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1、Company Logo,阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院歡迎您！,輸尿管結(jié)石,Company Logo,結(jié)石形成的危險因素,影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。 （一） 代謝異常 1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳-堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維
2、生素A中毒等。,Company Logo,結(jié)石形成的危險因素,影響結(jié)石形成的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié)石的形成影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。重視這些問題，能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。 （一） 代謝異常 1.尿液酸堿度 2.高鈣血癥：引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、乳-堿綜合征、結(jié)節(jié)病或類肉瘤病、維生素D中毒、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。,Company Logo,,3.高鈣尿
3、癥：原發(fā)性高鈣尿癥分3型：吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。此外，一些病因明確的代謝性疾病也能引起繼發(fā)性高鈣尿癥及尿路含鈣結(jié)石的形成，例如遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、結(jié)節(jié)病、長期臥床、骨Paget病、糖皮質(zhì)激素過多、甲狀腺功能亢進和維生素中毒等。其中，大約0.53%的尿路含鈣結(jié)石患者伴有遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒的存在。 4.高草酸尿癥：原發(fā)性高草酸尿癥型為乙醇酸尿癥(glycolicaciduria)，型為甘油酸尿癥（glycericaciduria）很少見。繼發(fā)性高草酸尿癥的原因包括VitC的過量攝入、飲食中草酸及其前體物質(zhì)的過量攝入、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和VitB6缺乏等。
4、尿草酸增加的常見原因是腸源性草酸及其前體物的吸收增加。另一方面，小腸切除或短路手術(shù)后、脂肪痢或Crohn病時也可以出現(xiàn)與膽酸代謝紊亂和水分丟失過多有關(guān)的高草酸尿癥。此外，有人認(rèn)為高草酸尿癥患者的腸道內(nèi)嗜草酸桿菌（O. formigenes）數(shù)量減少。,Company Logo,,5.高尿酸尿癥 6.胱氨酸尿癥 7.低枸櫞酸尿癥 8.低鎂尿癥 （二）局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病包括機械性梗阻和動力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹
5、窄、膀胱頸部狹窄、海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。此外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可以引起尿液滯留，從而誘發(fā)腎結(jié)石的形成。神經(jīng)源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，后兩者同樣可以造成尿液的滯留，促進結(jié)石的形成。,Company Logo,,（三）藥物相關(guān)因素 藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%2%，分為2大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治療HIV感染的藥物（如茚地那韋indinavir）、硅酸鎂和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分。另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，V
6、itD、VitC和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成。,Company Logo,臨床表現(xiàn),疼痛,,結(jié)石活動或引起輸尿管完全梗阻時可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜至凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)下腹和會陰部，可至大腿內(nèi)側(cè)。疼痛性質(zhì)為刀割樣陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時病人精神恐懼，坐臥不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克，可伴惡心、嘔吐。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段和輸尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛。,Company Logo,血尿,病人常有肉眼或鏡下血尿，后者常見。有些病人活動后出現(xiàn)鏡下血尿是其唯一表現(xiàn)。,Co
7、mpany Logo,,惡心、嘔吐： 輸尿管結(jié)石引起尿路梗阻時，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐，常與腎絞痛伴發(fā)。 膀胱刺激癥狀：結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時，可有尿頻、尿急、尿痛。,Company Logo,,并發(fā)癥表現(xiàn)： 結(jié)石并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。結(jié)石引起腎積水時，可在上腹部觸及增大的腎臟，雙側(cè)上尿路完全梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時可導(dǎo)致無尿，甚至出現(xiàn)尿毒癥。小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要的表現(xiàn)，應(yīng)予重視。,Company Logo,,01,,02,,03,輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管結(jié)石
8、的診斷,輸尿管結(jié)石的治療,Company Logo,一、輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管的分段 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、
9、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。,Company Logo,一、輸尿管結(jié)石的分類,2.影像學(xué)分段 為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。 以上兩種分段方法各有特點，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)，影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿
10、管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70為輸尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見。 需要強調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法，方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最佳治療方案。,Company Logo,,,Company Logo,,,Company Logo,一、輸尿管結(jié)石的分類,輸尿管結(jié)石的大小 目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄危?/p>
11、以達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻(xiàn)報道，并參照保守治療、排石治療、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：2014泌尿外科指南直徑5mm的結(jié)石、直徑為5-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。,Company Logo,二、輸尿管結(jié)石的診斷,輸尿管結(jié)石的診斷方法 影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)
12、石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。,Company Logo,二、輸尿管結(jié)石的診斷,2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。,Company Logo,,Company Logo,二、輸尿管結(jié)石的診斷,3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般
13、應(yīng)結(jié)合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。,Company Logo,,Company Logo,二、輸尿管結(jié)石的診斷,4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除
14、結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,Company Logo,三、輸尿管結(jié)石的治療,治療原則： 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL(1980年德國開始)、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效（PCNL于1976年瑞典首次采用，我國輸尿管硬鏡及軟鏡發(fā)展于20世紀(jì)80年代）。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,Company Logo,輸尿管鏡碎
15、石( URL),Company Logo,輸尿管鏡碎石,1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。 2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。 4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,Company Logo,輸尿管鏡碎石,操作方法：
16、 患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為410cm，最大直徑為F 12F30。在應(yīng)用時，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代
17、的半硬性輸尿管鏡(F6F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,Company Logo,輸尿管鏡碎石,Company Logo,碎石器械的選擇,氣壓彈道碎石 其優(yōu)點是使用安全和有較好的性價比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會降低結(jié)石的清除率，置
18、入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據(jù)表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限
19、度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,Company Logo,三種常用碎石手段對比,Company Logo,鈥激光碎石,鈥激光波長2.1m，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小，安全性極高。,Company Logo,,,Company Logo,防止結(jié)石移位的方法,輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過程中，常見結(jié)石上移，結(jié)石上移包括下段向中
20、段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結(jié)石上移，可以采用以下方法。 錐型導(dǎo)絲（Stone cone） 阻石網(wǎng)籃（Ntrap） 多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） 利多卡因凝膠 套石籃（stone retrieval basket） 近端氣囊（Passport Balloon） 真空負(fù)壓吸引裝置 頭高臀低位,Company Logo,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）,絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果?？紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平，因此輸尿管中
21、下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2014版尿石癥診斷治療指南里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。,Company Logo,輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證,輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石,包括尿流改道患者。 結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,Company Logo,輸尿管結(jié)石PNL治療的禁忌癥,未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不
22、全，無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細(xì)長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,Company Logo,PNL治療的手術(shù)步驟,逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至
23、結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,Company Logo,腹腔鏡和開放手術(shù)(1),大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同，如果需要開放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯
24、示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。 適應(yīng)證 SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 禁忌癥 未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。 未控制的糖尿病和高血壓。 合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,Company Logo,腹腔鏡和開放手術(shù)(2),手術(shù)途徑的選擇： 腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑
25、，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 合并癥及其處理 尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認(rèn)真止血。,Company Logo,特殊類型
26、輸尿管結(jié)石的診斷和治療,妊娠合并輸尿管結(jié)石 妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3，約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣結(jié)石，24%30%病例孕前有尿結(jié)石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠1434周），結(jié)石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時考慮對孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。
27、普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。 大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，7080%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進行外科干預(yù)治療的病例約為10%；,Company Logo,輸尿管結(jié)石合并感染（1）,輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約2042。因此，需要重視及時、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗（如體溫升高，還應(yīng)同時行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進行抗感染治療，待培養(yǎng)
28、結(jié)果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時進行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞海缒嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄苁?，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因為有感染存在，去除結(jié)石比較困難。對于這類病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,Company Logo,輸尿管結(jié)石合并感染（2）,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時合并低血壓、血流
29、灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時應(yīng)緊急處理。處理原則：復(fù)蘇、支持治療：擴容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達(dá)到：812mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。積極抗感染治療：留取標(biāo)本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗出來后，即更改為敏感抗生素。控制合并因素；進行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,Company Logo,輸尿管結(jié)石合并急性腎衰,雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴(yán)重受損,對側(cè)輸尿管結(jié)石急性
30、梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴(yán)重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風(fēng)險大，尤其對雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同層面多發(fā)結(jié)石及以往有輸尿管開放手術(shù)史者,手術(shù)方案的選擇和實施更加困難。 隨著輸尿管鏡設(shè)備和技
31、術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術(shù)由于可以去除結(jié)石，目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療，碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但是需要注意適應(yīng)癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術(shù)：全身中毒癥狀嚴(yán)重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmolL、Cr450.8molL、血鉀6.5mmolL者，應(yīng)先行血液透析12次，待全身情況改善后再手術(shù)。結(jié)石伴嚴(yán)重感染，尤其免疫力低下者，應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結(jié)石。,Company Logo,排石治療,1.排石治療的適應(yīng)證： 結(jié)石直徑小于等于0.6cm。 結(jié)石表面光滑。 結(jié)
32、石以下尿路無梗阻。 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,Company Logo,排石治療,2.治療方法： 一般治療方法： 飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。 適當(dāng)運動。 常用藥物 受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， 鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個證型：濕熱下注，氣滯血瘀，腎氣虧虛，腎陰
33、虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運用。 注意事項 治療時間以12月為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。,Company Logo,（四）護理措施與健康教育,1、常見護理診斷,2、非手術(shù)治療及ESWL的護理,3、內(nèi)鏡取石術(shù)的護理,4、健康教育,Company Logo,1、常見護理診斷,（1）急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān) （2）知識缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識 （3）排尿形態(tài)異常：與尿路梗阻有關(guān) （4）潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成,Company Logo,2、非手術(shù)治療及ESWL的護理,1.1非手
34、術(shù)治療的護理 （1）緩解疼痛：臥床休息，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況。 （2）鼓勵病人大量飲水、多活動：可稀釋尿液、預(yù)防感染、促進排石。在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍運動或經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石排出。 （3）病情觀察：觀察尿液的顏色與性狀、體溫及尿液檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。做結(jié)石成分分析，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防與治療。 2.2體外沖擊波碎石（ESWL）的護理 （1）術(shù)前護理 A.心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顧慮。,Company Logo,非手術(shù)治療及ESWL的護理,B、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌食產(chǎn)氣食
35、物，術(shù)日晨禁食，術(shù)晨型泌尿系統(tǒng)x線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出。復(fù)查后用平車接送病人，以免結(jié)石因活動再次移位。 C、術(shù)后護理： （a）術(shù)后臥床休息6個小時，鼓勵病人多飲水，增加尿量。 （b）采取有效運動和體位。一般患側(cè)在上，大結(jié)石碎石后患側(cè)在下，利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。 （c）并發(fā)癥的觀察與護理: 1、血尿：多數(shù)病人術(shù)后均有暫時性肉眼血尿，一般不需處理。 2、發(fā)熱：尿路感染引起發(fā)熱，遵醫(yī)囑使用抗生素，高熱者采 用降溫措施。 3、疼痛：予以解痙止痛處理。 4、“石街”形成：是ESWL常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。需立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石。,Company Logo,
36、（三）內(nèi)鏡碎石的護理,1、術(shù)前護理 （1）心理護理：像病人及家屬解釋內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法和優(yōu)點，術(shù)中的配合要求及注意事項，解除病人的顧慮，使其更好的配合手術(shù)與護理。 （2）術(shù)前準(zhǔn)備： A、協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)檢查外，應(yīng)注意病人的凝血功能是否正常。 B、體位訓(xùn)練：術(shù)中病人需取結(jié)石位或俯臥位，體位訓(xùn)練以提高病人術(shù)中體位的耐受性。 C、術(shù)前一日備皮、配血術(shù)前晚行清潔灌腸。 2、術(shù)后護理： （1）病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀。,Company Logo,內(nèi)鏡碎石術(shù)的護理,（2）引流管護理: A.尿管:妥善固定，保持引流通暢，防折疊擠壓，觀察引流出尿液顏色、性質(zhì)和量，掌握拔管指征。
37、 B.雙“J”管：碎石術(shù)后于輸尿管內(nèi)放置雙“J”管，可起到引流、內(nèi)支架的作用，還可以擴張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”的形成。護理： a:術(shù)后指導(dǎo)病人盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流； b:鼓勵病人早期下床活動，避免活動不當(dāng)（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位； c:雙“J”管一般留置46周，經(jīng)B超或腹部攝片復(fù)查確定無結(jié)石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。 （3）并發(fā)癥的觀察與護理 A.出血：若術(shù)后短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色血性液體，須警惕大出血。應(yīng)安慰病人，囑其安靜休息，及時報告醫(yī)處理。除應(yīng)用止血藥、抗生素等處理外，
38、可夾畢造瘺管13小時，已達(dá)到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，可重新開放造瘺管。,Company Logo,內(nèi)鏡碎石的護理,B.感染：術(shù)后密切觀察病人體溫變化；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置尿管者應(yīng)清潔尿道口與會陰部；造瘺口的應(yīng)定時更換敷料，保持皮膚干燥、清潔。 c.疼痛：轉(zhuǎn)移病人注意力，指導(dǎo)病人深呼吸。使用解痙止痛藥,Company Logo,（四）健康教育,1、尿石癥的預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高，因而適宜的預(yù)防措施對減少或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)十分重要。 （1）囑病人大量飲水：每日飲水25004000ml （2）飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當(dāng)減少牛
39、奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣高的食物；草酸結(jié)石者，限制濃茶、菠菜、番茄等食物；尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒。避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。 （3）藥物預(yù)防：草酸鈣結(jié)石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。 （4）特殊性預(yù)防：伴甲狀腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者多活動，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素。,Company Logo,健康教育,2.雙“J”管的自我觀察與護理：部分病人行碎石術(shù)后帶雙“J”管出院，期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿時，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般多飲水和對癥處理后可緩解。囑病人術(shù)后4周回院復(fù)查并拔出雙“J”管。 3.復(fù)查：定期行X線或B超檢查，觀察有無殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診。,Thank you!,
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