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1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic valve insufficiencyaortic regurgitation第九組：潘路云龍、田晶、許曦、翁穎、楊琪1優(yōu)選課程一、解剖構(gòu)造和生理機(jī)能二、組織特征和病理變化三、癥狀四、體征五、鑒別診斷六、治療方法2優(yōu)選課程一、解剖結(jié)構(gòu)和生理特征 血液在左心室出口的防止反流裝置為主動(dòng)脈口纖維環(huán)和主動(dòng)脈瓣（aortic valve）。主動(dòng)脈口比肺動(dòng)脈口略小，其纖維環(huán)由致密結(jié)締組織構(gòu)成。主動(dòng)脈瓣由3個(gè)半月形瓣膜組成，分別稱為左（左后）瓣、右（前）瓣、后（右后）瓣。3優(yōu)選課程 半月瓣凸的弧形下緣附著在纖維環(huán)上，上緣游離于主動(dòng)脈干內(nèi)，游離緣的中央有一個(gè)增厚的
2、半月瓣小結(jié)。半月瓣與其相對(duì)的主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈竇，有左竇、右竇和后竇三個(gè)。其中，主動(dòng)脈左、右竇分別由左、右冠狀動(dòng)脈的開口。4優(yōu)選課程心臟的泵血過程心室收縮期減慢充盈期等容舒張期射血期等容收縮期快速充盈期快速射血期心室充盈期減慢射血期心室收縮期5優(yōu)選課程等容收縮期 定義：從房室瓣關(guān)閉到主動(dòng)脈瓣開啟前的時(shí)期，心室的收縮不能改變心室的容積，故稱為等容收縮期。6優(yōu)選課程等容收縮期 變化：心室開始收縮后，心室內(nèi)的壓力增高，當(dāng)室內(nèi)壓升高的超過房內(nèi)壓時(shí)，即推動(dòng)房室瓣使之關(guān)閉，因而血液不會(huì)倒流入心房。但此時(shí)室內(nèi)壓還低于主動(dòng)脈呀，故半月瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，心室暫時(shí)成為一個(gè)封閉的腔。7優(yōu)選課程等容舒張期 定義：從半月
3、瓣關(guān)閉到房室瓣開啟前的這一段時(shí)間內(nèi)，心室舒張而心室的容積不變，故稱為等容收縮期。8優(yōu)選課程等容舒張期 變化：射血后，心室開始舒張，室內(nèi)壓下降，主動(dòng)脈內(nèi)的血液向心室方向反流，推動(dòng)半月瓣使之關(guān)閉；但此時(shí)室內(nèi)壓高于房內(nèi)壓，故房室瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，心室暫時(shí)成為一個(gè)封閉的腔。9優(yōu)選課程心房收縮期快速充盈期等容收縮期減慢充盈期快速射血期減慢射血期等容舒張期心房收縮期左心房壓等于左心室壓左心房壓等于左心室壓二尖瓣關(guān)閉二尖瓣關(guān)閉左心室壓快速升高等于左心室壓快速升高等于主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓動(dòng)脈瓣開放動(dòng)脈瓣開放左心室壓快速降低，主左心室壓快速降低，主動(dòng)脈壓緩慢降低動(dòng)脈壓緩慢降低動(dòng)脈瓣關(guān)閉動(dòng)脈瓣關(guān)閉左心室壓、主動(dòng)脈壓先左
4、心室壓、主動(dòng)脈壓先升高，后降低升高，后降低左心室壓降至與左心房左心室壓降至與左心房壓相等壓相等二尖瓣開放二尖瓣開放10優(yōu)選課程二、組織特征和病理變化 組織結(jié)構(gòu)：表面為內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)部為致密結(jié)締組織，基部含有平滑肌纖維和彈性纖維。11優(yōu)選課程 平滑肌纖維 呈長梭形，細(xì)胞中央有一個(gè)桿狀或橢圓形的核，常呈扭曲狀，胞質(zhì)嗜酸性，無橫紋。彈性纖維 其核心部分電子密度較低，由均質(zhì)無定形的彈性蛋白組成；外周覆蓋電子密度較高的微原纖維。12優(yōu)選課程心瓣膜模式圖13優(yōu)選課程心瓣膜（低倍鏡）14優(yōu)選課程心瓣膜（高倍鏡）15優(yōu)選課程 病理變化 患風(fēng)濕性心臟病時(shí)，心瓣膜內(nèi)膠原纖維增生，使瓣膜變硬、變短或變形，瓣膜還可以發(fā)
5、生粘連，使瓣膜無法正常地關(guān)閉和開放。16優(yōu)選課程 病因來源：主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，亦可由感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒性主動(dòng)脈炎等疾病引起。類風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎及Marfan綜合征（馬方綜合征）也可以使主動(dòng)脈擴(kuò)大而引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。17優(yōu)選課程血流動(dòng)力學(xué)及心臟變化左心室舒張期左心室舒張期左心室舒張末期左心室舒張末期容量增加容量增加左心衰竭左心衰竭左心室出現(xiàn)代償左心室出現(xiàn)代償性肥厚和擴(kuò)張性肥厚和擴(kuò)張左心室搏血量增加左心室搏血量增加左心房血液流入左心房血液流入主動(dòng)脈血液返流主動(dòng)脈血液返流導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致18優(yōu)選課程左心室心肌肥厚左心室心肌肥厚左心室心肌肥厚心肌耗氧量增多心肌耗氧量增多主動(dòng)
6、脈舒張壓降低主動(dòng)脈舒張壓降低冠狀動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血心肌缺血心絞痛心絞痛19優(yōu)選課程左心衰竭左心衰竭肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺淤血肺淤血右心肥大右心肥大大循環(huán)瘀血大循環(huán)瘀血20優(yōu)選課程 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由于舒張壓下降、脈壓加大，出現(xiàn)周圍血管體征。左心室舒張期容量增加，使二尖瓣處于較高位置而可形成相對(duì)性二尖瓣狹窄。21優(yōu)選課程周圍血管體征 周圍血管征指的是在某些疾病條件下檢查周圍血管時(shí)所發(fā)現(xiàn)的血管搏動(dòng)或波形的改變。1.毛細(xì)血管搏動(dòng)征 2.水沖脈 3.槍擊音 4.其它22優(yōu)選課程相對(duì)性二尖瓣狹窄 二尖瓣口的面積雖然正常，但流經(jīng)二尖瓣口的血流量增加，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄。此種病人也可有舒
7、張期雜音，但不伴第一心音亢進(jìn)和開瓣音。超聲心動(dòng)圖可鑒別。23優(yōu)選課程三、癥狀 主動(dòng)脈瓣可分為急性（acute）與慢性（chronic）癥狀出現(xiàn)較晚24優(yōu)選課程 可因心搏量增多產(chǎn)生心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感、體位性頭暈等癥狀。在心肌缺血時(shí)可出現(xiàn)心絞痛，病變后期有勞力性呼吸困難。25優(yōu)選課程四、體征 視診 心尖搏動(dòng)向左下移位。部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)（De Musset征）。可見毛細(xì)血管搏動(dòng)。26優(yōu)選課程 觸診 心尖搏動(dòng)向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)。有水沖脈。27優(yōu)選課程 叩診 心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴型。28優(yōu)選課程 聽診 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可
8、聞及嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，以前傾坐位最易聽清。29優(yōu)選課程 聽診 重度反流者，有相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)出現(xiàn)柔和、低調(diào)、遞減型舒張中、晚期隆隆樣雜音（Austin Flint雜音），是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，回流血液限制二尖瓣開放所致。30優(yōu)選課程五、鑒別診斷肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 可通過超聲心動(dòng)圖協(xié)助診斷。聽診情況中，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全無周圍血管征。31優(yōu)選課程六、治療 內(nèi)科治療 外科治療32優(yōu)選課程內(nèi)科治療 避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝入，使用洋地黃類藥物，利尿劑以及血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止心功能的惡化。33優(yōu)選課程 洋地黃類藥物
9、亦可用于雖無心力衰竭癥狀，但主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重且左心室擴(kuò)大明顯的患者。應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常和感染。34優(yōu)選課程 梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)給予全療程的青霉素治療，風(fēng)心病應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎。35優(yōu)選課程外科治療 1.人工瓣膜置換術(shù) 2.瓣膜修復(fù)術(shù)36優(yōu)選課程人工瓣膜置換術(shù) 人工瓣膜置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要手段，應(yīng)在心力衰竭癥狀出現(xiàn)前施行。37優(yōu)選課程 但因病人在心肌收縮功能失代償前通常無明顯癥狀，故在病人無明顯癥狀，左心室功能正常期間不必急于手術(shù)。一旦出現(xiàn)癥狀或左心室功能不全或心臟明顯增大時(shí)即應(yīng)手術(shù)治療。38優(yōu)選課程 風(fēng)濕性和絕大多數(shù)其它病因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均宜施行瓣膜置換術(shù)。機(jī)械瓣和生物瓣均可使用。手術(shù)危險(xiǎn)性和后期死亡率取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)展階段以及手術(shù)時(shí)的心功能狀態(tài)。39優(yōu)選課程 心臟明顯擴(kuò)大，長期左心功能不全的患者，手術(shù)死亡率約10%，后期死亡率約達(dá)每年5%。盡管如此，由于藥物治療的預(yù)后較差，即使有左心功能衰竭亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。40優(yōu)選課程瓣膜修復(fù)術(shù) 較少用，通常不能完全消除主動(dòng)脈瓣返流。僅適用于感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣贅生物或穿孔；主動(dòng)脈瓣與其瓣環(huán)撕裂。由于升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤使瓣環(huán)擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可行瓣環(huán)緊縮成型術(shù)。41優(yōu)選課程謝謝42優(yōu)選課程
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【特制薈萃】
