VAP的預防--氣囊壓力監(jiān)測 技術【特制材料】

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1、1技術知識 氣囊的作用氣囊的作用 氣囊的類型氣囊的類型 氣囊的壓力氣囊的壓力u氣囊壓力的要求氣囊壓力的要求u氣囊壓力的影響因素氣囊壓力的影響因素u氣囊壓監(jiān)測的意義氣囊壓監(jiān)測的意義u氣囊壓力監(jiān)測的時機氣囊壓力監(jiān)測的時機u氣囊壓力監(jiān)測的方法氣囊壓力監(jiān)測的方法 氣囊放氣氣囊放氣2技術知識為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組吸治療學組結合近年來的國內外進展，制定本共識。結合近年來的國內外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)其中的推薦意見依據(jù)20012001年國際感染論壇（年國際感染論壇（ISFISF）提出的）提出的Del

2、phiDelphi法法分級分級標準（表標準（表1 1），將涉及的文獻按照研究方法和結果分成），將涉及的文獻按照研究方法和結果分成5 5個個3技術知識DelphiDelphi法（德爾菲法）的核心法（德爾菲法）的核心是：通過匿名的方式，進行幾輪函詢是：通過匿名的方式，進行幾輪函詢征求征求專家意見，組織者對每一輪專家意見進行匯總、整理，經過反饋使專家專家意見，組織者對每一輪專家意見進行匯總、整理，經過反饋使專家意見趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案。意見趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案。4技術知識5技術知識包括管體、氣囊、氣體閥6技術知識人工氣道是保證氣道通暢的有效

3、手段，人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救中發(fā)揮極為重要的作用在搶救中發(fā)揮極為重要的作用.建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。Preface7技術知識Preface國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關性肺炎（國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關性肺炎（ventilator ventilator associated associated pnemnonia,VAPpnemnon

4、ia,VAP）病原的重要來源）病原的重要來源111Frosr SA,Azeem A,Alexandrou E,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia:a meta-analysisJ.Aust Crit Care.2013,26:180-1888技術知識Preface氣囊氣囊管理是人工氣道管理中管理是人工氣道管理中的一個重要的一個重要環(huán)節(jié)！環(huán)節(jié)！9技術知識根據(jù)氣囊內壓力的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊三種。低容量高壓氣囊的壓力很高。高容量低壓氣囊的壓力

5、可保持在足夠低的水平。但過度膨脹也會導致壓力過高。等壓氣囊隨外界大氣壓力和導管與氣管壁間隙自動調節(jié)充盈度。目前臨床上應用的均為高容量低壓氣囊。10技術知識11技術知識淘汰 順應性較好順應性較好 橢圓形橢圓形 與氣管粘膜與氣管粘膜接觸面積較大接觸面積較大 囊內壓力等于囊內壓力等于大氣壓大氣壓 自動調節(jié)氣囊自動調節(jié)氣囊的充盈度的充盈度 損傷較小損傷較小High volume low-High volume low-pressure balloonpressure balloon 高容低壓氣囊高容低壓氣囊Low volume high-Low volume high-pressure balloon

6、pressure balloon 低容高壓氣囊低容高壓氣囊Constant pressure Constant pressure balloonballoon等壓氣囊等壓氣囊12技術知識氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關重要。13技術知識研究結果顯示：患者在接受氣管插管前研究結果顯示：患者在接受氣管插管前8d8d內，內，氣囊壓力低于氣囊壓力低于20cmH20cmH2 2O O導致誤吸率明顯上升，導致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生成為發(fā)生VAPVAP的獨立危險因素的獨立危險因素【

7、2 2】2劉亞芳,賀麗君,任璐璐,等.人工氣道套囊壓力調整頻率的臨床研究.護士進修志,2011,26(7):584-586.14技術知識 理想壓力？理想壓力？影響因素？影響因素？壓力監(jiān)測？壓力監(jiān)測？15技術知識保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷。又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷。Air pressure should be Air pressure should be keep inkeep in2530cmh2o將人工氣道氣囊內壓力保持在2530cmh2o Chinese Society of Critical Chines

8、e Society of Critical Care MedicineCare Medicine中華中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會(CSCCM)advise(CSCCM)advise:3中華醫(yī)學會.臨床診療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009,129-160.16技術知識臨床患者氣囊壓力波動可能與干預有關 Sputum suctionSputum suction 吸痰 Swallowing reflex Swallowing reflex 吞咽反射 Position etc.Position etc.體位等Manage of Balloon17技術知識 有吞咽反射的患者壓有吞咽反

9、射的患者壓力明顯低于無吞咽反射的力明顯低于無吞咽反射的患者患者 壓力壓力由低到高由低到高依依次為半臥位、平臥次為半臥位、平臥位、左側臥位、右位、左側臥位、右側臥位側臥位吸痰后應及時調整囊內壓力對于存在吞咽反射的患者4小時后應注氣校正半臥位Manage of Balloon 吸痰時氣囊內吸痰時氣囊內的壓力升高的壓力升高18技術知識對建立人工氣道患者精確維護氣囊壓力，以免氣道粘膜損傷。運用專用氣囊測壓計監(jiān)測氣囊壓力是最好的選擇。現(xiàn)在氣管導管生產廠家多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產標準。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時發(fā)現(xiàn)有無氣囊漏氣。19技術知識你還在用這你還在用這種方法管理種方法管理氣囊嗎？氣

10、囊嗎？Preface20技術知識21技術知識Manage of Balloon觸摸判斷法（TJM）定量充氣法（MOV MLT）氣囊壓力表測量（CPM）不能采用根據(jù)經驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣(推薦級別:C級)不宜常規(guī)采用MOV給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用(推薦級別:E級)推薦級別A級22技術知識 氣囊的充氣氣囊的充氣 氣囊的放氣氣囊的放氣 氣囊漏氣的判斷氣囊漏氣的判斷 囊上滯留物的清除囊上滯留物的清除23技術知識24技術知識最小閉合容量(MOV）最小漏氣技術（MLT)定義氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出 氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出方法1、自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。2

11、、一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。3、然后每次抽出0.5ml氣體時，直到呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為止。4、然后再從0.1ml開始注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。1、正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。2、先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。3、再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。4、直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹?。特點1、可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷。2、不易發(fā)生誤吸。3、不影響潮氣量4、臨床上廣泛被使用的最小閉合技術。1、可預防氣囊對氣管壁的損傷。2、由于有少量漏氣，口鼻腔內的分泌物可通過氣囊流入肺內。3、進食時

12、易發(fā)生誤吸，增加肺內感染機會4、對潮氣量有一定影響。Manage of Balloon不推薦25技術知識1 1氣囊放氣后1h內氣囊壓力壓迫過的黏膜毛細血管血流難以恢復 2 2氣囊放氣時易導致上方積液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息,且影響有效的機械通氣3 3常規(guī)定時放、充氣使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力的調整,反而會充氣過多壓力過高26技術知識1324氣囊氣囊壓力過低壓力過低病人病人兩腮肌肉顫動兩腮肌肉顫動頸部頸部聽到喉鳴音聽到喉鳴音呼吸機呼吸機低通氣量報警低通氣量報警Manage of Balloon27技術知識Manage of Balloon使用簡易呼吸器清除囊上滯留物頭低足高位頭低足高位病

13、人吸氣末呼氣初病人吸氣末呼氣初給予較大潮氣量給予較大潮氣量同時放氣同時放氣再充氣再充氣氣囊周圍形成較大的沖力氣囊周圍形成較大的沖力將其上方的分泌將其上方的分泌物沖到口咽部，物沖到口咽部，有利于充分吸凈有利于充分吸凈28技術知識預防VAP發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級）宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）29技術知識科學科學利用氣囊測壓表利用氣囊測壓表人工人工氣道護理的好壞是搶氣道護理的好壞是搶救成功與否的關鍵因素之救成功與否的關鍵因素之一一加強加強理論與技術培訓以確保理論與技術培訓以確保機械通氣的有效實施機械通氣的有效實施Conclusion30技術知識31技術知識