人衛(wèi)第九版兒科學(xué) 新生兒缺氧缺血性腦病

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1、 作者:劉偉、常立文單位:華中科技大學(xué)第六章 新生兒與新生兒疾病新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度及診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)制新生兒缺氧缺血性腦病的治療及預(yù)防 定義 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)后和預(yù)防 兒科學(xué)（第9版）6 新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。定 義 兒科學(xué)（第9版）7缺氧 是核心圍生期窒息 是最主要的病因

2、其他 出生后肺部疾患 心臟病變 大量失血或重度貧血病 因 兒科學(xué)（第9版）8 腦血流改變：腦血流重新分布 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙 腦組織代謝改變 能量衰竭 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca2+通道開(kāi)啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā) 病 機(jī) 制 兒科學(xué)（第9版）9 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變 兒科學(xué)（第9版）10大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 兒科學(xué)（第9版）11矢狀旁區(qū)損傷圖解 兒科學(xué)（第9版）12 缺氧為急性完全性丘腦、腦

3、干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布 兒科學(xué)（第9版）13 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability）足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū) 兒科學(xué)（第9版）14 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過(guò)度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷 兒科學(xué)（第9版）15腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 兒科學(xué)（第9版）16細(xì)胞膜

4、上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫 兒科學(xué)（第9版）17Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞 兒科學(xué)（第9版）18ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca2+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-兒科學(xué)（第9版）19Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸，突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 兒科學(xué)（第9版）20腦水腫 早期主要的病理改變選

5、擇性神經(jīng)元死亡（多見(jiàn)于足月兒）部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變 兒科學(xué)（第9版）出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血 早產(chǎn)兒 腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間 兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度。兒科學(xué)（第9版）意識(shí) 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，

6、可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無(wú) 有 明顯瞳孔變化 擴(kuò)大 縮小 不等大、對(duì)光反射消失EEG 正常 低電壓，可有癇樣放電 爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后 癥狀在72h內(nèi)消失，癥狀在14d內(nèi)消失，癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，預(yù)后好 可能有后遺癥 存活者多有后遺癥分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度 兒科學(xué)（第9版）輔助檢查 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 腰穿 B超 CT掃描 核磁共振（MRI）腦電圖 振幅整合腦電圖（aEEG）兒科學(xué)（第9版）血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB）正常值10U/L 腦組織受損時(shí)升高 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-spec

7、ific enolase，NSE）正常值6U/L 神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 兒科學(xué)（第9版）兒科學(xué)（第9版）左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫 兒科學(xué)（第9版）冠狀切面：腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超 兒科學(xué)（第9版）圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰腦水腫消失頭顱B超 兒科學(xué)（第9版）頭顱B超后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化 兒科學(xué)（第9版）CT掃描彌漫性腦水腫、室管膜下出

8、血（箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）兒科學(xué)（第9版）CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）兒科學(xué)（第9版）左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失T1WI雙側(cè)大腦皮層呈線條狀高信號(hào)；T2WI雙側(cè)彌漫性腦水腫，白質(zhì)信號(hào)增高，灰質(zhì)變薄，灰白質(zhì)分界消失重度HIET1WIT2WI頭顱MRI 兒科學(xué)（第9版）頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào) 兒科學(xué)（第9版）頭顱MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血，頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”（箭頭）額葉

9、、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）兒科學(xué)（第9版）T1WI：腦室周圍白質(zhì)軟化T2WI：腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱MRI 兒科學(xué)（第9版）腦電圖 客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后 有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查 表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主）等 振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式 簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功能、評(píng)估HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后 兒科學(xué)（第9版）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)胎心6080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過(guò)高或Pa

10、CO2過(guò)低 支持治療 兒科學(xué)（第9版）維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施 避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高 低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始 可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療 兒科學(xué)（第9版）維持血糖在正常范圍（75100mg/dl）保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg（kgmin）監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療 兒科學(xué)（第9版）苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 1224小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg 苯妥英鈉 肝功能不良者用，劑量同上 安定 頑固性抽搐者加用 每次0.10.3mg/kg，靜脈滴注 水合氯醛 50

11、mg/kg灌腸控制驚厥 兒科學(xué)（第9版）控制液體量 每日液體總量不超過(guò)6080ml/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg，靜注 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫 兒科學(xué)（第9版）是一項(xiàng)有前景的治療措施，是目前國(guó)內(nèi)外唯一證實(shí)安全有效的治療措施 最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，越早越好 持續(xù)72小時(shí)亞低溫治療 兒科學(xué)（第9版）兒科學(xué)（第9版）與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù) 后病情嚴(yán)重 驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周 腦電圖持續(xù)異常者 預(yù)后差！運(yùn)動(dòng)，智力障礙 癲癇等后遺癥 兒科學(xué)（第9版）48積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息預(yù) 防 兒科學(xué)（第9版）新生兒缺氧缺血性腦病是指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。臨床上根據(jù)新生兒意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等將缺氧缺血性腦病分為輕、中、重三度；治療包括支持療法、控制驚厥、治療腦水腫、亞低溫和新生兒期后治療。51 結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ)