌最佳方案，不可憑經(jīng)驗治療。護理部意見：同意科室處理意見及處理措施。該患者病情危重、臥床時間長，需

13、嚴格做好皮膚護理、壓瘡創(chuàng)面護理、控制血糖、靜脈高營養(yǎng)等多措并舉，并應(yīng)嚴格交接班，護士長做好跟蹤檢查，及時上報壓瘡組、護理部，壓瘡組、護理部及時督查。,32,事件八,2013年3月19日,15:00左右,給7床患者許維玉拔針后未認真核對輸液卡,拔針后發(fā)現(xiàn)治療臺上有一瓶氨基酸18AA誤擺在17床液體后面,導致患者少輸一瓶液體,給其退藥.,33,事件八,原因分析:1 、責任人工作責任心不強,違反操作規(guī)程,未進行三查八對,輸液完成后核對輸液卡即給人拔針.2 、治療護士未及時發(fā)現(xiàn)液體擺錯行。.,34,事件八,整改措施：1、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時采取補救措施。2、加強責任心，嚴格按照各項操作規(guī)程，杜絕僥幸心理

14、。3、認真履行“查對制度”，仔細認真、慎獨。4、治療護士擺藥時注意床號、姓名，避免再次發(fā)生，責任護士級組長監(jiān)督藥品的擺放及使用。,35,事件八,科室處理意見：1、給與當事人批評教育、上交檢查一份。2、給與當事人經(jīng)濟處罰，扣質(zhì)控分5分。3、科室例會給與通報批評，互相借鑒，不良事件共同分享，避免類似錯誤他人再次發(fā)生。護理部處理意見：同意科室處理意見,36,事件九,2013年3月19日,患兒,男、5歲,過敏性紫癜,治療護士核對液體時未核對出漏擺的一瓶液體,引起病人不滿,護士及時向患兒家屬道歉,并將液體退掉,取得患兒家屬的諒解,患兒于3.20治愈出院.,37,事件九,原因分析:1、 護士馬虎大意,未嚴

15、格執(zhí)行三查八對.2 、工作中憑主觀臆斷患兒抗生素的用法為Q12h,38,事件九,整改措施：1、重新學習三查八對制度及崗位備忘錄中“五個不可”內(nèi)容。2、加強護士責任心培養(yǎng)，病人身上無小事，加大檢查監(jiān)督力度。,39,事件九,科室處理意見：1、扣護理質(zhì)量缺陷分10分。2、當事人寫出書面檢討。3、給與警告，如出現(xiàn)上述錯誤直接交護理部。護理部處理意見：1、同意科室處理意見。2、重新學習、討論、修訂擺藥流程。3、加強對年輕護士的培養(yǎng)和教育，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。,40,事件十,2013年3月20日,10:15,護士給一名患有過敏性紫癜的患兒輸上液體(鈣劑),(曾建議使用留置針,但患兒家屬拒絕)10:30患兒

16、液體外滲,家屬通知護士,護士馬上做了相應(yīng)的處理.,41,事件十,原因分析:1 、對輸注特殊藥物的患者沒有使用留置針.2 、護士沒有及時巡視病房.,42,事件十,整改措施：1、加強護士責任心，特別是分管護士對特殊用藥掌握全面，做到心中有數(shù)。2、及時巡視病房，對特殊用藥患兒加強巡視。3、加強培訓特殊用藥的相關(guān)知識。,43,事件十,科室處理意見：1、扣護理缺陷分5分，2、當事人寫出書面檢討。3、給與警告，如出現(xiàn)上述錯誤直接交護理部。護理部處理意見：1、護士長對年輕護士，情緒不穩(wěn)定護士要加強教育和引導。2、注重環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查。3、重新學習常用藥物的不良反應(yīng)及注意事項。4、在值班人員少的情況下，護士長做

17、到心中有數(shù)，督導落實病房巡視，病情觀察。,44,事件十一,2013年3月22日,凌晨一點三十分,患者起床去廁所小便,沒有家屬陪同,不慎跌倒,頭部磕在床頭桌上,致使3*4cm頭皮下血腫.,45,事件十一,原因分析:1、年齡較大的患者,健康教育不到位.2 、晚上睡覺時關(guān)大燈,開地燈.3、 沒穿防滑的拖鞋,上廁所時要讓家屬陪同.,46,事件十一,整改措施：囑咐陪人加強守護，護理人員加強巡視。召開全體護理人員會議，教育加強責任心并做好病人陪人交流溝通，尤其是年老患者，加強守護和巡視。,47,事件十一,科室處理意見：及時與家屬交流溝通，對責任人提出批評，教育大家引以為戒。護理部處理意見：1、同意科室處理

18、意見。2、懸掛“防跌倒”標識。3、向保潔公司反映情況，建議有改進措施。4、責任護士入院宣教重點強調(diào)患者安全的有關(guān)內(nèi)容。,48,護理差錯事件一,2013年3月19日,下午下班前,7床劉振清要求出院,主班護士未給該病人退藥,當天晚上來了一位新病號安排到了7床,叫馬傳賓,3月20日上午,兩個七床病人的藥放到了一起,值班護士未經(jīng)嚴格的三查八對就把已出院病人7床劉振清的藥給現(xiàn)住病人馬傳賓換上,當護士孫靜為該病人換另一瓶液體的時候發(fā)現(xiàn)液體不對,當時家屬也比較敏感.立即通知主任及主管大夫,查看病人無不良反應(yīng),大夫考慮此藥(鹽酸川穹嗪)對病人沒有不良反應(yīng),未特殊處理.護士和護士長向病人道歉,做好安撫工作,最終

19、家屬表示理解,無異議.,49,護理差錯事件一,原因分析:1 、主班護士未嚴格按照工作流程,為出院病人檢查費用,退藥.2 、治療護士收到藥品后未嚴格核對藥品.3 、當事護士換藥時,未嚴格三查八對4 、中午班護士較少,50,護理差錯事件一,整改措施：1、對當時護士批評教育，單獨溝通談話，督促其擺正工作態(tài)度，杜絕馬虎大意及工作中的游擊習氣。2、組織全科護士討論學習、分析事情發(fā)生的原因，客觀認識錯誤，積極改正錯誤。3、重新規(guī)范各班工作流程、職責4、重新組織學習“查對制度”、“給藥制度”、等核心制度，并不定期抽查培訓。5、加強護士責任心，嚴格落實、執(zhí)行各操作規(guī)程。6、加強護士及質(zhì)控護士監(jiān)督、檢查力度，杜

20、絕差錯事故的發(fā)生。7、制定了“靜配送藥后，治療護士及責任護士二人核對”工作流程。,51,護理差錯事件一,科室處理意見：1、當事人寫出書面檢討書。2、組織全科護士討論該事件的發(fā)生原因，要求每位護士寫出書面體會，集中保留。3、制定上述整改措施4、扣當事人質(zhì)量缺陷分10分,52,護理差錯事件一,護理部意見：1、 3個流程環(huán)節(jié)均未落實工作流程，個別環(huán)節(jié)有漏洞，需進一步修訂、完善。2、按相關(guān)規(guī)定處理當事人，引以為戒3、全體護理人員加強護理質(zhì)量安全教育，舉一反三，確保護理安全。,53,護理差錯事件二,2013年1月28日，11:00，主班護士將一名新入患者安排在+21床，此患者見20沒有人，自行將床位搬至

21、20床，但是護士并不知情。發(fā)放中午口服藥的時候，發(fā)現(xiàn)+21床無患者（遂以為自己記錯了，應(yīng)該發(fā)給21床），將口服藥發(fā)給了21床，導致病人誤服（奧沙拉秦，蒙脫石散）未引起不良反應(yīng)，但是引起了病人的強烈不滿。,54,護理差錯事件二,原因分析：1、 當時科室病人多，護士少，所有人都在超負荷工作。2、 當事護士已連續(xù)工作多日，即將臨產(chǎn)，心情比較緊張，身心疲憊，未按照操作規(guī)程發(fā)藥。3、 新入病人私自更換床位，護理管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)制止4、護士責任心不強5、發(fā)放口服藥時，簡化工作流程，未嚴格執(zhí)行三查八對制度。6、作為管理者，工作時間短，經(jīng)驗不足，處理問題欠考慮。,55,護理差錯事件二,整改措施：1、立即

22、向病人道歉，取得病人諒解2、召開全體護理人員會議，組織學習查對制度、護理缺陷管理制度、護理安全不良事件報告制度、各班次工作流程、3、合理安排班次，做到新老搭配、強弱結(jié)合4 、加強責任心5、 優(yōu)化工作流程，細化職責分工，嚴格執(zhí)行三查八對制度6、加強監(jiān)管制度,56,護理差錯事件二,科室處理意見：1、護士長及當事護士遞交書面檢討2 、護士長經(jīng)濟處罰200元、當事人處罰500元。護理部處理意見：1、同意科室處理意見2、護士長例會通報3、所有護士長引以為戒，加強護理管理，注意環(huán)節(jié)質(zhì)量把關(guān)。,57,三、存在問題,1、描述事件經(jīng)過不能恰當運用醫(yī)學術(shù)語，記錄不夠簡 潔明了，重點問題不突出，語言重復、贅述。2、

23、原因分析抓不住重點，將問題過多的指向病人或陪人，不能面對自己查找原因；沒有從工作流程、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制上進行分析，沒有找到發(fā)生的真正原因。3、整改措施不具體，套話連篇，無針對性。,4、科室處理意見不明確、不得當，無具體獎罰措施。5、上報不及時、書寫不認真、填寫項目不全等。,58,四、幾點要求,1、各科室組織學習非懲罰性護理不良事件上報制度，2012.11月護理不良事件分析課件，正確對待此項工作，嚴禁瞞報、漏報。2、通過學習大家明確護理不良事件的范圍，對科室發(fā)生的護理不良事件及時上報，正確填寫報表，使我院護理不良事件管理工作走向規(guī)范化。3、對于瞞報、漏報的事件一經(jīng)查實，給予護士長全院通報批評，扣質(zhì)量

24、管理缺陷分10分。,59,幾點要求,4、科室發(fā)生護理不良事件后，要面向自己，多從工作流程、環(huán)節(jié)質(zhì)量、人員能力等方面找原因。5、改進措施密切結(jié)合工作實際，有可操作性，從源頭上制止，以預防為主。6、主動上報的事件，科室按規(guī)定進行處理，護理部不進行處罰，并給與10元/起獎勵。,60,結(jié)束語,每1起重大事件背后都潛在10-30件輕、中度傷害及300-600件隱患事件，不良事件自動報告體系的建立就是及早發(fā)現(xiàn)工作流程及系統(tǒng)方面的問題，進行系統(tǒng)完善及流程再造，從而規(guī)避類似事件的重復發(fā)生。解決好引發(fā)不良事件的人、系統(tǒng)、流程、環(huán)境、儀器設(shè)備等因素，從而保證護理質(zhì)量及安全。希望大家積極參與到護理不良事件的管理中來，為保證我院護理安全和護理質(zhì)量持續(xù)改進作出努力。,61,