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1、機械通氣治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo),自主呼吸頻率大于正常3倍或低于正常1/3 肺活量50 mmHg （呼吸空氣時） 肺泡動脈氧分壓差300 mmHg （吸入純氧時） 最大吸氣負(fù)壓-25 cmH2O PaCO2 50 mmHg（慢阻肺除外） 潮氣量低于正常1/3（5ml/kg） 生理無效腔/潮氣量60% 肺內(nèi)分流(Qs/Qt)15% （肺內(nèi)動靜脈分流） 粗略計算公式 Qs/Qt=(700-PaO2)/100 0.05 (吸入純氧時) Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入純氧時),機械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣 完全控制 PCV VCV PCVPSV
2、VCVPSV 完全支持 PSV,,,,機械通氣的模式,呼吸機的呼吸功,患者的呼吸功,完全休息,大量體力消耗,選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對患者實施多大程度的支持。,潮氣量,IBW 7-10ml/kg 容控時直接設(shè)定潮氣量 定壓（壓力支持和壓力控制）通氣 潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測 只能通過調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時間和吸氣流速等來間接調(diào)節(jié)，并通過觀察胸廓起伏及聽診兩肺通氣情況，來初步判斷通氣效果,呼吸頻率,各年齡組的正常呼吸頻率 新生兒呼吸頻率為4050次min 嬰兒為3040次min 年長兒為2025次min 成人為1220次min,應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV 應(yīng)根
3、據(jù)原發(fā)病而定 慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次/分 而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響 應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,呼吸頻率,氣流的形態(tài)：波形選擇,遞減波 智能容量遞減波 降低峰值壓力減少氣壓傷和心肺對抗 方波 可增加平均氣道壓，改善氧合 也增加了氣壓傷和心肺對抗的發(fā)生機會 正弦波,吸氣流速的設(shè)定,臨床應(yīng)用 過高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓(MAP)，但患者可能難以忍受（超過80L/min） 起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單
4、位快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單位之間產(chǎn)生剪切力(shear force)，但有時患者會感到氣短 一般4060 L/min，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié) 通過觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出最佳的上升時間,平臺時間,一般設(shè)置為吸氣時間的15或0.10.3秒 也叫屏氣時間，可增加氣體交換的時間，改善氧合 改變平臺時間可以改變吸呼比,吸呼比值(IE)及吸氣時間,根據(jù)所患疾病的病理生理特點來設(shè)置 一般來說 IE為11.52.0，采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2 吸氣時間為 新生兒0.30.6秒 嬰幼兒 0.40.8秒 年長兒0.81.0秒 成人1.01.5秒 延長Ti
5、或增加I：E ，可增加氣道壓力和加強氧合 在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣 （I/E1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，有利于改善氣體分布和氧合。,吸氣峰壓PIP,原則上， 盡量以較低的PIP維持血氣在正常低限即可 當(dāng)呼吸系統(tǒng)無病變時，PIP一般為1020cmH2O 輕度病變2025cmH2O 中度病變2530cmH2O 重度病變大于30cmH2O,增加吸氣峰壓PIP,改善通氣最有效的方法 增加平均氣道壓及PaO2 增加潮氣量 降低PaCO2 明顯增加氣胸發(fā)生的機會 增加發(fā)生容量傷(volutrauma)的危險性 峰壓不超過 40 cmH2O,平臺壓不超過 30 cmH2O,,,
6、PEEP(呼氣末端正壓),增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合 防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張,功能殘氣量增加,改善氣體分布,分流減少,VQ改善, 氧合改善PaO2 使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間 可用于所有呼吸模式,,,,,,,5 cm H2O PEEP,,,PEEP / CPAP,優(yōu)點： 預(yù)防和/或改善肺不張 改善氧合 潛在的副作用： 由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低 氣壓傷 增加顱內(nèi)壓,PEEP的設(shè)置,根據(jù)所測PEEPi的大小加用 PEEP ，所加用的 PEEP為所測 PEEPi 值的70% 80% 生理性PEEP，一般為35cmH2O，可消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降
7、低的趨勢 定容條件下從低水平開始逐漸增加PEEP ,同時監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平臺壓，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺壓升高的最大PEEP再略退回lcm H2O較為恰當(dāng)。 以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線(PV曲線),2020/8/20,16,常用的PEEP調(diào)節(jié)方法： FiO2-PEEP遞增法(PaO2經(jīng)驗法)：首先設(shè)定機械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO2 6080mmHg，或SaO2 8895%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP 低位轉(zhuǎn)折點法：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)
8、(Pinf2cmH2O) 平臺壓（Pplat）法：依據(jù)動態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值
9、PEEP(best PEEP),最佳氧合狀態(tài) 最大氧運輸量（DO2） 最好順應(yīng)性 最低肺血管阻力 最低Q S/Q T 達(dá)到上述要求的最小PEEP,壓力上升梯度,默認(rèn)值為50 可影響到峰值壓力 可根據(jù)病人肺部病情調(diào)節(jié)PCV和PSV壓力上升梯度，減慢壓力上升梯度可避免壓力過沖(避免產(chǎn)生使順應(yīng)性較差的肺組織拉傷的應(yīng)力)，加快壓力上升梯度可加速氣體彌散(不適用于氣道阻力較大的病人) 某些品牌的呼吸機為具體的時間或吸氣時間的百分比,呼氣靈敏度,默認(rèn)值為25 可影響吸氣時間，影響病人的舒適程度 跟根據(jù)吸氣時間的長短調(diào)整呼氣靈敏度的大小,吸氣觸發(fā)靈敏度（trigger）,可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，
10、吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免誤觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于13 cmH2O或13L/min。,吸入氣氧濃度 (FiO2),調(diào)節(jié)原則 以最低的FiO2，維持PaO2在6090mmHg即可 一般情況下開始時FiO2可調(diào)節(jié)為6080% 最初階段，也可短時間內(nèi)吸入100%濃度的氧,呼吸機參數(shù)的復(fù)調(diào),血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機的主要依據(jù) 呼吸機通氣穩(wěn)定2030分鐘后作首次血氣檢查 以后可間隔4小時一次 病情穩(wěn)定后可延長至68、12小時一次 當(dāng)病情發(fā)生變化則應(yīng)復(fù)查血氣 通過調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，一般使患者的動脈血氣維持在pH7.357.45，PaO2 6090mmHg，PaCO23545mmHg的范圍內(nèi),調(diào)節(jié)呼吸機通氣參數(shù)的基本原則,每次一般只改變一個參數(shù)，但要注變改變單一個參數(shù)也可能會影響其他參數(shù) 調(diào)整呼吸機參數(shù)后應(yīng)再復(fù)查血氣,
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