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1、子宮頸癌護理,1,一 概述,. 宮頸癌是我國發(fā)生率最高的女性生殖道惡性腫瘤，其發(fā)病近年來有年輕化的趨勢。（原位癌高發(fā)年齡為3035歲，浸潤癌為5055歲。） 宮頸癌是一種感染性和傳播性疾病，是唯一病因明確可以通過病毒檢測和細胞學檢測來早期發(fā)現，早期治療和早期預防的癌癥。,,2,二 病因,病因尚不清楚，主要危險因素有三類： 1.1 第一類是行為危險因素：性生活紊亂（包括多個性伴侶或性伴侶有多個性伴侶，性伴侶的性伴侶患宮頸癌），過早性生活，多孕多產，口服避孕藥，吸煙，經濟狀況低下，種族和地理環(huán)境等。 1.2 第二類是遺傳易感性，如染色體等位基因缺失，有婦科腫瘤家庭史等。 1.3 第三類是生物學因素
2、，包括病毒、細菌和衣原體等微生物的感染。近年來發(fā)現持續(xù)HPV感染，特別是高危型HPV感染，是宮頸癌發(fā)生的主要病因及必要條件。幾乎所有宮頸癌患者的病理標本中均能找到HPV病毒，它揭示宮頸癌實質是一種感染性疾病，宮頸癌的發(fā)生是在HPV感染的基礎上多種因素綜合作用引起的。,3,三 病理,大體檢查 1 外生型 （又稱菜花型，最常見，質脆易出血) 2 內生型 (又稱浸潤型，整個宮頸段膨大如桶狀) 3 潰瘍型 （外生型與內生型進一步發(fā)展而成） 4 頸管型 （癌灶發(fā)生在宮頸外口內，隱蔽于宮頸管侵及宮頸及子宮下段供血層，并轉移到盆壁淋巴結）,4,顯微鏡檢查 主要有鱗癌（80%-85%）和腺癌（15%）兩大類，
3、按組織發(fā)展的程度，分以下三個階段： 1 宮頸不典型增生 2 宮頸原位癌 癌變局限于上皮內，尚未穿透基底膜，無間質浸潤 3 宮頸浸潤癌 破壞基底膜，并侵入間質,5,四 轉移途徑,直接蔓延 最常見。 淋巴轉移 其發(fā)生率與臨床期別直接相關。 血行轉移 極少見，多發(fā)生在晚期，可經體循環(huán)轉移至肺、腎、脊柱等。,6,五 臨床分期,FIGO，2000 0期（原位癌） 癌瘤局限于子宮頸粘膜上皮內或腺體上皮內。 期：局限于宮頸（包括累及宮體） 期：病灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3 a 無宮旁浸潤 b 有宮旁浸潤 期 腫瘤擴散盆壁和累及陰道下1/3，導致腎盂積水或無功能腎 期 癌播散超出
4、真骨盆，或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜,7,六 臨床表現,（一）癥狀 臨床癥狀的輕重與病情早晚有關，宮頸上皮內瘤變及鏡下早期浸潤癌一般無癥狀，多在普查中發(fā)現。 1.陰道出血 接觸性出血。老年患者絕經后并不規(guī)則陰道流血，年輕者經期延長，周期縮短，經量增多。晚期病灶較大時則表現為多量出血，甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血。,8,2.陰道排液 最初量不多，呈白色或淡黃色，無臭味。隨著癌組織破潰和繼發(fā)感染，陰道可排出大量米湯樣、膿性或膿血性液體，伴惡臭。 3.晚期癥狀 若癌瘤侵犯盆腔結締組織及神經病人可出現 嚴重持續(xù)性腰骶部或坐骨神經痛，以及影響淋巴和靜脈回流時，可出現下腹痛、坐骨神經痛、下肢腫痛等。
5、癌瘤壓迫或侵犯輸尿管，可出現腎盂積水、尿毒癥。終末期因長期消耗常出現惡病質。,9,（二）體征 外生型 質脆易出血。內生型 宮頸逐漸增大，質硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有表淺潰瘍。但有時宮頸表面尚光滑或僅有淺表潰瘍。潰瘍型 外生型或內生型進一步發(fā)展時，癌組織壞死脫落，可形成凹陷性潰瘍。潰瘍邊緣堅硬，底部凹凸不平。有時整個宮頸為空洞所代替，狀如火山口。檢查時需注意陰道穹窿是否受累，三合診了解宮旁有無增厚變硬，直腸是否被侵犯。,10,七 診斷,主要分三階梯診斷 1 宮頸細胞學檢查 即陰道脫落細胞涂片檢查 是目前篩選和早期發(fā)現宮頸癌的主要方法。 2 陰道鏡檢查 對宮頸刮片細胞學可疑或陽性而肉眼
6、未見明顯癌灶者，陰道鏡可將病變放大640倍，在強光源下直接觀察宮頸上皮及血管的細微形態(tài)變化。陰道鏡檢查同時進行醋白試驗和碘試驗，根據檢查所見確定活組織檢查部位，以提高活檢的正確率。 3 宮頸和頸管活組織檢查 是確診宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠和不可缺少的方法。,11,八 處理原則,1 手術治療 2 放射治療 3 手術及放射綜合療法 4 化學藥物治療,12,病情介紹,患者唐寧，女，20歲，已婚。以“間斷陰道流血半年，發(fā)現宮頸病變10天。”于2013-6-18入院。 現病史：患者平素月經規(guī)律，2-3/30，LMP2013-5-23，半年前無明顯誘因出現間斷陰道流血，大于月經量。無腹痛、發(fā)熱，無頭痛
7、頭暈，未引起注意未就診。2013年6月7日因“外陰瘙癢數日”入我院就診。婦科檢查：“見宮頸菜花狀贅生物約23cm質韌，接觸性出血?！辈閶D科B超示：子宮形態(tài)較飽滿，宮頸肥厚伴鈣化斑形成。雙側附件區(qū)未見明顯腫塊聲像。門診以“宮頸癌”收入院?；颊甙l(fā)病來，無腹痛腹瀉，無腰酸腰痛，無陰道異常流液，無肛門墜脹等不適。精神、飲食、睡眠好，二便正常，體重無明顯改變。,13,既往史：發(fā)現“貧血”三年，平素有頭暈癥狀，未就診。否認糖尿病、高血壓及慢性病史，否認肝炎、結核、菌痢、傷寒及傳染病史，否認輸血、手術、外傷史。否認已知食物、藥物過敏史，預防接種不詳。 個人史：生于原籍，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否
8、認特殊化學品及放射性接觸史。無吸煙、飲酒等嗜好。 月經婚育史：平素月經規(guī)律，2-3/30，lmp （末次月經時間）2013-5-3，無痛經，無異常陰道流液史。 性病史：無特殊。,14,生育史：足月產1次，順產1次，已婚，孕2產1流1。現有0子1女，末次流產：2012年，末次妊娠:2012年。 家族史:父母體健。家族中否認傳染性疾病及類似病史。 體格檢查：T 36.5 P 110次/分 R 18次/分 BP 110/70mmhg 一般情況好，皮膚粘膜完整，淋巴結無觸及腫大。 婦科檢查：外陰陰道發(fā)育正常；宮頸前唇光滑，下唇增厚，明顯凸起直徑約4+cm ,兩側穹窿未見病變，下唇病變達宮頸邊緣及陰道穹
9、窿，接觸性出血，子宮平位，常大，質中，無壓痛，活動可；雙附件區(qū)未捫及異常。雙側宮旁軟，骶主韌帶無縮短。,15,入院診斷：宮頸鱗狀細胞癌IIa期（伴透明細胞癌分化）。 診療計劃： 1 完善相關檢查，如肝腎功能、心電圖，胸片，B超等相關檢查。 2 限期手術治療。,16,手術記錄,患者于2013-6-21 13：30-19：22行全麻下廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃+雙側卵巢懸吊+盆腔粘連松解術。術程順利，術中出血800ml，尿量500ml，輸紅細胞2U，補液4750ml。術中剖視子宮，子宮常大，宮腔內膜未見異常，宮頸6點有一直徑2.5cm的菜花樣病灶，以下唇為主，病灶接近陰道后穹窿，切除陰道及宮
10、旁組織約3cm。 術中診斷：1.宮頸鱗狀細胞癌IIa期（伴透明細胞癌分化）2.盆腔粘連 術后處理措施：術后抗炎補液治療,17,護理評估 1.病史 患者平素月經規(guī)律，2-3/30，LMP2013-5-23，半年前無明顯誘因出現間斷陰道流血，大于月經量。發(fā)病來無發(fā)熱，無頭痛頭暈，無腹痛腹瀉，無腰酸腰痛，無陰道異常流液，無肛門墜脹等不適。生命體征平穩(wěn)。 2 身心狀況精神、飲食、睡眠好，二便正常，體重無明顯改變。生活自理。對醫(yī)院環(huán)境不了解，及對手術感到焦慮和恐懼。 3 診斷檢查 外陰陰道發(fā)育正常；宮頸前唇光滑，下唇增厚，明顯凸起直徑約4+cm ,兩側穹窿未見病變，下唇病變達宮頸邊緣及陰道穹窿，接觸性出
11、血。血常規(guī)示Hb92g/L，輕度貧血。,,18,術前護理,1.監(jiān)測患者生命體征，術前晚及術晨當日測量生命體征（T、P、BP、R）是否正常等，如有異常應即使報告醫(yī)師并做相應的處理。 2.備血：遵醫(yī)囑做好血型、交叉配血等準備以備手術需血。 3.皮膚準備：術前備皮護臍，備皮時間以術前2h為宜，超過24h應重新準備。 4.腸道準備：術日前晚十點后禁食水，和爽粉口服清理腸道，視排便情況清潔灌腸。 5.陰道準備：遵醫(yī)囑常規(guī)陰道灌洗，術日晨再次灌洗陰道。,19,6.維持體液平衡和內環(huán)境穩(wěn)定，持續(xù)補液、抗炎、止血。 7.做好心理護理，向患者及家屬介紹手術范圍、手術方法、術后可能出現的不適及應對方法，消除其緊張
12、、恐慌心理，保證睡眠。 8.活動指導：術前指導病人練習床上翻身及肢體活動，預防術后血栓形成；指導病人學會有效咳嗽，有助于術后痰液的排出，預防肺部感染的發(fā)生。 7.術日晨：觀察患者有無月經來潮，是否過度恐懼或憂郁；再次仔細核對病人姓名、床號、年齡、住院號及過敏史，囑患者取下飾物、義齒等，不穿內衣內褲，并備好手術所需病歷和物品、藥品，備好麻醉床。術前半小時遵醫(yī)囑給予基礎麻醉藥物，通常為阿托品和苯巴比妥。,20,術后護理,迎接并安置好病人（去枕平臥位），了解術中情況，做好交接，檢查骶尾部皮膚受壓情況。 固定好各種引流管和輸液管道，給予氧氣吸入、心電監(jiān)護6h， 嚴密監(jiān)測生命體征、尿量、引流量變化,交待
13、病人尤其是家屬有關術后6小時內病人應保持清醒及飲食活動等方面的注意事項，教會家屬如何使用尿袋（如有必要還需教會家屬記尿量）及呼叫鈴。,21,術后護理重點及護理診斷,疼痛 與術后切口、沙袋加壓、腹脹等有關。 1 評估和了解疼痛的程度。 2 提供有效緩解術后疼痛的措施，教會病人有效使用鎮(zhèn)痛泵，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛類藥物。 3 將病人安置于舒適的體位，有利于減輕疼痛，指導病人在咳嗽、翻身時用手按扶切口部位，減少對切口的張力性刺激。 4 鼓勵病人表達疼痛的感受，提供合適的解釋。 5 指導病人運用正確的非藥物方法減輕疼痛，如放松、聽音樂等。 6 配合心理疏導，分散病人注意力，減輕對疼痛的敏感性。 7
14、 鼓勵病人早期活動，促進腸蠕動，有利于減輕腹脹。 （6月21日手術，6月23下午腹脹稍緩解。病人疼痛減輕并學會了有效緩解疼痛的方法。）,22,（ 出院時病人盆腔囊腫變小，腹軟，無壓痛，生命體征平穩(wěn)。）,23,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT） 與手術、臥床及下肢血流緩慢等有關。 1.觀察患者下肢是否疼痛，評估疼痛部位、程度、動脈搏動、皮膚溫度感覺等，適時記錄、比較下肢不同平面的周徑。 2.抬高下肢高于心臟平面20-30cm，可促進靜脈回流。 3.保護患者靜脈，避免同一部位反復穿刺。 4.患者恢復期鼓勵其盡早活動，逐漸增加活動量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌，也可使用彈力襪，促進下肢深靜脈循環(huán)。
15、 5 遵醫(yī)囑給予抗凝治療。 (住院期間病人未形成深靜脈血栓，出院時右下肢疼痛減輕。),24,有感染的危險 與手術創(chuàng)口、留置尿管等有關 1 監(jiān)測體溫，警惕繼發(fā)感染。 2 合理使用抗生素類藥物（奧哨唑、頭孢美唑等） 3 觀察傷口有無滲血、滲液，如敷料浸濕應及時更換。告知患者注意觀察陰道流血情況，如流血較多大于平常月經量要及時告訴醫(yī)護人員。,25,4 留置尿管的護理： （1）妥善安置固定好尿管。尿袋內尿液達1/3-1/2時即傾倒，防止重力作用使尿管脫出 （2）保持尿管的通暢，翻身活動時注意勿使尿管彎曲打折，未 行膀胱操前勿自行夾閉尿管。尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流 （3）認真觀察
16、和記錄尿液顏色、量，如有異常及時報告醫(yī)生。 （4）囑患者多飲水，保持每日尿量在2000ML以上。 （5）術后用0.1%碘伏行會陰沖洗（Bid）、尿道口護理，保持外陰部清潔干燥。 （6）拔出尿管前3天指導患者行膀胱功能鍛煉，每隔2小時夾閉一次尿管中間開放15分鐘，夜間保持尿管通暢。,26,5 鼓勵患者活動及進行呼吸鍛煉，指導有效咳嗽，協助病人翻身拍背，有效排痰。 6 拔除尿管后，指導患者盡早自主排尿，多飲水，如感排尿不暢或不盡應及時告知醫(yī)務人員，并根據B超殘余尿量測定（一般殘余尿量100ml，則視為尿潴留）做相應處理。 （病人傷口愈合好，膀胱功能恢復，自解小便順暢。）,27,營養(yǎng)失調：低于機體需
17、要量 與貧血、創(chuàng)傷后機體代謝率增高和分解代謝旺盛有關。 1 飲食護理 指導患者糾正不良的飲食習慣，避免無規(guī)律、無節(jié)制、吃刺激性較強的食物。增加含鐵豐富食物的攝取，（如肝臟、血、動物肉類、魚、黑芝麻、大棗、綠色蔬菜等），避免與牛奶、濃茶、咖啡等同服。 2 口服鐵劑的應用與指導 建議患者飯后或餐中服用以減少胃腸道的刺激，避免與抗酸藥和牛奶等口服；口服液體鐵劑時使用吸管，避免牙齒染黑；告知患者服用鐵劑期間糞便會變成黑色，消除其顧慮；強調按劑量、按療程服藥，定期復查相關實驗室檢查，以保證有效治療、補足貯存鐵，避免過量。,28,3 注意詢問患者的自覺癥狀，告知患者避免過長時間下蹲，緩慢起身，以防止摔倒。 （病人了解營養(yǎng)攝入和服藥的重要性，能夠攝入足夠的營養(yǎng)和有效服藥。）,29,其他護理診斷： 1 活動無耐力 與貧血 、手術創(chuàng)傷所致乏力倦怠有關。 2 知識缺乏 缺乏術前準備及術后注意事項的相關知識。 3 潛在并發(fā)癥 術后出血、泌尿系統感染等。 4 焦慮 與不熟悉醫(yī)院環(huán)境及擔心手術預后有關。,30,健康教育,1 建議出院后盡快補充放化療。 2 宮頸門診長期隨訪（出院后第1-2年：第一月隨訪一次，以后每隔三月復查一次；出院后第3-5年：每半年復查一次；第6年開始每年復查一次）。 3 休假2月，加強營養(yǎng)。 4 禁止性生活和重體力勞動3-4月。 5 不適隨診。,31,
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