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1、腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)enteral nutrition(EN)腫瘤外科腫瘤外科 趙會玲趙會玲 1驕陽書苑營養(yǎng)不良的后果l體重丟失l疾病康復過程延遲l感染風險增加l傷口愈合延遲l虛弱與疲勞l生活質量方面的負面影響(adapted from Sandars J,2001)(adapted from Sandars J,2001)2驕陽書苑3驕陽書苑主要內容主要內容l 一、腸內營養(yǎng)的概念l 二、歷史l 三、意義與目的l 四、選擇l 五、應用l 六、分類l 七、途徑l 八、并發(fā)癥l 九、護理措施4驕陽書苑一、腸內營養(yǎng)的概念（一、腸內營養(yǎng)的概念（EN）l定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的
2、營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素。l原則：當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養(yǎng)。If the gut works,use it.蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：5驕陽書苑二、二、EN 的歷史的歷史l1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;l1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;l1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;l1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內營養(yǎng)液;l1973年Delany介紹空腸造瘺;l1979年，Ponsky 和Gauderer首次報道經皮
3、內鏡下胃造口術l近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術6驕陽書苑患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.7驕陽書苑四、營養(yǎng)支持的選擇腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)8驕陽書苑腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的
4、正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)張崇廣,中國現代醫(yī)學雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA9驕陽書苑腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢 維持和改善腸粘膜屏障功能：長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結構和功能的完整性，從而有效地防止腸道細菌易位的發(fā)生。l促進腸蠕動功能的恢復l加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)l腸內營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質所需的能量增加。黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志 2003;11(3):171-172.10驕陽書苑腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢 促進胃腸道激
5、素的分泌l營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟：營養(yǎng)物質經靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節(jié)。l在攝入相同熱能相同氮量情況下，經腸內營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療l腸內營養(yǎng)對技術、設備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志 2003;11(3):171-172.11驕陽書苑早期腸內營養(yǎng) vs.延遲腸內營養(yǎng)：死亡風險Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延遲腸內營養(yǎng)風險基線=1早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低更低Be
6、ierHeslinHartsellStewart薈萃后薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)12驕陽書苑早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%E與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用E重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)指：進入ICU24小時或
7、48小時內，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.13驕陽書苑腸內營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。14驕陽書苑如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？l 第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液6周?管飼喂養(yǎng)27驕陽書苑PEG PEG 胃胃/小腸小腸 PEG P
8、EG 胃胃空腸細針穿刺造口術空腸細針穿刺造口術EPJEPJnasogastricnasogastric鼻空腸管鼻空腸管鼻胃管鼻胃管28驕陽書苑腸內營養(yǎng)治療的途徑 l 經鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者 優(yōu)點：簡單易行 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加l 經鼻空腸置管 優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加 缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)29驕陽書苑腸內營養(yǎng)治療的途徑 l 胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養(yǎng)管
9、置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者l 經皮內窺鏡引導下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)30驕陽書苑八、腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥腹瀉水和電水和電解質平解質平衡紊亂衡紊亂腹脹31驕陽書苑l（一）胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉：、腹瀉
10、：1）營養(yǎng)制劑選擇不當2）營養(yǎng)液高滲且滴速過快3）營養(yǎng)液溫度過低4）嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥 5）乳糖酶缺乏 6）醫(yī)院內發(fā)生菌群失調 7）胰腺疾病、胃部手術、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的病人，易發(fā)生脂肪吸收不良l 32驕陽書苑1、腹瀉措施：、腹瀉措施：l 初次喂養(yǎng)應以低濃度等滲液、單一成分為宜，使病人逐漸適應，防止?jié)B透性腹瀉。l營養(yǎng)液現配現用，溫度以38-40為宜，注意容器消毒，每日喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管，防止營養(yǎng)液在胃管內潴留。l發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時應減少腸內營養(yǎng)液總量，并使用慶大霉素、鹽酸小檗堿等藥物。l 33驕陽書苑l（一）胃腸道并發(fā)癥2、腹脹、惡心、嘔吐、腹脹、惡心、嘔吐 胃
11、潴留：胃潴留：或稱胃排空延遲，是指胃內容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4-6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。l 34驕陽書苑胃的工作正常嗎？通常每通常每6小時監(jiān)測胃殘留量小時監(jiān)測胃殘留量(GRV)(GRV)胃內儲留量胃內儲留量200 ml，維持原速度，維持原速度胃內儲留量胃內儲留量1100 ml，增加輸注速度，增加輸注速度20ml/hml/h胃內儲留量胃內儲留量200 ml，暫停輸注或降低輸注速度，暫停輸注或降低輸注速度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（20062006）35驕陽書苑 胃潴留胃
12、潴留如何處理：l必要時給予胃腸減壓及胃動力藥；l在早期腸內營養(yǎng)過程中，每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內容物。l早期胃腸動力藥能增加危重患者的胃排空，減少患者對營養(yǎng)支持的不耐受性，提高營養(yǎng)攝入。l對于嚴重的胃腸道反應，應給予解痙、止瀉等藥物治療。l 36驕陽書苑l（二）代謝并發(fā)癥1、水和電解質平衡紊亂:脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉、銅、鎂、鈣等礦物質缺乏2、高血糖、低血糖3、維生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶譜異常l 37驕陽書苑高血糖：可選用整蛋白腸內營養(yǎng)液瑞代。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，Q4h末梢血糖監(jiān)測，根據病人血糖水平調整胰島素用量，控制血糖在6-10mmol/L。低血糖：停止鼻
13、飼營養(yǎng)時應及時補充糖水。l 38驕陽書苑高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4-5g，同時增加鼻飼水分的供給。維生索缺乏：營養(yǎng)液中加入維生素豐富的食物，必要時靜脈補充，防止維生素尤其是B族維生素的缺乏。但應注意營養(yǎng)液中不能加入維生素C，防止營養(yǎng)液凝固、變質。39驕陽書苑l（三）感染并發(fā)癥1、營養(yǎng)液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎 40驕陽書苑誤吸的原因誤吸的原因插管刺激胃潴留體位插管病人氣囊管理不當l 41驕陽書苑誤吸的預防措施：誤吸的預防措施：1、鼻飼前應確保胃管位置正確,及時觀察有無移位、脫出；2、鼻飼時床頭抬高30-45，鼻飼后應保持床頭抬高30-60min，避免
14、翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導致食物逆流；有氣管切開者，鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔，吸痰管不宜插入過深。l 42驕陽書苑3、盡量采用連續(xù)灌注。4、每4h檢查一次胃殘液量，文獻報道最大殘留量為60-150ml，常用的胃殘留量為EN流速的1.5-2.0倍。5、對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應采用鼻空腸置管。6、徹底清理呼吸道。7、適當應用抗生素和皮質激素43驕陽書苑機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥Mechanical Complication并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理 喂養(yǎng)導管梗阻 鼻胃管潰瘍 沖洗不夠 營養(yǎng)液粘度大 經管給予不適當的 藥物 導
15、管刺激，食管炎每次輸注后或每輸注4h，用30-50ml水沖洗調整管徑，對高粘度配方不主張用68F小口徑管 盡可能用液體藥物，經管給藥前均要用25ml水沖洗以防堵塞停鼻胃管飼入，調整管大小及位置，改用胃造口或空腸造口置管44驕陽書苑機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥Mechanical Complication并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理鼻飼管誤入氣管消化道竄孔/出血昏迷、半昏迷病人球麻痹病人導管過硬過粗插管時嚴密觀察病人反應用抽吸，注氣聽診，X光檢查改用柔軟細徑的聚氨酯喂養(yǎng)管45驕陽書苑l（四）置管并發(fā)癥l1、經鼻置管：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等l2、胃造口：胃內容物漏出，造成腹
16、腔感染，造口處出血l3、空腸造口：造口管周圍滲漏、梗阻46驕陽書苑九、腸內營養(yǎng)的護理九、腸內營養(yǎng)的護理嚴密監(jiān)測患者水，電解質變化預防喂養(yǎng)管堵塞經喂養(yǎng)管給藥前后應沖洗導管無菌配方，濃度正確營養(yǎng)制劑溫度適宜注意觀察病人的反應，早期發(fā)現早期處理47驕陽書苑九、腸內營養(yǎng)的護理九、腸內營養(yǎng)的護理輸注管道使用后應沖洗，24h更換一次發(fā)現有導管位置改變時，可用X線檢查經常評定患者營養(yǎng)狀況輸注過程中患者取3045度體位正確調節(jié)速度心理護理48驕陽書苑Flush Practice Recommendations持續(xù)EN 每隔4小時用30ml沖洗間隙EN營養(yǎng)前后沖洗 測量GRV 后用30ml水沖洗 推薦無菌水作為
17、沖洗液 給藥前后要沖洗 使用腸內營養(yǎng)泵 49驕陽書苑胃管誤入胸腔50驕陽書苑胃管誤入胸腔胃管誤入胸腔51驕陽書苑胸部X線射片是檢驗鼻(腸)胃管位置的金標準傳統(tǒng)確定胃管在胃內的三種方法用注射器抽吸有胃內容物向管內注入10ml空氣，聽診有氣過水聲將胃管末端置于水中，無氣泡逸出52驕陽書苑怎樣通過管道提供藥物?l將所有藥物分開 壓碎,溶解或稀釋!l分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道l不要 將藥物與腸內營養(yǎng)彼此混合!-改變生物利用度-管道阻塞-微生物污染l用藥前 將藥物壓碎警告警告:藥物與食物存在藥物與食物存在相互作用相互作用 53驕陽書苑l檸檬片劑與粒劑 如果濃度過高將損害粘膜組 織，溶解于50-90 ml水中l(wèi)薄膜片劑 可以,因為能分解成碎片并溶解l硬凝膠膠囊打開并溶解于10-15 ml水中l(wèi)軟膠囊 刺破或將整個膠囊溶解于溫水中藥物種類與管飼給藥藥物種類與管飼給藥 54驕陽書苑l液體藥物優(yōu)先!-由于滲透壓（導致腹瀉）的緣故，應充分稀釋-避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過管道提供藥物怎樣通過管道提供藥物?55驕陽書苑分叉交織固定法 56驕陽書苑螺旋固定法57驕陽書苑 謝謝聆聽！58驕陽書苑
腸內營養(yǎng) 腫瘤外科【特制薈萃】
