2023年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審考試題庫(kù)

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1、《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》考試題庫(kù) 說(shuō)明： 1. 此題庫(kù)僅為《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》一書(shū)中相關(guān)內(nèi)容的重點(diǎn)，但考試時(shí)題型可能會(huì)發(fā)生變化。 2. 其余知識(shí)競(jìng)賽內(nèi)容不再進(jìn)行題庫(kù)的匯總。 3. 請(qǐng)大家認(rèn)真復(fù)習(xí)，祝愿取得好的成績(jī)。 一．填空題（共80題） 1. 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》第一至六章共 63 節(jié) 321 條 583 款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共 33 項(xiàng)。 2. 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》中標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)分三類，分別為基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款及可選項(xiàng)目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)

2、療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。 3. 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即 plan（計(jì)劃），D即 do（實(shí)施） ，C即 check（監(jiān)管） ，A 即 action（行動(dòng)．改進(jìn)．成效） 。 4. 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的結(jié)果判定模式：運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為四檔表達(dá)方式，即“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評(píng)審結(jié)果判定通則：要達(dá)到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達(dá)到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。 5. 根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

3、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評(píng)審結(jié)果,達(dá)到“二級(jí)甲等”醫(yī)院，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)要求：C級(jí)≥90% ，B級(jí)≥ 60% ，A級(jí)≥ 20% ；其中33項(xiàng)核心條款要求：C級(jí)≥100% ，B級(jí)≥ 70% ，A級(jí)≥ 20% 。 6. 此次醫(yī)院評(píng)審總的指導(dǎo)思想是 “三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高”，具體是指：在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型向 質(zhì)量效益型 轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放的行政式管理向精細(xì)的 信息化管理 轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)效率；在投資方向上，從硬件投入向 改善醫(yī)護(hù)人員福利 轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。 7. 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審時(shí)可以對(duì)部頒評(píng)

4、審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減．標(biāo)準(zhǔn)只升不降。 8. 醫(yī)院評(píng)審的評(píng)審原則是 政府主導(dǎo) ，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正；評(píng)審方針是以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉， 重在內(nèi)涵 。 9. “兩個(gè)凡事”是指：凡事都應(yīng)有制度．流程． 培訓(xùn) ．執(zhí)行．檢查．反饋．整改．落實(shí)． 成效 ；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門(mén)．責(zé)任人． 部門(mén)之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作 。 10. 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審分為周期性評(píng)審．不定期重點(diǎn)檢查。 11. 追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。 12. 醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括個(gè)體追蹤 和系統(tǒng)追蹤 ；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全

5、，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 13. 醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.4名護(hù)士，全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于0.5% 14. 住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員 統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。 15. 患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ．醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 等情況的重要指標(biāo)。 16. 醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 17. “根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病

6、的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)”條款要求對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、 病原攜帶者 、 疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 18. 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95% 19. 科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成，_科主任 是第一責(zé)任人。 20. 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 21. 根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人 22. 需建立急診服務(wù)流程與

7、規(guī)范的重點(diǎn)病種有急性創(chuàng)傷．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性腦卒中．急性顱腦損傷．急性呼吸衰竭等。 23. 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。 24. 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者．手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，必須實(shí)施“三步安全核查”，即麻醉實(shí)施前．手術(shù)開(kāi)始前．患者離開(kāi)手術(shù)室前。 25. 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。

8、 26. 為患者提供就診接待、引導(dǎo)和咨詢服務(wù)中B款要求實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制” 27. 醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎．導(dǎo)管所致血行性感染．留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案．質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 28. 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。 29. 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日．診療效果．30日內(nèi)再住院率．再手術(shù)率．并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。 30. 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。 31. 患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作

9、日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。 32. 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。 33. “醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范”條款中，將推進(jìn)規(guī)范診療．臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 34. 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用__姓名__．_年齡 兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 35. “嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’報(bào)告制度與流程”要求接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息． 危急值內(nèi)容 ．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，

10、及時(shí)向 經(jīng)治或值班醫(yī)師 報(bào)告，并做好記錄。 36. 擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 37. 對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%，在病區(qū)儲(chǔ)存必須做到專柜加鎖。 38. 診療小組的組長(zhǎng)由 副主任醫(yī)師 及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。 39. 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術(shù)切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100% 40. “醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經(jīng)治醫(yī)師．責(zé)任護(hù)

11、士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供 服藥指導(dǎo) ． 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) ．康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 41. 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制 42. 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備．技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)；能提供24小時(shí)×7天急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化．免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。 43. 影像科的每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到 “分”。 44. 病案首頁(yè)

12、上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。 45. 醫(yī)院至少開(kāi)展 2 種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如 電話 、 網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng) 等預(yù)約形式。 46. 急診病人留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。 47. 醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。 48. 麻．精藥品“五?！笔侵?專人負(fù)責(zé) 、 專柜加鎖 、 專用帳冊(cè) 、專用處方 、 專冊(cè)登記 。 49. “抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查．干預(yù)和改進(jìn)措施”條款達(dá)到A級(jí)要求門(mén)診患者抗菌藥

13、物使用率≤ 20% ，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 。 50. 落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定：Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率 30% 。 51. 凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展 不規(guī)則抗體 篩檢。 52. 按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。 53. 試列舉幾項(xiàng)護(hù)理核心制度： 分級(jí)護(hù)理 、 查對(duì) 、 交接班 、安全輸血 等。 54. “能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律．法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的

14、文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。 55. 實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。 56. 有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 57. 具備病理專業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告；病理科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 58. 若要達(dá)C級(jí)，病理診斷報(bào)告期限為5個(gè)工作日，特殊病例及疑難病例標(biāo)本除外。 59. 檢驗(yàn)報(bào)告單需包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，雙簽字。 60. 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室

15、管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 61. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為 62. 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主題是 質(zhì)量 、 安全 、 服務(wù)、 管理 和 績(jī)效 。 63. 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作 64. 評(píng)審專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析 65. 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人 66. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

16、范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求達(dá)到A級(jí)醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95% 67. 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手 68. 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 69. 發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào) 衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。 70. 三重一大指的是： 重大決策 、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80% 71. “有主動(dòng)

17、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達(dá)到C級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 10 件；要達(dá)到B級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15 件；要達(dá)到A級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥ 20 件。 72. 回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。 73. ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ，ＶＲＥ是 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 。 74. 病程記錄應(yīng) 及時(shí) 、 完整 、 準(zhǔn)確 ，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 75. 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求堅(jiān)持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)

18、化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 76. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理要求執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 77. 全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。 78. 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。 79. 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)” 80. 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 50%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不

19、低于80%。 二．單項(xiàng)選擇題（共24題） 1. 醫(yī)院功能任務(wù)（第一章）共有（ A ）款核心條款。 A．3 B．5 C．6 D．7 E．8 2. 醫(yī)院護(hù)理管理工作是執(zhí)行三級(jí)護(hù)理管理組織體系，逐步建立（ B ），按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。 A．半垂直管理體系 B．垂直管理體系 C．機(jī)動(dòng)護(hù)士管理體系 D．平級(jí)管理體系 3. 部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)很多條款（如：醫(yī)療安全（不良）事件、院感等）在多個(gè)章節(jié)均有涉及，評(píng)審專家在實(shí)地評(píng)審時(shí)的評(píng)審原則是（ C ）。 A．就高不就低原則　 B．平均折

20、中原則 C．就低不就高原則　 Ｄ．分開(kāi)評(píng)審原則 4. 關(guān)于“部頒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士配備的要求”以下描述不正確的是：（ D ） A．病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4:1 B．新生兒病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1 C．重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1 D．臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥85% E．手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1 5. 醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)（第四章）共有（ D ）款核心條款。 A．13 B．14 C．15 D．16 E．17 6. 下列不屬于“對(duì)各臨床科室出院患

21、者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）的是( D ) A．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 B．相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 C．有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。 D．加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵與硬件建設(shè)，縮短患者平均住院日。 E．應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。 7. 下列哪項(xiàng)不屬于“建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理”條款（4.3.5.2款）C級(jí)的內(nèi)容（ E ）。 A．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。 B．有資格許

22、可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 C．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。 D．有復(fù)評(píng)和取消．降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 E．醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 8. 下列哪項(xiàng)不屬于“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求” （4.8.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容（ E ）。 A．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例為2%。 B．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比大于0.8:1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5-3:1。 C．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用

23、。 D．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 E．科主任具有主任醫(yī)師資格。 9. 下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)”條款（4.5.3.2款）C級(jí)的內(nèi)容。（ C ） A．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 B．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 C．患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 D．上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 E．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)

24、。 10. 根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制 與評(píng)價(jià)組織。（4.23.4.2款）下列哪些不屬于C級(jí)的內(nèi)容。（ A ） A．甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 B．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 C．各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 D．職能部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容 E．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。 11. 下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C

25、級(jí)的內(nèi)容 （ B ）。 A．有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。 B．有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門(mén)要求及時(shí)更新。 C．有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。

26、 D．有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。 E．有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。 12. 下列哪些不屬于“有專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公

27、共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！保?.9.4.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容。（ C ） A．按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 B．有專門(mén)部門(mén)及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。 C．落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。 D．有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。 E．傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。 13. 下列哪些不屬于“有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中”（4.19.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容。（ B ） A．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度

28、。 B．院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。 C．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)。 D．全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。 E、有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。 14. 下列哪些不屬于“有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案”（4.19.3.3款）條款C級(jí)的內(nèi)容（ E ）。 A．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 B．有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。 C．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。 D．按要求上報(bào)醫(yī)院感

29、染暴發(fā)事件。 E．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)95%。 15. 下列哪項(xiàng)不屬于 “開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意”（2.6.3.1）條款C級(jí)的內(nèi)容（D） A．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度； B．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序； C．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理； D．患者和近親屬充分參與診療決策； E．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書(shū)。 16. 下列哪項(xiàng)不屬于“醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展 維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！保?.6.5.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（D

30、） A．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)； B．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通； C．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)； D．以上均屬于。 E. 以上均不屬于。 17. 下列哪項(xiàng)不屬于“保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級(jí)要求的內(nèi)容（E）。 A．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施； B．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施； C．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族．種族．國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣； D

31、．醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況； E．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 18. 在“嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)決算管理和監(jiān)督”（6.6.7.2款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于C級(jí)要求的內(nèi)容。（ B ）。 A．醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人。 B．按規(guī)范程序進(jìn)行預(yù)算編制、審批和調(diào)整。 C．定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。 D．按照規(guī)定及時(shí)編制年度決算報(bào)財(cái)政部門(mén)審核。 E．根據(jù)財(cái)政部門(mén)對(duì)決算批復(fù)意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整有關(guān)數(shù)據(jù)。 19. 在“財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確”（6.6.1.2款）條款中，下列哪

32、項(xiàng)屬于A級(jí)要求的內(nèi)容。（ C ）。 A．財(cái)務(wù)人員配置到位，會(huì)計(jì)人員持證上崗。 B．各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)。 C．重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。 D．財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人有會(huì)計(jì)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少?gòu)氖聲?huì)計(jì)工作5年以上經(jīng)歷。 E．有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。 20. 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(3.5.1.1款)下列哪項(xiàng)不符合C級(jí)要求的內(nèi)容（ D ）。 A．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。 B

33、．有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域．標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 C．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 D．有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。 21. 臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成不包括（ D ） A．醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家 B．輸血專業(yè)的專家 C．麻醉專業(yè)的專家 D．法律顧問(wèn) E．護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。 22. “具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪項(xiàng)不符合C級(jí)要求的內(nèi)容（ E ）。 A．與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。 B．有血液庫(kù)存量的管理要求，能24

34、小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。 C．有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。 D．無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。 E．向公眾宣傳臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)。 23. 在“貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行‘首訴負(fù)責(zé)制’，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受．處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人” （2.7.1.1款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于所包含內(nèi)容（ D ）。 A．有專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一受理、處理投訴。 B．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 C．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 D．實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，各科室、職能部門(mén)可自主處理投訴。 E．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的

35、投訴接待室。 24. 在“嚴(yán)格執(zhí)行‘危急值’報(bào)告制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項(xiàng)不屬于所包含內(nèi)容（ E ）。 A． 醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 B．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息．危急值內(nèi)容．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 C．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤．處置并記錄。 D．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別．提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。 E．通過(guò)不斷改進(jìn)，杜絕“危急值”漏報(bào)現(xiàn)象。 三．多

36、項(xiàng)選擇題（共39題） 1. 本次醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路包括（ ACDE ）。 A．引導(dǎo)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長(zhǎng)期發(fā)展道路 B．強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)?；ㄔO(shè)并舉 C．側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性 D．強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式 E．每條標(biāo)準(zhǔn)判定運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)行判斷，采用五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果 2. 下列屬于手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是（ ABCDE ）。 A．住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù) B．手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) C．手術(shù)后感染例數(shù) D．圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 E．

37、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種 3. 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括（ ABCE ） A．各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； B．醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； C． DRGs等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； D．地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果 E．省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 4. 評(píng)審專家組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的檢查方法包括（ ABCDE ） A．追蹤檢查法 B．人員訪談 C．明查暗訪 D．文檔審查 E．?dāng)?shù)據(jù)分析 5. 下列屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)與價(jià)格管理中的五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度包括（ ABDE ）。 A．《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》

38、 B．《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》 C．《總會(huì)計(jì)師制度》 D．《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》 E．《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》 6. 下列屬于公立醫(yī)院所承擔(dān)的政府指令性任務(wù)包括（ ABCDE ）。 A．對(duì)口支援 B．傳染病防治 C．急診綠色通道 D．健康教育 E．雙向轉(zhuǎn)診 7. 以下符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的是（ ABDE ） A．改革護(hù)理模式，改革護(hù)士分工方式，實(shí)施以患者為中心．責(zé)任制整理護(hù)理模式； B．以患者為中心，動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)士，以確?；颊咦o(hù)理質(zhì)量； C．由護(hù)士取藥，以確?；颊哂盟幇踩?D．醫(yī)院有關(guān)部門(mén)支持，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人； E．確保患者安全，護(hù)理

39、工作由護(hù)士做，無(wú)非護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理工作，護(hù)士觀察患者病情變化，體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價(jià)值。 8. 下列說(shuō)法符合部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是（ ABCE ） A．突出改革要求，突出依法執(zhí)業(yè) B．突出質(zhì)量安全，突出持續(xù)改進(jìn) C．體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學(xué)決策 D．體現(xiàn)以病人為中心 體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO(shè) E．體現(xiàn)以評(píng)促建，體現(xiàn)內(nèi)涵建設(shè) 9. 追蹤檢查法的目標(biāo)是通過(guò)深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評(píng)估（ ABCDE ）。 A．醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度 B．醫(yī)院的技術(shù)水平 C．醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作 D．醫(yī)院的整體系統(tǒng) E.醫(yī)院的管理能力

40、 10. “2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用有著嚴(yán)格的規(guī)定，下列關(guān)于抗菌藥物的說(shuō)法正確的是（ ACDE ） A．二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)原則上不多于35種 B．接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于20% C．Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。 D．抗菌藥物作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)需術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。 E．在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。 11

41、. 評(píng)審專家追蹤檢查感控的目標(biāo)是確定感染控制的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng)，評(píng)審專家檢查時(shí)的追蹤焦點(diǎn)至少包括（ ABCDE ）。 A．手衛(wèi)生（依從性、正確率） B．院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行 C．感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系 D．重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域） E．消毒與隔離程序與應(yīng)急程序 12. 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)的是（ ACDE ）。 A．醫(yī)療質(zhì)量管理組織 B．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) C．醫(yī)療技術(shù)管理 D．住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) E．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 13.

42、《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評(píng)審結(jié)果的方式包括( A B C D E )。 A．優(yōu)秀 B．良好 C．合格 D．不合格 E．不適用 14. 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括（ A B C D E ） 。 A．醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) B．各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì) C．質(zhì)量管理部門(mén) D．各職能部門(mén) E．科室質(zhì)量與安全管理小組 。 15. 下列關(guān)于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)說(shuō)法正確的是（A C D ）。（6.4.1.3款） A．衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比不低于1.15 :1 B．

43、衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%以上 C．護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50% D．病房護(hù)士與病房實(shí)際開(kāi)放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于1.15:1 16. 醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)包括 ( A B C D E )。 A．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。 B．有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 C．主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 D．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。 E．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 17. “妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E

44、） A．有醫(yī)療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 B．有法律顧問(wèn)．律師提供相關(guān)法律支持。 C．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 D．以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。 E．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)．檢查．總結(jié)．反饋，有改進(jìn)措施。 18. 以下屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款的是（ A B C E ）。 A．在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作 B．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 C．嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程 D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便

45、捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 E．有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程 19. 以下屬于“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級(jí)條款是（ A B C ） A．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 B．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 C．多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 D．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。 E．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 20. 臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)（4.18.5.3款）的制度與流程包括（A B C D E） A．醫(yī)院有明確規(guī)定

46、的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。 B．輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。 C．制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。 D．輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。 E．輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。 21. 下列哪些屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ A B C D E ） A．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。 B．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。 C．指定專門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。 D．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。 E．相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知

47、曉率≥95%。 22. 下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)”（2.6.1.1款）條款的內(nèi)容（ABCDE）。 A．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)； B．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)力，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案； C．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益； D．患者或近親屬．授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病例中體現(xiàn)； E．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 23. 下列哪些

48、屬于“實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（ACDE）。 A．有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序； B．有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施； C．醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄； D．發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品．物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)； E．將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。 24. 下列

49、哪些屬于“加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”（2.4.4.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（ABCD）。 A．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)； B．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意； C．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性； D．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程； E．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 25. 以下符合“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)”（2.8.1.1款）條款要求的是

50、（ABCDE） A．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程； B．實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制； C．有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)； D．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)； E．醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。 26. 以下符合“在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行‘查對(duì)制度’，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是（ABCDE） A．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序，核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名； B．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、

51、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）； C．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度； D．職能部門(mén)對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施； E．查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 27. “病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整”（4.16.6.2款）條款要求病理申請(qǐng)單至少需填寫(xiě)(ABCDE) A．患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期； B．患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診斷； C．取材部位、標(biāo)本件數(shù)； D．既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果； E．結(jié)核、肝炎、HI

52、V等傳染性標(biāo)本，需注明。 28. 下列符合“實(shí)施‘以病人為中心’的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)”（5.3.4.1款）條款要求的是（ABCDE） A．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制； B．依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素； C．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容； D．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施； E．主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)．分析，對(duì)存

53、在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 29. 下列哪些屬于“有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案”（4.20.2.4款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABCD）。 A．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。 B．有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。 C．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。 D．對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)。 E. 按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告 30. 下列哪些屬于“醫(yī)院有績(jī)效工資管理制度

54、，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內(nèi)容（ABCDE）。 A．有績(jī)效工資管理制度。 B．明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。 C．相關(guān)人員知曉醫(yī)院分配方案。 D．綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。 E．有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。 31. 下列哪些屬于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”（5.3.3.1款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABC）。 A．醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。 B.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相 關(guān)政策、保障措施。

55、 C.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士） 培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。 D.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 E.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。 32. 下列符合“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款要求的是（ABCDE）。 A．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤； B．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程； C．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程； D．有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程； E．對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持

56、續(xù)改進(jìn)。 33. 下列哪些屬于“有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度”(4.15.6.2款)款C級(jí)的內(nèi)容（ ABCDE ）。 A．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門(mén)共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。 B．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。 C．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。 D．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。 E. 對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn) 34. 下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款

57、）款C 級(jí)的內(nèi)容（ ABCDE）。 A．科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。 B．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。 C．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。 D．每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。 E．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。 35. 下列哪些屬于“醫(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護(hù)措施”（4.174.1款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABCD ）。 A．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。 B．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。 C．影像科人員按照規(guī)定佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。 D．影像

58、科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。 36.下列哪些屬于“建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)”（6.6.6.1款）款C級(jí)的內(nèi)容（ABC ）。 A．有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度。 B．有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專職的審計(jì)人員，有明確的崗位職責(zé)。 C．有年度審計(jì)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)；對(duì)政府采購(gòu)項(xiàng)目全過(guò)程．重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督。 D．審計(jì)結(jié)果僅院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 37.下列哪些屬于“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)”（4.4.2.1款） 條款C級(jí)的內(nèi)容（A B C D）。

59、A．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。 B．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。 C．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。 D．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。 38. 下列哪些屬于“根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查” （4.5.2.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容（A B C） A．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。 B．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。 C．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)

60、劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查．診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。 D．臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 39.下列哪些屬于“有重大手術(shù)報(bào)告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容（A B C D）。 A．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 B．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 C．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 D．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 四、問(wèn)答題 一、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的方針是什么？主題是什么？ 答：方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。 主題：質(zhì)量 、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效 二、有主動(dòng)

61、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？ 答：1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10 件。 三、編制各類應(yīng)急預(yù)案”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？ 答：1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具

62、等。 四、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 五、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義 1.醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。 2.病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 3.醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。 六、病歷中需知情告知的內(nèi)容 （1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。

63、 （2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。 （3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。 （4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。 （5）放療、化療。 （6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。 （7）入院72小時(shí)內(nèi)。 （8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。 （9）病重、病危通知。 （10）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。 （11）輸血、手術(shù)備血前。 （12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。 說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。 七、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（僅為部分內(nèi)容） （1）修正、補(bǔ)充診斷

64、的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。 （2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （3）日常病程記錄要包括： ①針對(duì)性的觀察采取的措施； ②檢查記錄處理措施與效果； ③重要醫(yī)囑更改理由； ④重要事項(xiàng)告知。 （4）搶救記錄包括： ①記錄時(shí)間； ②搶救時(shí)間； ③病情變化； ④搶救措施； ⑤搶救人員與職稱； ⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。 （5）有創(chuàng)操作記錄包括： ①操作名稱； ②操作時(shí)間； ③操作步驟； ④操作結(jié)果； ⑤有無(wú)不良反應(yīng)； ⑥術(shù)后注意事項(xiàng)； ⑦操作醫(yī)師簽名。 （6）出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。 八、患者安全目標(biāo) （一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 1.

65、我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是病歷號(hào)，使用病歷號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。 2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門(mén)急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。 （1）有創(chuàng)診療和操作前； （2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)； （3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。 3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫(xiě)《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。 4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。 （二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A醫(yī)生： 1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房

66、后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。 2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 3.醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 B護(hù)士： 1.護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。 2.對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 3.醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。 4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。 5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 C口頭醫(yī)囑處理流程： 1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又