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1、心臟瓣膜病,二 尖 瓣 狹 窄 (mitral stenosis MS ),心 臟 瓣 膜,瓣膜向心室或動(dòng)脈方向開(kāi)放,單向閥門,瓣膜的口徑保持一定血量,何謂心臟瓣膜病,?,Valvular Heart Disease,心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。,心臟為何會(huì)有瓣膜病?,風(fēng)濕性心臟病 先天性畸形 缺血性壞死：冠心病、心肌梗死 退行性病變 感染性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌、真菌等,什么是“二尖瓣狹窄”？(Mitral s
2、tenosis ,MS),二尖瓣狹窄(mitral stenosis),正常成人二尖辯口面積為4.06.0cm2，當(dāng)二尖瓣口的面積因某種原因變小時(shí)(當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25的病人為單純二尖瓣狹窄，約40的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄 ； 瓣葉鈣化進(jìn)一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis ),狹窄程度 正常 輕
3、中 重 瓣口面積(cm2) 46 21.5 11.5 1.0,二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房壓力,三 部 曲,肺循環(huán)壓力,右心室壓力,,,,,,心臟血流動(dòng)力學(xué),二尖瓣狹窄 左房壓力 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓左室充盈不足 心輸出量 肺淤血、肺水腫肺小動(dòng)脈硬化 肺動(dòng)脈壓 勞力性呼吸困難右室肥大 右心衰,,,,,,,,,,,,,,無(wú)癥狀,,左房衰竭癥狀,右心衰竭癥狀,,三 部 曲,,,食欲不振,,腹脹,惡心、嘔吐,,(一)臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,二尖瓣狹窄癥狀
4、（Symptoms of MS）,1、呼吸困難：,瓣口面積 1.5cm2始癥狀明顯,,2、咯血： 1）支氣管靜脈破裂 鮮血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水腫 粉紅色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗紅色血 3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管 咳嗽 4、擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng) 聲嘶,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,Ningyifuyuan,,,,,,,,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）心臟外體征,二尖瓣面容：見(jiàn)于部分病人。,,二尖瓣狹窄的體征（心臟體征） 心尖博動(dòng)正常或不明顯 心尖區(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音 心尖部舒張期“隆隆
5、”樣 雜音伴震顫為特征性體 征，。輕度二尖瓣狹窄的病 人雜音可不明顯，需于活動(dòng) 后左側(cè)臥位時(shí)才能聽(tīng)到。 嚴(yán)重狹窄的 病人可無(wú)雜音， 稱為啞型二尖瓣狹窄。,,,右心衰竭體征,頸靜脈征,肝臟腫大,下肢水腫,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）,,肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的體征,肺動(dòng)脈高壓時(shí)有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或伴分裂。,肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及GrahamSteell雜音。,右室增大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。,,心電圖 電軸右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣波” 可表現(xiàn)為心房纖顫,心電圖
6、示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏,二尖瓣波,,,(二)特殊檢查,,,重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴切跡，PV1終末負(fù)向電量增大； 肺高壓時(shí)可有右室肥厚。,II,V1,X線檢查 左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血,MS----輔助檢查,正常心影,MS心影,,后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無(wú)左心室增大。,二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),,MS輔助檢查,超聲心動(dòng)圖,M型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬蒃
7、峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng),,鑒 別 診 斷,1、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位的改變而改變，其前有腫瘤撲落音,超聲心動(dòng)圖可資鑒別。,Ningyifuyuan,,2、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Austin-Flint雜音）：不伴第l心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征，超聲心動(dòng)圖可資鑒別。,,3、相對(duì)性二尖瓣狹窄：在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血的病人，二尖瓣口的面積雖然正常，但流經(jīng)二尖瓣口的血流量增加，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄。此種病人也可有舒張期雜音，但不伴第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音。超聲心動(dòng)圖可資鑒別。,,4、縮窄性心包炎：縮窄如發(fā)生于左房室溝
8、處將產(chǎn)生舒張期雜音：心包炎病史、胸片示心包鈣化、超聲心動(dòng)圖示二尖瓣口面積無(wú)變小、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)增粗和鈣化等可資鑒別。,Ningyifuyuan,,MS----并發(fā)癥,心房顫動(dòng)：常見(jiàn)、相對(duì)早期發(fā)生 急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥 充血性心力衰竭：發(fā)生率20% 栓塞：常見(jiàn)并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn) 肺部感染：常見(jiàn),,心臟瓣膜病的 治療 Therapy,內(nèi)科治療過(guò)渡措施 強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰 預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、梅毒） 處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿?。?,(一) 一般治療,1原則：對(duì)于風(fēng)心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)及預(yù)防感染性心膜炎
9、 2具體措施： 一般堅(jiān)持至患者40歲甚至終生每月應(yīng)肌注長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)。 避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時(shí)輔以利尿劑,(二)并發(fā)癥的處理,咯血處理： a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。 b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張 劑 (如硝酸甘油等)。 c.適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?，但不宜?yīng)用垂體后葉素（含 抗利尿激素，能收縮血管使血壓升高）。,(二)并發(fā)癥的處理,急性肺水腫處理： 同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似： 相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利 尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。 不同點(diǎn)： a.避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)
10、選擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物； b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率時(shí)注西地蘭以降低心室率。,(二)并發(fā)癥的處理,心房顫動(dòng)的處理 原 則： 控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。 具體措施： a可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無(wú)高度或完全性AVB，無(wú)SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。 b不宜復(fù)律者： 1). 控制心室率：地高辛、維拉帕米、受體阻滯劑； 2). 長(zhǎng)期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),,人工 瓣膜置換術(shù),機(jī)械瓣置換,生物瓣置換,,,課外作業(yè),二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？,Ningyifuyuan,,
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