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1、 心功能分級心功能分級 陳莉莉 2014-02心功能分級 NYHA分級1928年美國紐約心臟病協(xié)會 心衰的心功能分級2001年美國心臟病學會及美國心臟學會（ACC/AHA)對急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭的嚴重程度及血液動力學特點有兩種分類方法：Killip分級 Forrester分型心功能分級（NYHA，1928）級別體力活動 靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛）級不受限無癥狀一般體力活動不引起級輕度受限 無癥狀日常體力活動可引起級明顯受限 無癥狀低于日常體力活動引起級喪失有癥狀任何體力活動均加重日常評判依據 一般體力活動指常速步行34里、上三樓、上坡等活動量 日常（輕度）體力活動指常速步行1
2、2里、上二樓、上小坡等活動量日常評判依據 輕于日常體力活動：指上一樓、室內步行 不能勝任任何體力活動：指靜息狀態(tài)，吃飯、說話、穿衣均出現癥狀NYHA分級的優(yōu)點 1928年由美國紐約心臟病協(xié)會提出，應用于臨床，1994年美國心臟病協(xié)會（AHA）修訂，是根據患者體力活動所出現的癥狀而定，其優(yōu)點是簡易、無創(chuàng)、可重復 廣泛應用于臨床、科研，作為自身對照、病情分析、功能鑒定、療效判定，有實用價值 NYHA分級的局限性 由于單純從癥狀出發(fā)，缺乏客觀指標，帶有一定的主觀性 體力活動衡量也缺乏量化指標，所謂一般體力活動、日常體力活動、低于日常體力活動，均無明確分界線 不適用于左室舒張功能障礙（LVDD）NYH
3、A分級的局限性 美國心臟病學會及美國心臟學會（ACC/AHA）2001年版心力衰竭的評估及處理指南對NYHA分級進行補充 新分類系統(tǒng)將心衰分為AD四期，A期和B期為無癥狀患者。心力衰竭分期(ACC/AHA,2001)分期特點A期B期C期D期有發(fā)生心衰的高危因素但無心臟結構異?；蛐乃ケ憩F有心肌重塑或心臟結構異常，但無心衰表現目前或既往有心衰表現，包括射血分數降低和射血分數正常兩類即難治性終末期心衰，需要特殊的治療措施，包括多次須住院治療、某些病人需心臟移植心衰的階段A：前心衰階段：高危人群B：前臨床階段：器質心臟病C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預治療：終末期心衰
4、區(qū)別 心功能分級 某時的心功能狀況 時間點 橫向 NYHA、心衰的各個階段 心衰發(fā)生發(fā)展過程 全過程 縱向 A、B、C、D急性心肌梗塞并發(fā)心衰的分級 Killip分級 Forrester分型Killip分級臨床上普遍采用，簡便易行級：急性心肌梗塞患者無心力衰竭級：有輕度至中度的心力衰竭，肺啰音聽取范圍小于兩肺野之50%，出現第3心音，靜脈壓升高級：有重度心力衰竭、肺水腫，肺羅音聽取范圍大于兩肺野50%級：心源性休克的患者 左側心臟將含氧的血液經動脈輸送至腦部、四肢及全身其他器官。當身體消耗血液中的氧之后，此缺氧之血液會經由靜脈回流到右側之心臟，再重復以上的過程 Forrfster分型 型：既無
5、肺淤血又無周圍灌注不足，新功能處于代償狀態(tài)，無泵衰竭的臨床癥狀及體征，心臟指數CI2.2L/(minm)，肺毛細血管楔壓PCMP2.4kpa(18mmHg)Forrfster分型 型：有肺淤血，臨床表現有氣急、肺部啰音、X線肺淤血影像等變化，無周圍灌注不足癥狀，為常見的臨床類型，此型早期也可無明顯臨床表現，CI2.2L/(minm)，PCMP2.4kpa(18mmHg)Forrfster分型 型：有周圍灌注不足、即末梢循環(huán)不良，臨床表現為低血壓、脈速、精神及神經癥狀、紫紺、皮膚濕冷、尿少等；無肺淤血。多見于右室梗塞，亦可見于血容量不足，CI2.2L/(minm)，PCMP2.4kpa(18mm
6、Hg)Forrfster分型 型：此型兼有肺淤血與周圍灌注不足，為嚴重類型。見于大面積急性心肌梗塞，CI2.2L/(minm)，PCMP2.4kpa(18mmHg)肺毛細血管楔壓（PWCP）是利用Swan-Ganz氣囊漂浮導管（又稱肺動脈導管或漂浮導管）測得的指標，可以反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。心臟指數 為了更準確起見，免受身材大小的影響，臨床上多采用心臟指數（CI）來估價心臟的泵功能。心臟指數=心排血量/體表面積 正常值：2.83.2L/(minm)；指數在2.0 2.2L/(minm)以下，臨床將出現心功能低下,；若達1.82.0，則可出現休克臨床常采用肺毛細血管楔壓與心臟指數
7、的相關圖，作為病情評價和治療依據若測得的血液動力學數據處在、項限內，表明肺毛細血管擴張劑及心肌正性收縮藥物若處在項限內，提示體內血容量不足，不宜首先選用血管擴張劑，而應快速擴容（包括采用膠體溶液）肺毛細血管楔壓與心臟指數相關圖Killip和Forrester比較 在這兩種分類方法中，級或型以上者屬于心力衰竭。根據Killip分級，臨床上振為心衰者約73%有血液動力學異常。而按Forrester分型有血液動力學異常的患者中約78%有心衰的臨床表現。但約1/4的病例不大一致。特別其中Forrester 型占有特殊的位置。無論根據Killip分級還是Forrester分型，心衰的輕重程度與病死率的增
8、加是一致的 特別是Killip 級大約有80%的患者死亡 Forrester 型中有65%的患者死亡Killip和Forrester比較 心功能分級 de 相關護理措施心功能一級 患者病情相對較輕，癥狀不明顯，但不能掉以輕心。入院后安排在安靜、舒適的病房內，注意觀察病情變化。特別要加強夜間巡視，防止突發(fā)疾病，老年人反應遲鈍，有時病情發(fā)展快，而自覺癥狀不明顯，警惕猝死發(fā)生。對冠狀動脈多支病變且無典型臨床表現者尤要注意。心功能二級 住院后，除給予相應的檢查治療外，還應做到：適當休息，可下床活動，生活給予必要的協(xié)助觀察病情每1-2h巡視病房一次，發(fā)現病情變化給予相應處理，并報告醫(yī)生配合救治 給予低鈉
9、飲食，每日2g左右，有利于減輕心臟負擔心功能三級 除相應的治療外，護士須做到：安置在雙人間，保持病室安靜，減少探視和談話，防止交叉感染給予氧氣吸入，流量和時間視病情而定臥床休息，給予舒適臥位，協(xié)助翻身拍背、下床大小便嚴密觀察病情，有心律失常者給予心電監(jiān)護，巡視病房每15-30min一次，嚴格交接班制度，對患者的病情做到心中有數，對可能出現的病情變化和潛在的護理問題要有充分的估計和準備，以不變應萬變心功能三級限制鈉鹽攝入，每日1g左右堅持每日排便，保持大小便通暢，有前列腺肥大者配以藥物治療重視心理護理，患者有緊張、恐懼、孤獨、抑郁感，護士應經常深入病房，耐心聽他們傾訴，幫助、體貼、安慰他們心功能
10、四級 積極治療患者的原發(fā)病和誘因，采取特級護理、心電監(jiān)護：安排有心臟病護理經驗和知識豐富的護士實行24h守護老年患者嚴重心衰時，因各臟器功能減退，肺淤血明顯，可用鼻導管給氧2-4L/min，當出現肺水腫時，應加入濃度為20%-30%的酒精濕化交替吸氧，以降低肺泡內泡沫表面的張力根據病情給予半臥位或坐位，對受壓部位要經常進行按摩，保持床鋪干燥、整潔，防止壓瘡形成心功能四級嚴密觀察病情變化，認真記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度以及神志、瞳孔、咳嗽、咳痰及出入量情況，為診治提供可靠依據鼓勵患者進食，觀察有無惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道淤血表現限制鈉鹽攝入，每日0.40.8g；每日限制補液量，以免加重心臟負擔，每日補液量大致以尿量加500ml為宜，輸液速度用微量泵遵醫(yī)囑控制心功能四級保持大便通暢，由于病人長期臥床，腸蠕動減弱，所以長發(fā)生便秘。如果兩天未解大便，根據情況給予緩瀉劑或低壓灌腸等對患者要實行身心并護，患者因突然發(fā)生心悸、氣短、呼吸困難而產生瀕死感及不安情緒，精神高度緊張，因此，對患者要加倍關心、體貼，主動照料日常生活，使之產生信任、安全、穩(wěn)定感，消除緊張，充分休息，減少痛苦，減輕病情
心功能分級【特制薈萃】
