共濟(jì)失調(diào)型腦癱的康復(fù)治療方法 嚴(yán)選參考

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1、 一、定義：共濟(jì)失調(diào)是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和平衡障礙。協(xié)調(diào)是指平穩(wěn)、準(zhǔn)確和控制良好地完成動(dòng)作的能力。平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時(shí)，通過自發(fā)的、無意識(shí)的或反射性的活動(dòng)以恢復(fù)重心穩(wěn)定的能力。? ? ? ????二、類型?類型病灶病因 ? ???????1小腦型??小腦、腦干（與小腦聯(lián)絡(luò)的通路）小腦腫瘤、炎癥、血管病和變性病? ???????2深感覺障礙型??末梢神經(jīng)、神經(jīng)根、后索、丘腦、神經(jīng)及神經(jīng)根炎、脊髓癆、壓急頂葉性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、頂?葉或丘腦病? ???????3前庭型??前庭及神經(jīng)和核前庭神經(jīng)炎和腦干病變，鏈霉素、?卡那霉素、慶大霉素

2、等中毒? ???????4額葉型??額葉前部（額－橋－小腦束；齒額葉腫瘤、炎癥、血管病和變?網(wǎng)狀核－紅核－丘腦－皮質(zhì)束）性病? ? ? 三、常見表現(xiàn)? （一）協(xié)同不良 ?（二）辨距不良 ?（三）眼震? （四）意向震顫 （五）失平衡 ? ? ? ?四、共濟(jì)失調(diào)的治療? ? 以康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中較常見的小腦型共濟(jì)失調(diào)為主敘述共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)治療。 ? ?（一）治療目的? 對(duì)小腦型共濟(jì)失調(diào)的治療目的包括以下諸方面。? （1）改善患者運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)基礎(chǔ)①增強(qiáng)近端穩(wěn)性②改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會(huì)小范圍的運(yùn)動(dòng)。? （2）改善主動(dòng)肌、協(xié)同肌、對(duì)抗肌的協(xié)同，使患者的運(yùn)動(dòng)變得平穩(wěn)和流

3、暢。 ?（3）在抗重力的位置上，讓患者體驗(yàn)有目的的抗重力運(yùn)動(dòng)。? （4）改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。? （5）在患者的運(yùn)動(dòng)中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對(duì)其運(yùn)動(dòng)的限制。? （6）訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以使他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)中有返回中線的參考點(diǎn)。? ? （二）治療的原則? ????（1）起初訓(xùn)練患者作小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運(yùn)動(dòng)。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。? ????（2）治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上（即站立時(shí)兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。 ?????（3）發(fā)

4、展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(diǎn)（如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等）和進(jìn)行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進(jìn)行的壓縮。先一部分一部分地進(jìn)行，直到患者能能控制其身體的單個(gè)部分、并對(duì)近端的姿勢(shì)調(diào)節(jié)和平衡有一些控制為止。? ?????（4）隨著治療的進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述方法引導(dǎo)。 ①減少壓縮的壓力； ②減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)的數(shù)目； ③增大運(yùn)動(dòng)的范圍，增加患者對(duì)平衡的需要； ④從遠(yuǎn)端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位； ⑤讓患者由慢到快地增加運(yùn)動(dòng)的速度，然后再降低之； ⑥讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運(yùn)動(dòng)，變

5、換運(yùn)動(dòng)的方向，在不失去控制的情況下再發(fā)起運(yùn)動(dòng)。? ? ????（5）在近端加重量200g－2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤。但需注意，近來有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于像深感覺型共濟(jì)失調(diào)那樣的患者，加重量是有效的；但對(duì)于本體感完好的小腦型共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。? ????（6）以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運(yùn)動(dòng)控制。 ????（7）要注意的幾點(diǎn)： ??①在改善姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進(jìn)技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。 ??②對(duì)這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。 ??③PNF中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢(shì)和近端穩(wěn)

6、定，因患者的問題是要通過微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而不是激發(fā)運(yùn)動(dòng)單位或保持固定的位置。 ??④在患者仍缺乏姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡時(shí)，不宜在水中運(yùn)動(dòng)池中作直立運(yùn)動(dòng)，因浮力會(huì)加重失平衡。 ? ? 治療的方法? （一）改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定? ????（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對(duì)他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。? ????（2）在（1）的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸

7、直。 ????（3）一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)平衡反應(yīng)適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應(yīng)過劇而失去控制。? ?????(4)一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他功能活動(dòng)，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對(duì)肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個(gè)方向探取物體，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全范圍的運(yùn)動(dòng)。 ?????(5)一旦患者雙上肢能游離地活動(dòng)而無需支持，就要準(zhǔn)備作站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍的活動(dòng)，獲得控制后再增大活動(dòng)范圍。? ?????(6)治

8、療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上?；颊咦诘椭委煷采?，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對(duì)他的上肢和肩胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上作向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動(dòng)，獲得控制后再逐步增大活動(dòng)范圍。進(jìn)而讓將雙手放自己膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對(duì)雙膝加壓。? ??????(7)讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支持在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移

9、體重。起初活動(dòng)范圍要小，治療師控住球以進(jìn)行幫助。以后減少對(duì)球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放于膝上練習(xí)。? ??????(8)患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動(dòng)球，患者適應(yīng)后，他的上肢的變化同（7）。室內(nèi)騎電動(dòng)馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有用方法。? ? ? ? （二）改善站和走時(shí)的姿勢(shì)穩(wěn)定? ?????小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時(shí)的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時(shí)平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時(shí)由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為避免跌倒而加寬步行的基

10、底，即兩足的左右距離加寬。? ? ?????對(duì)這類患者，整個(gè)站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時(shí)他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運(yùn)動(dòng)。此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很小時(shí)的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動(dòng)等，后者與骨盆的側(cè)向運(yùn)動(dòng)有顯著關(guān)系。? ? ? 對(duì)上述問題，治療人員可進(jìn)行如下的訓(xùn)練。? ? ????（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時(shí)，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。? ????????1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上

11、肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前運(yùn)動(dòng)上。? ????????2）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長(zhǎng)棒上，治療師再次通過推動(dòng)棒對(duì)患者進(jìn)行壓縮，目的同1)。? ?????????3）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干和骨盆在站立腿上方向前運(yùn)動(dòng)。一旦患者姿勢(shì)已正確，可進(jìn)行下列活動(dòng)：①通過患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；②猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；③猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對(duì)髖伸肌的控制。? ? ????（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能

12、力，治療師可在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍。 ? ①患者雙足平行地站著； ②患者在站立中期的位置上站著（可兩腿輪流向前）。 ? ????（3）為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對(duì)稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。? ????（4）為練習(xí)對(duì)稱的步行，可用下面方式踏步： ? ①與節(jié)拍器或音樂同步； ②與治療師的計(jì)數(shù)同步； ③與患者自己的計(jì)數(shù)同步；治療師控制患者的肩，使肩活動(dòng)與正常走路的姿勢(shì)同步。? ? ?????（5）為使患者有在站立腿上平衡的感覺，治療時(shí)單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、背屈踝地將足放在治療師股上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢(shì)正確，為

13、進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿的膝向下壓縮。? ?????（6）為時(shí)患者有正常向前踏步的感覺，治療師可將患者放在自己股上的足移到正常足根著地時(shí)的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時(shí)患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。? ?????（8）為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)，可讓患者： ①走和越過障礙物； ②彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度。? ? ? （三）改善協(xié)調(diào)? ? ????為改善協(xié)調(diào)可進(jìn)行Frenkel體操（Frenkel??exercise）,現(xiàn)以上肢的抓握、下肢的步行和本體感受損或小腦功能障礙引起的共濟(jì)失調(diào)為例來說明具體的訓(xùn)練方法。? ? ????（1）抓握抓握這種復(fù)雜的動(dòng)

14、作要求手指有眾多肌肉的協(xié)調(diào)。抓時(shí)拇、示中指像抓卡盤一樣抓住物體，這種方式及其變型占所有抓握動(dòng)作的70％；用四指接近大魚際部的方式及其變型占20％；用拇指接近示指橈側(cè)或另一指尖的方式再次之。? ????所有手指的這些動(dòng)作都是以已經(jīng)再神經(jīng)系統(tǒng)中形成并且已事先編定程序的印跡或記憶印跡為基礎(chǔ)的，如果沒有形成這些印跡，即使每條原動(dòng)肌都能動(dòng)作，動(dòng)作也不會(huì)協(xié)調(diào)。印跡是預(yù)編程序的某條肌肉的活動(dòng)形式的神經(jīng)過程，一旦形成將像記憶那樣能夠保留，并且每次興奮時(shí)能使有關(guān)肌肉產(chǎn)生相同的運(yùn)動(dòng)形式。?為掌握不同形式的抓握動(dòng)作，要求嬰兒和兒童通過長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)才能形成多根肌肉的協(xié)調(diào)印跡。嬰兒在8個(gè)月時(shí)還不能用拇、示指夾捏，此后再訓(xùn)練幾個(gè)月才達(dá)到初步的協(xié)調(diào)；兒童需2年多的練習(xí)才能握住一根鉛筆和繪一簡(jiǎn)單的直線，如要臨摹一個(gè)三角形，還要再訓(xùn)練3個(gè)月。正常成人形成多塊肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的印跡需要幾百萬次重復(fù)才能完成。 5 8參考8