分裂樣和分裂型人格障礙 嚴(yán)選參考

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1、 盡管精神病學(xué)界仍然有關(guān)于分裂樣和分裂型人格障礙在DSM-IV軸II診斷里的歸屬的爭(zhēng)論，但是持續(xù)性的社交退縮，情感遲鈍，非妄想的魔法思維，行為怪異確實(shí)是一種軸II的人格特征而非軸I的精神病性問(wèn)題。分裂樣人格障礙表現(xiàn)為內(nèi)向、退縮、孤獨(dú)、冷漠和疏離感。他們多半沉湎于自己的思想和感情之中，害怕與人親近。他們沉默寡言，沉浸在白日夢(mèng)中，喜歡理論推測(cè)而不愛(ài)實(shí)際行動(dòng)。“分裂樣”一詞是Kretschmer(1936)提出的，在他看來(lái)這種人格與精神分裂癥之間有某種病因性的聯(lián)系。但業(yè)已證實(shí)的事實(shí)說(shuō)明，兩者之間并不存在因果關(guān)系。與分裂樣人格障礙患者一樣，分裂型人格障礙患者常表現(xiàn)為疏離社會(huì)、情感淡漠，但除此以外，他

2、們?cè)谒季S、知覺(jué)和交流方面還有古怪表現(xiàn)，例如存在魔幻思想、遙視、牽連觀念或偏執(zhí)性思維過(guò)程。這些古怪表現(xiàn)提示有精神分裂傾向，但并非精神分裂癥。 關(guān)于分裂樣和分裂型人格障礙的流行病學(xué)調(diào)查顯示患者多為男性，患病率結(jié)論不一，與使用的研究方法和研究工具有關(guān)。 分裂樣和分裂型人格障礙的病因 分裂樣人格障礙患者常常存在著一系列早期創(chuàng)傷，如受到同伴的拒絕和威脅。因此患者通常的經(jīng)歷不同于親密家庭，至少與其他人相比在某種程度上家庭親密度是減弱了。患者會(huì)認(rèn)為表達(dá)情感是沒(méi)有意義的，而其他人是無(wú)情的,不會(huì)幫助他們，社會(huì)交往是困難的。總之，一系列的規(guī)則或假設(shè)可為這些患者提供想象的“安全”，導(dǎo)致他孤獨(dú)的生活方式和社會(huì)適

3、應(yīng)困難。 兒童正常發(fā)育過(guò)程中，兒童會(huì)通過(guò)幾個(gè)正常的發(fā)育階段獲得社會(huì)化，學(xué)會(huì)準(zhǔn)確理解其他人的暗意和意圖。對(duì)于分裂型人格障礙患者，這種社會(huì)認(rèn)知功能減弱，導(dǎo)致非理性的信仰，奇思異想和偏執(zhí)想法，如被人利用，迫害，或懷疑他人對(duì)自己不公正。其確切原因尚不清楚。有些專家認(rèn)為兒童期虐待、忽視或應(yīng)激導(dǎo)致大腦功能失調(diào)從而引起分裂型癥狀?；蚝铜h(huán)境因素都參與該病的發(fā)生和發(fā)展。 分裂樣和分裂型人格障礙的臨床表現(xiàn) 分裂樣人格障礙患者的最主要特征是缺乏人際交往，患者普遍的模式就是脫離了各種各樣的社會(huì)關(guān)系。這些患者通常表現(xiàn)為隔離和孤獨(dú)，很少尋求與別人接觸，不論交談的焦點(diǎn)是什么，他們?cè)谂c他人交往中很少得到滿足。他們大多

4、數(shù)時(shí)間獨(dú)處，很少選擇與別人一起參加各種活動(dòng)。分裂樣人格障礙患者也表現(xiàn)出情感交流的顯著局限性。他們思維遲緩，不善于表達(dá)，講話速度緩慢，內(nèi)容單調(diào)。他們對(duì)外界也很少有情感反應(yīng)。他們表現(xiàn)出來(lái)的心境是中度負(fù)性的，既無(wú)顯著正性又無(wú)顯著負(fù)性的改變。詢問(wèn)時(shí)，這些患者很少報(bào)道有強(qiáng)烈的情感，如憤怒和高興。他們通常選擇少與公眾或同事接觸的職業(yè)。因?yàn)榛颊叩娜穗H交往模式，別人傾向于離開(kāi)或忽略患者。隨著時(shí)間的推移，由于缺乏實(shí)踐，可導(dǎo)致患者已有的最低限度的社會(huì)技能的減退。 分裂型人格障礙患者具有分裂樣人格障礙孤僻和情感淡漠的特點(diǎn)。他們被人不斷嘲笑、批評(píng)或者說(shuō)閑話。盡管他們通常沒(méi)有妄想傾向，但是他們被牽連觀念折磨，這是他們

5、古怪信念的一部分?；颊叱两谏衩囟?yuàn)W的思考，這種思考在通常的思考范圍之外，這損害了患者的日常功能。一些患者報(bào)告自己有“超自然”體驗(yàn)，包括知覺(jué)扭曲，比如：靈魂出殼、遙視、透視、心靈感應(yīng)等。他們用自己特有的語(yǔ)言報(bào)告這些體驗(yàn)，由于他們大量使用模糊的表達(dá)，因此很難讓人理解?；颊咄ǔ４┲之?，行為反常，看上去很古怪。他們的言行導(dǎo)致社會(huì)適應(yīng)困難，讓人嘲弄，這讓很多患者變得多疑甚至偏執(zhí)。在患者中，被害觀念并非罕見(jiàn)。他們只信任極少數(shù)人，通常是一級(jí)親屬。盡管他們對(duì)批評(píng)不敏感，但通常會(huì)回避社交場(chǎng)合?；颊哒J(rèn)為世界是一個(gè)充滿敵意和不可預(yù)測(cè)的場(chǎng)所，最好的選擇就是回避它。 對(duì)于分裂樣和分裂型人格障礙，反精神病學(xué)人士持

6、批評(píng)態(tài)度，他們認(rèn)為這些“癥狀”只是一種特別的生活方式，不能被診斷為“人格障礙”，否則精神病學(xué)就成了社會(huì)控制的工具。 分裂樣和分裂型人格障礙的診斷和鑒別診斷 根據(jù)DSM-IV，分裂樣人格障礙和分裂型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 分裂樣人格障礙 A.一種脫離社交關(guān)系，在人際交往時(shí)情感表達(dá)范圍狹窄的普遍模式，這種情況從成年早期開(kāi)始，產(chǎn)生的背景不一，以下4（或多）項(xiàng)可以說(shuō)明： （1）沒(méi)有與他人建立密切關(guān)系（包括成為家庭的一員）的愿望，亦不能從中感到樂(lè)趣。 （2）幾乎總是單獨(dú)活動(dòng)。 （3）幾乎沒(méi)有與他人發(fā)生性行為的興趣。 （4）對(duì)幾乎任何活動(dòng)不感興趣。 （5）除了一級(jí)親屬外，沒(méi)有親密的朋友

7、或知己。 （6）對(duì)別人的贊揚(yáng)或批評(píng)都無(wú)動(dòng)于衷。 （7）表現(xiàn)情緒冷淡、隔膜或情感平淡。 B.不是僅發(fā)生于精神分裂癥、具有精神病性癥狀的心境障礙、其他精神病性障礙或全面發(fā)育障礙的病程中，也不是由軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。 注：如在精神分裂癥起病之前已符合此標(biāo)準(zhǔn)，可加上“病前”，例如“分裂樣人格障礙（病前）”。 分裂型人格障礙 A.一種社交與人際關(guān)系缺陷的普遍模式，表現(xiàn)為對(duì)親密關(guān)系感到很不舒服，亦無(wú)能力建立這種關(guān)系，并且有認(rèn)知或知覺(jué)歪曲及行為古怪，這種情況從成年早期開(kāi)始，產(chǎn)生的背景不一，以下5（或多）項(xiàng)可以說(shuō)明。 （1）牽連觀念（不包括關(guān)系妄想）。 （2）奇特的信念或魔法思想，影響

8、其行為并且與其所屬文化的規(guī)范不符（例如，迷信，相信“千里眼”、心靈感應(yīng)或“第六感覺(jué)”；兒童和少年可有怪異的幻想或先占觀念）。 （3）不尋常的知覺(jué)體驗(yàn)，包括軀體錯(cuò)覺(jué)。? （4）奇特的思想和言語(yǔ)（例如含糊的、贅述的、隱喻的、過(guò)分渲染的或刻板的）。 （5）猜疑或偏執(zhí)觀念。 （6）情感不適切或受限制。 （7）行為和外表奇特、古怪或特殊。 （8）除了一級(jí)親屬外，沒(méi)有親密的朋友或知己。 （9）過(guò)分的社交焦慮，并不隨熟識(shí)程度而減少，并且多伴有偏執(zhí)性害怕而不是對(duì)自己作否定的判斷。 B．不是僅發(fā)生于精神分裂癥、具有精神病性癥狀的心境障礙、其他精神病性障礙或全面發(fā)育障礙的病程中 注：如在精神分裂

9、癥起病前已符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，加注“病前”，例如，“分裂型人格障礙（病前）”。 鑒別診斷 分裂樣與分裂型人格障礙和妄想性障礙、精神分裂癥和伴有精神病性癥狀的情感障礙 當(dāng)這些診斷出現(xiàn)時(shí)，如做出另一個(gè)診斷，即分裂樣人格障礙或者分裂型人格障礙，則在精神病性癥狀出現(xiàn)之前人格障礙必須存在，而當(dāng)精神病性癥狀緩解時(shí)人格障礙也必須持續(xù)存在（DSM—4—TR，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)，2000）。 分裂樣與分裂型人格障礙和回避型人格障礙 這兩個(gè)診斷的最初的表現(xiàn)很相似。兩者均缺乏親密的人際關(guān)系，而常常采取單獨(dú)的行動(dòng)。但當(dāng)詢問(wèn)他們渴望怎樣的人際關(guān)系時(shí)，就引出了兩者的區(qū)別?；乇苄腿烁裾系K者由于他們害怕拒絕和批評(píng)會(huì)回避這些人

10、際關(guān)系，但同時(shí)又表示非?？释穗H關(guān)系。而分裂樣和分裂型人格障礙患者也害怕這樣的批評(píng)或拒絕，但不渴望這些人際關(guān)系?；乇苄腿烁裾系K通常害怕的是不太熟悉的人，擔(dān)心別人看出自己的“缺點(diǎn)”，分裂型人格障礙患者則害怕熟人，害怕的內(nèi)容往往與被害觀念有關(guān)。 分裂樣人格障礙和輕度的孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征 這兩個(gè)診斷的鑒別很困難，兩者均表現(xiàn)嚴(yán)重的社會(huì)交往的損害和刻板的行為和興趣。分裂樣人格障礙和孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征領(lǐng)域的專家的忠告有助于闡明兩者的差別。 分裂樣和分裂型人格障礙的心理治療 由于這類患者行為孤僻，他們很少引起一般精神科醫(yī)生的關(guān)注，更少在精神科病房接受治療，除非他們的社會(huì)退縮、行為怪異被誤診為

11、精神分裂癥。有時(shí)，他們的家人會(huì)帶他們?nèi)タ淳窨漆t(yī)生，理由是他們不能“適應(yīng)生活”。一些患者會(huì)認(rèn)為他們僅僅是人格的外殼，沒(méi)有生命，沒(méi)有感受，不能確定他們自己是誰(shuí)？是什么？他們因此不能建立和保持有意義的情感聯(lián)系。他們害怕人際關(guān)系的卷入或者被他人控制，因此他們不愿意與人交往。 為了生存，他們還是會(huì)建立必要的人際關(guān)系，Guntrip把這種現(xiàn)象叫做“分裂樣的妥協(xié)” [1]。荒謬的是，缺乏人際關(guān)系導(dǎo)致患者認(rèn)為他們?cè)诤葱l(wèi)自己的“真正自我”，避免被其他人壓制，因?yàn)楸黄渌藟褐茣?huì)產(chǎn)生“虛假自我”（winnicott 1965）[2]。 帶有分裂特質(zhì)的患者在心理治療病房里會(huì)帶來(lái)一些管理上的問(wèn)題。如果得到允許，他們

12、會(huì)特征性地選擇在病房里某一安靜角落“避難”。在他們感到相對(duì)安全前，他們會(huì)避免與所有工作人員和病友交流。任何團(tuán)體活動(dòng)都會(huì)被他們體驗(yàn)為威脅，試圖讓他們參加團(tuán)體活動(dòng)會(huì)遭到強(qiáng)烈的抵抗。當(dāng)他們熟悉環(huán)境，不那么覺(jué)得不安全的時(shí)候，尤其是當(dāng)他們能與一個(gè)工作人員或者病友建立關(guān)系的時(shí)候，他們可以在鼓勵(lì)下逐漸參加活動(dòng)。這些活動(dòng)也許是他們生命中的第一次，第一次在一個(gè)安全的環(huán)境下探索人際關(guān)系。對(duì)于工作人員的挑戰(zhàn)不是共同對(duì)付患者的退縮行為。工作人員必須意識(shí)到，沉默可以是一種阻抗，也可以是一種交流方式和建立人際關(guān)系的嘗試，但是理解和處理患者的沉默要求工作人員有特別的堅(jiān)韌和靈活性。在某種意義上，理解和處理患者的沉默是一種接受

13、患者“真正自我”的途徑，患者其實(shí)是在潛意識(shí)里防御這種途徑。工作人員在試圖接近這些患者時(shí)需要仔細(xì)檢查患者的反應(yīng)，注意他們究竟有什么樣的感受。這些將給出一個(gè)關(guān)于患者正在經(jīng)歷什么或者試圖表達(dá)什么的暗示，接下來(lái)的任務(wù)就是看這些感受能被工作人員怎樣共享，這在某種程度上能改善患者的人際關(guān)系。 總之，治療這類患者的要點(diǎn)是：接受患者的沉默，把沉默當(dāng)成是一種強(qiáng)有力的交流工具，準(zhǔn)備去感受拒絕和距離。工作人員進(jìn)行持久的、深入的探索時(shí)要慎重，避免超出患者的承受能力。接受患者的節(jié)奏和改變的步伐。在評(píng)估患者時(shí)，其他病友提供的信息往往比工作人員提供的信息重要。 與患者建立一點(diǎn)點(diǎn)人際關(guān)系的可能性明顯取決于患者退縮的程度。工作人員需要準(zhǔn)備去接受一些患者深不可測(cè)的沉默。工作人員在操作性領(lǐng)域作為患者一個(gè)支持性的密友，比如個(gè)人管理，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，以及基本的人際交往技能。當(dāng)患者變得更加舒適的時(shí)候，可以安排他們接受團(tuán)體治療。團(tuán)體治療對(duì)患者是合適的，因?yàn)樵趫F(tuán)體里他們可以社會(huì)化和發(fā)展人際關(guān)系。團(tuán)體治療師在團(tuán)體治療里需要讓患者有適當(dāng)?shù)慕涣?，避免其病友?lián)合起來(lái)詢問(wèn)患者隱私讓患者不能承受或者忽視患者，造成當(dāng)患者不存在的局面。 分裂型人格障礙與精神分裂癥有相似的遺傳基礎(chǔ)，因此可以用抗精神病藥物治療。 8 8參考8