腎病綜合征的臨床與病理.ppt

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1、腎病綜合征 Nephrotic Syndrome,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心,腎病綜合征的診斷層面,臨床診斷 病因診斷 病理診斷 功能診斷 合并癥診斷,腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d 2. 低白蛋白血癥：血漿白蛋白 30 g/L 3. 水腫 4. 高脂血癥 1與2必備，具備3條可診斷,腎病綜合癥,為一組臨床綜合征，非一種疾病 由多種病因引起 原發(fā)性 Primary nephrotic syndrome 繼發(fā)性 Secondary nephrotic syndrome,腎病綜合征的病因,原發(fā)性腎病綜合征 繼發(fā)性腎病綜合征 1. 感染： 乙/丙肝病毒相關(guān)性腎

2、炎，PSGN，支原體 2.腫瘤：肺癌，結(jié)腸癌，胃癌，多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤 3.系統(tǒng)性疾病：SLE，過(guò)敏性紫癜，血管炎，淀粉樣變 4.內(nèi)分泌和代謝性疾?。禾悄虿。珿rave病，甲減 5.遺傳性疾?。篈lports綜合征，脂蛋白腎病 6.藥物、毒物: NSAIDs ，卡托普利，海洛因，汞，有機(jī)金 7.過(guò)敏：花粉，蜂蜇，抗血清,腎病綜合征的病因,分類(lèi) 兒童 青少年 中老年 原發(fā)性 MCD MsPGN MN MPGN MCD FSGS 繼發(fā)性 過(guò)敏性紫癜腎炎 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 過(guò)敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變 先天性腎病綜合征 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 骨髓瘤性腎病 實(shí)體瘤性腎病,腎病綜

3、合癥病理生理,腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損 電荷屏障 分子屏障 濾過(guò)膜通透性 血漿蛋白大量漏出 近曲腎小管回吸收量 大量蛋白尿,NS病理生理（一）,大量蛋白尿 Mass Proteinuria,腎小球?yàn)V過(guò)屏障,NS病理生理（二）,低白蛋白血癥 Hypoalbuminemia 腎病綜合癥最重要的臨床表現(xiàn),低蛋白血癥 Hypoproteinemia,P Alb,Alb,Mass Proteinuria,分 解,其它蛋白減少 （1）免疫蛋白 : IgG，補(bǔ)體 （2）凝血因子：因子IX，XI，XII ；抗纖溶酶； 纖溶酶原激活物，抗凝血酶III （3）金屬結(jié)合蛋白：鐵，銅，鋅 （4）藥物結(jié)合蛋白 （5）內(nèi)分泌結(jié)

4、合蛋白: 甲狀腺：TBG 鈣/VitD：VD結(jié)合蛋白+25-羥VD丟失低鈣血癥,NS病理生理（三）,低蛋白血癥 Hypoproteinemia,NS病理生理（三）,最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) 1. 低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓 2. 腎臟鈉水潴留 低血容量 激活RAS 、交感神經(jīng)、血管加壓素系統(tǒng) 原發(fā)性腎臟鈉水潴留：高容量病人也發(fā)生水腫 水腫可出現(xiàn)于低蛋白血癥之前 水腫減輕出現(xiàn)在血清蛋白增高之前 NS病人的RAS水平與正常人相當(dāng) Lancet ,1995, 346:148 Kidney Int,1990, 38:512,水 腫 Edema,N S (低蛋白血癥+血漿滲透壓？) 脂蛋白脂酶/LCAT活性 肝

5、合成 脂質(zhì)分解 肝臟攝取LDL CHO/ApoB，TG LDL，TG LDL 高脂血癥,NS病理生理（四）,高脂血癥 Hyperlipidemia,腎病綜合癥臨床表現(xiàn),NS臨床表現(xiàn)（一）,原發(fā)病表現(xiàn) 原發(fā)性腎病綜合征 繼發(fā)性腎病綜合征,引起NS的腎小球疾病臨床病理聯(lián)系,浮 腫 體位性浮腫 輕度 中度 重度 胃腸道癥狀,NS臨床表現(xiàn)（二）,循 環(huán) 障 礙 血容量不足 低血壓/體位性低血壓，心率快 口渴，尿量 血容量增多 高血壓，肺水腫，腦水腫，心衰,NS臨床表現(xiàn)（三）,NS臨床表現(xiàn)（四）,代謝異常和電解質(zhì)紊亂 1. 電解質(zhì)紊亂 低血鉀 低血鈉 低血鈣 2. 代謝異常 高脂血癥,內(nèi)分泌與營(yíng)養(yǎng)障礙,

6、NS臨床表現(xiàn)（五）,3. 內(nèi)分泌紊亂 甲狀腺功能減低（亞臨床性） 性腺功能紊亂 4. 營(yíng)養(yǎng)與發(fā)育障礙 營(yíng)養(yǎng)不良 發(fā)育不良 貧血,NS臨床表現(xiàn)（六）,1. 感染 原因： （1）營(yíng)養(yǎng)不良 （2）免疫功能紊亂：IgG，因子B，WBC功能 （3）皮下及體腔積液 （4）激素治療 常見(jiàn)部位： 腹膜炎，呼吸道、消化道 泌尿道、生殖道、皮膚,合 并 癥,2. 血栓及栓塞并發(fā)癥 嚴(yán)重合并癥 發(fā)生率：8-50% 原因 高凝：血漿凝血因子II, V, VII, VIII, X, XIII 抗血栓素III 纖溶酶原 血小板聚集 高粘因素：高脂血癥，血液濃縮，強(qiáng)力利尿 糖皮質(zhì)激素加重凝血活性,NS臨床表現(xiàn)（七）,合 并

7、 癥,NS臨床表現(xiàn)（八）,2. 血栓及栓塞并發(fā)癥 常見(jiàn)病理類(lèi)型 膜性腎?。涸l(fā)性，繼發(fā)性 膜增生性腎炎 微小病變,合 并 癥,NS臨床表現(xiàn)（九）,2. 血栓及栓塞并發(fā)癥 常見(jiàn)部位 靜脈動(dòng)脈 深靜脈 腎靜脈血尿，頑固性蛋白尿，ARF 下肢靜脈不對(duì)稱(chēng)性腫，淤血 下腔靜脈頑固性腹水 動(dòng) 脈 肺動(dòng)脈 體靜脈血栓脫落/原位形成 肺栓塞表現(xiàn)，嚴(yán)重可致死 腦動(dòng)脈 腦梗塞 冠脈 心肌梗塞,合 并 癥,3. 急性腎功能衰竭 病理類(lèi)型較重 腎前性因素 雙側(cè)腎靜脈主干大血栓形成 急性腎小管壞死/急性間質(zhì)性腎炎 特發(fā)性急性腎功能衰竭,NS臨床表現(xiàn)（十）,合 并 癥,4. 脂肪代謝紊亂 高CHO, LDL：常見(jiàn) 合成，

8、分解 高TG 分解,NS臨床表現(xiàn)（十一）,合 并 癥,腎病綜合征診斷思路,1. 判斷是否為腎病綜合征 2. 判斷是原發(fā)性？繼發(fā)性？ （1）年齡特點(diǎn) （2）性別特點(diǎn) （3）臨床表現(xiàn)特點(diǎn) （4）病理特點(diǎn) 3. 做腎活檢明確腎臟病理類(lèi)型,腎病綜合征診斷模式,病因診斷（臨床診斷） 病理診斷 腎功能診斷,原發(fā)性腎病綜合癥 I 期膜性腎病 腎功能正常,狼瘡性腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性狼瘡性腎炎 急性腎衰竭,原發(fā),繼發(fā),腎病綜合征的一般治療,1. 休息 2. 飲食治療 低鹽、低脂 蛋白質(zhì) 1.0 g/kg/d 熱量 3035 Kcal/kg/d,一般治療（一）,消 腫,限鹽 利尿 輕度： 噻嗪類(lèi)，保鉀類(lèi) 重度/

9、中度以上腎功能不全者： 袢利尿劑 嚴(yán)重低蛋白血癥者需擴(kuò)容后利尿 血漿，白蛋白 低分子右旋糖苷，羥氧基淀粉 增加腎血流 靜脈點(diǎn)滴多巴胺：13ug/kg/min,一般治療（二）,一般治療（二）,消腫目標(biāo)：體重下降0.51.0kg/d為宜 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、尿量和體重的變化 注意事項(xiàng)： 避免過(guò)度利尿引起低血容量和低血壓 避免引起電解質(zhì)紊亂 監(jiān)測(cè)尿量，避免損傷腎小管引起少尿和腎功能不全 （尿量400ml/d時(shí)禁用低分子右旋糖苷）,消 腫,一般治療（三）,關(guān)于輸注白蛋白 不主張長(zhǎng)期大劑量輸注 原因： 輸注的白蛋白在2448h之內(nèi)從尿中丟失 輸注的白蛋白可暫時(shí)升高血漿白蛋白水平，抑制肝臟代償合成能力，影響腎病

10、綜合征恢復(fù) 增加尿蛋白負(fù)荷，加重尿蛋白對(duì)腎臟的損傷 感染血液傳播性疾病,一般治療（四）,積極控制高血壓 血壓控制目標(biāo)： 尿蛋白0.21.0g/d BP1g/d BP125/75 mmHg 藥物選擇 ACEI/ARB 謹(jǐn)慎運(yùn)用 鈣離子拮抗劑 受體阻斷劑 受體阻斷劑 利尿劑,一般治療（五）,增加肝臟蛋白合成 適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入 減少尿蛋白 免疫抑制劑 ACEI / ATI受體拮抗劑(ARB),腎病綜合征合并癥的防治,感 染,加強(qiáng)口腔護(hù)理 增強(qiáng)病人免疫力 細(xì)胞免疫：胸腺肽 體液免疫：血漿，丙種球蛋白 中醫(yī)扶正 控制感染 抗生素選擇：有效、敏感、無(wú)毒 注意根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)藥物及劑量,NS合并癥防治（一

11、）,血栓栓塞并發(fā)癥,高凝狀態(tài)指標(biāo)： ALB20g/L 抗凝劑： 肝素、小分子肝素 雙香豆素類(lèi)（華法令） 尿激酶 抗凝時(shí)間 無(wú)血栓栓塞：至腎病綜合癥緩解 有血栓栓塞：抗凝 3-6月以上 抗血小板聚集,NS合并癥防治（二）,高 脂 血 癥,降脂治療的意義 降低動(dòng)脈硬化性心血管事件 心肌梗死 5.5倍 冠脈事件死亡率 2.8倍 減輕高脂血癥對(duì)腎臟的損傷 方法 低脂飲食 不飽和脂肪酸，魚(yú)油 治療腎病綜合癥本身 藥物,NS合并癥防治（三）,NS合并特發(fā)性ARF的治療,積極治療基礎(chǔ)腎小球疾病 血透維持生命，適當(dāng)脫水 袢利尿劑沖管型，但無(wú)效時(shí)應(yīng)停用 堿化尿液，防止蛋白凝固管型形成,NS合并癥防治（六）,原發(fā)

12、性腎病綜合癥的 常見(jiàn)病理類(lèi)型,腎病綜合征的病理診斷流程,原發(fā)性腎病綜合征(NS) 兒童及青少年 中、老年 單純性NS NS+腎炎綜合征 腎活檢-病理診斷 先規(guī)范化治療 MCD MN FSGS 必要時(shí)腎活檢 輕度MsPGz 中重度MsPG MPGN MPGN,引起原發(fā)性NS的常見(jiàn)病理類(lèi)型,微小病變腎病 系膜增生性腎小球腎炎 膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥,腎病綜合征各種病理類(lèi)型的年齡分布,微小病變腎病 Minimal Change Glomerulopathy,年齡：多見(jiàn)于幼兒 占同年齡NS比例：70-90%（兒童） 50% （青少年） 10-15%（成人） 老年人中有發(fā)

13、病小高峰：25% 性別：無(wú)明顯差異 種族：亞洲發(fā)病率偏高,微小病變腎病,流行病學(xué),病 理,IF：Ig （-），C3（-） LM： 腎小球基本正常/輕微病變 近端腎小管有脂質(zhì)沉積，空泡變性 間質(zhì)正常/水腫 EM： 廣泛的上皮細(xì)胞足突融合伴上皮細(xì)胞空泡變性 無(wú)電子致密物沉積,微小病變腎病,臨床表現(xiàn),誘因：上感，勞累，過(guò)敏，藥物/無(wú)誘因 水腫：出現(xiàn)快、程度重 低白蛋白血癥：重 血尿極少 可自發(fā)緩解，但易反復(fù)復(fù)發(fā) 激素治療相對(duì)敏感,微小病變腎病,幼兒型和老年型MCD的特點(diǎn)比較,微小病變腎病,治 療力爭(zhēng)完全緩解,微小病變腎病,初治 足量激素6-10周，逐漸減量 緩解時(shí)間 兒童 90%在4-6周 成人 6

14、0%在8周，16%在16周,治 療,復(fù)發(fā)、依賴(lài)、難治 激素+細(xì)胞毒藥物 常用細(xì)胞毒類(lèi)藥物 CTX/氮芥 CysA MMF 免疫調(diào)節(jié)劑 左旋咪唑,微小病變腎病,系膜增生性腎小球腎炎 Mesangial Proliferative Glomerulonephritis,病 理,系膜增生性腎小球腎炎,IF：Ig，C3在系膜區(qū)沉積為主 IgA腎病 非IgA-MsPGN LM：彌漫性系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多 輕度/中度/重度 EM：系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜細(xì)胞和基 質(zhì)增多,多見(jiàn)于青壯年 多因前驅(qū)感染發(fā)現(xiàn)此病 血尿：70-90%，感染后加重 蛋白尿：程度不一，部分為NS 腎功能：輕度增生多正常，中重度腎功

15、能不全進(jìn)展快 高血壓：IgA腎病常見(jiàn),系膜增生性腎小球腎炎,臨 床 表 現(xiàn),治 療,輕度增生 同微小病變 中重度增生 腎功能正常：激素+細(xì)胞毒 腎功能不全：對(duì)癥，ACEI,系膜增生性腎小球腎炎,局灶節(jié)段性腎小球硬化 Focal Segmental Glomerulosclerosis,局灶節(jié)段性腎小球硬化,近年占 原發(fā)腎小球病比例增加 10 25% 在兒童腎病綜合征中比例較高 黑人發(fā)病率高,流 行 病 學(xué),IF：病變處IgM、C3沉積為主 LM：局灶和節(jié)段性腎小球硬化 原發(fā)性FSGS類(lèi)型 經(jīng)典型 腎小球頂端型 塌陷型腎小球腎病 病變首先和主要累及近髓腎單位 EM：上皮細(xì)胞足突融合 病變區(qū)內(nèi)皮細(xì)

16、胞下和系膜區(qū)電子致密物沉積,局灶節(jié)段性腎小球硬化,病 理,病因 HIV腎病 靜脈吸毒相關(guān)腎病 原發(fā)性 病理特點(diǎn) 毛細(xì)血管腔閉塞局灶節(jié)段性腎小球塌陷 小管間質(zhì)病變較其他類(lèi)型重 HIV相關(guān)FSGS，內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有特殊的管網(wǎng)狀包涵體,局灶節(jié)段性腎小球硬化,塌陷型FSGS,蛋白尿：中等量到大量 塌陷型易出現(xiàn)嚴(yán)重NS 血尿：50-90% 腎功能不全：30%，塌陷型易發(fā)生 高血壓：30-70% 近端腎小管功能損傷,局灶節(jié)段性腎小球硬化,臨 床 表 現(xiàn),總預(yù)后差：10年內(nèi)50-60%發(fā)生ESRD 血肌酐：增高者差 蛋白尿：蛋白尿量大者差 NS是否緩解：不緩解、反復(fù)復(fù)發(fā)者差 年齡：兒童預(yù)后較好 病理類(lèi)型：頂端型

17、經(jīng)典型塌陷型？ 腎間質(zhì)小管病理病變程度 系膜細(xì)胞增生程度？,局灶節(jié)段性腎小球硬化,預(yù) 后,初發(fā) 激素：足量16-20周 緩解：兒童：緩解率較高，20% 成人：緩解率低，治療所需時(shí)間長(zhǎng) 復(fù)發(fā)、激素依賴(lài)/抵抗 激素+細(xì)胞毒類(lèi)藥物（CTX CysA） 提高緩解率，減少?gòu)?fù)發(fā)？ ACEI,局灶節(jié)段性腎小球硬化,治 療,復(fù)發(fā)率高 停止治療后75%復(fù)發(fā),局灶節(jié)段性腎小球硬化,復(fù) 發(fā),膜 性 腎 病 Membranous Nephropathy,膜 性 腎 病,發(fā)病率：占成人NS的25% 占尿蛋白1g腎病的20% 發(fā)病年齡：中老年人為主 成人:兒童 = 26:1 發(fā)病高峰在40-60歲 性別：M:F = 2:

18、1 種族：無(wú)明顯差別,流 行 病 學(xué),IF：IgG，C3沿毛細(xì)血管壁顆粒樣沉積 LM：小球毛細(xì)血管袢彌漫性增厚 上皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積 細(xì)胞增生不明顯 I期：GBM無(wú)明顯/輕度增厚 II期：GBM不規(guī)則增厚，外側(cè)釘突 III期：GBM不規(guī)則增厚，形成鏈環(huán) IV期：GBM明顯增厚，血管袢閉塞 EM： 上皮下電子致密物沉積,膜 性 腎 病,病 理,70-80%表現(xiàn)為腎病綜合征 血尿 高血壓：13-55% 血栓合并癥：腎靜脈9-44%，腎靜脈5-63% 肺動(dòng)脈 ARF：極少 原發(fā)病所致 雙側(cè)腎靜脈血栓形成 藥物引起小管間質(zhì)病變,膜 性 腎 病,臨 床 表 現(xiàn),腎臟存活率：5年86%，10年65% 25

19、-50%在5年內(nèi)自發(fā)緩解 預(yù)后因素 血肌酐水平 尿蛋白持續(xù)時(shí)間： 8g6m，6g9m，4g18m，55-65%將發(fā)展為CRF 控制不良的高血壓 性別，年齡 病理：間質(zhì)病變，III-IV期,膜 性 腎 病,自然病程,尿蛋白6g/d ACEI及對(duì)癥 3-6月不緩解，激素和細(xì)胞毒藥物 尿蛋白6g/d，或前者無(wú)自然緩解 激素+細(xì)胞毒藥物 激素+環(huán)孢素或FK 抗凝 抗血小板聚集,膜 性 腎 病,治 療,膜增殖性腎小球腎炎 Membranoproliferative Glomerulonephritis,膜增殖性腎小球腎炎,年齡：多見(jiàn)于青少年 性別：無(wú)明顯差異 發(fā)病情況： 約占腎活檢的10-20% 近年發(fā)

20、病率下降,流 行 病 學(xué),50%上感后其病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征 蛋白尿：50%為腎病綜合征 血尿：顯著 高血壓：80-90% 腎功能不全：50%，可出現(xiàn)RPGN 貧血：較常見(jiàn)，與腎功能不平行 低補(bǔ)體血癥：30-50% 可有CIC和冷球蛋白血癥,膜增殖性腎小球腎炎,臨 床 表 現(xiàn),狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性硬化癥 丙肝病毒相關(guān)性腎炎 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 多發(fā)性骨髓瘤伴冷球蛋白血癥,膜增殖性腎小球腎炎,繼發(fā)性MPGN,腎病綜合征的主要治療,糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的使用,機(jī)理 抑制免疫、抑制炎癥 抑制醛固酮和ADH分泌 用法 足量（強(qiáng)的松1mg/kg/d，晨頓服） 慢減、長(zhǎng)時(shí)間維持,糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征

21、的使用,治療反應(yīng) 激素敏感型 激素依賴(lài)型 激素抵抗型 難治性腎病綜合征,糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的使用,禁忌癥 1. 感染及活動(dòng)性肺結(jié)核 2. 活動(dòng)性消化性潰瘍或新近胃腸手術(shù)者 3. 糖尿病 4. 中重度高血壓 5. 股骨頭壞死或骨質(zhì)疏松 6. 精神病 7. 妊娠期（特別是初期）及產(chǎn)褥期,糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的使用,副作用：易忽視精神方面副作用 1. 類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 2. 感染 3.消化性潰瘍 4. 高血壓 5.類(lèi)固醇性糖尿病 6. 水鈉潴留 7.骨質(zhì)疏松 8.股骨頭壞死 9.低鉀血癥 10.類(lèi)固醇性肌病 11.傷口愈合不良 12.精神異常 13.血液改變 14.白內(nèi)障,難治性腎病綜合

22、征的原因,病、癥、藥、人 病理類(lèi)型不好：MPGN，F(xiàn)SGS 存在合并癥：如感染、腎靜脈血栓、甲狀腺功能低下 治療不正規(guī)，或存在激素吸收障礙 受體不敏感,細(xì)胞毒類(lèi)藥物在NS治療中的應(yīng)用,常用藥物 環(huán)磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可寧）、硫唑嘌呤、驍悉、長(zhǎng)春新堿 適應(yīng)癥 1.難治性腎病綜合征 2.有激素治療禁忌癥者 3. MN，F(xiàn)SGS,環(huán)磷酰胺的用法與副作用,用法 口服 50mg Bid (2mg/kg/d) IV 200mg/次，qod. 總量68g 副作用 （1）胃腸道反應(yīng) （2）骨髓抑制 （3）肝功能損害 （4）出血性膀胱炎 （5）脫發(fā) （6）性腺抑制,氮芥的用法與副作用,用法：靜

23、脈 從1mg/d開(kāi)始，隔日增加2mg 至5mg/d以后，5mg/d Biw 總量 80110mg (1.52.0mg/kg) 副作用 （1）胃腸道反應(yīng) （2）靜脈炎 （3）骨髓抑制 （4）肝功能損害,環(huán)孢霉素A（Cyclosporine A)在腎病治療中的應(yīng)用,驍悉（Cellcept) 在原發(fā)性 腎小球疾病中的應(yīng)用,Cellcept,Mycophenolate mofetil （MMF） 霉酚酸酯 MMF MFA 黃嘌呤核苷單磷酸脫氫酶特異性抑制劑 阻斷鳥(niǎo)嘌呤核苷從頭合成途徑 抑制T/B淋巴細(xì)胞增生,腎病綜合征治療 個(gè)體化治療,思考題,總結(jié)腎病綜合征的診斷與鑒別診斷思路。 全面的腎臟病診斷應(yīng)包括哪幾項(xiàng)內(nèi)容？ 激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑有哪些副作用，使用中應(yīng)注意什么？,