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1、兇險性前置胎盤,主講人：王蘭 單 位：牡丹人民醫(yī)院,兇險性前置胎盤是災難性產(chǎn)科并發(fā)癥,1、孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處 2、常伴有胎盤植入 3、極易導致產(chǎn)科嚴重出血、泌尿系統(tǒng)有腸道損傷甚至死亡等嚴重并發(fā)癥,前置胎盤與剖宮產(chǎn)關系密切,1、剖宮產(chǎn)前置胎盤發(fā)生率為2.54% 2、隨著剖宮產(chǎn)胎盤發(fā)生率隨之增加 3、1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍 4、大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39% 5、前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增 （1）1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%27% （2）大于4次剖宮產(chǎn)者則高達67%,兇險型前置胎盤合并胎盤
2、植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血,1、平均出血量30005000ml 2、約90%的患者術中出血量超過3000ml 3、10%的患者超過10000ml 4、孕產(chǎn)婦死亡率高達7%以上,兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀,1、剖宮產(chǎn)史 2、妊娠28周后超聲或MRI檢查做出初步診斷 3、剖宮產(chǎn)術中可根據(jù)胎盤的位置確定診斷 4、術后病理診斷可明胎盤植入情況 5、超聲診斷胎盤植入特異性高，但對于胎盤浸潤程度的靈敏性不如MRI 6、MRI對穿透性胎盤植入診斷準確性較高，尤其對于后壁胎盤及肥胖患者,彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像,1、廣泛胎盤實質內(nèi)腔隙血流，胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清，如瑞士芝士狀 2、
3、病灶胎盤實質內(nèi)腔隙血流 3、膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管 4、胎盤基底可見明顯靜脈叢 5、胎盤基底血流信號消失,胎盤植入的MRI診斷,Maldjian 等提出胎盤植入的MRI分類法： （1）O型：子宮肌層形態(tài)、厚度正常 （2）1型：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入 （3）2型：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合 （4）3型：胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官、結構,根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層：內(nèi)偏聽則暗 低強度信號層（蛻膜層）， 中間高強度信號層（子宮肌層）和外側低強度信號層（子宮漿膜層）。,若內(nèi)側低強度信號層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有時顯侵入，胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確
4、診,手術處置子宮方案的個體性,兇險型前置胎盤的手術處理方法主要有切除子宮和保留子宮的保守性治療兩種方法，是否需行子宮切除術，還是予保留子宮的保守治療，取決于胎盤植入的程度、各項臨床數(shù)據(jù)，手術經(jīng)驗，高級生命支持設備情況，以及患者的意愿，目前，全球無統(tǒng)一的臨床處置指南，必須個體化,通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評估病情風險，完善其它產(chǎn)前檢查，如膀胱鏡，充分評估胎盤植入程度 進行良好的醫(yī)患溝通 做好分娩時機、地點、設備、輸血及進入ICU等的準備及計劃 圍產(chǎn)期時糾正盆血 個體化安排終止妊娠的時機。促胎肺成熟后，在孕34周較合適,麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉 孕婦術前預
5、置連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測CVP心電監(jiān)測 必要時術前膀胱鏡下放置輸尿管導管 配備加溫加壓輸血器，建立有效靜脈通道23條，血制品的充足預備，包括：紅細胞（RBC）20U，新鮮冰凍血將（FFP）U，血小板袋，冷沉淀U，若產(chǎn)后大出血則按RBC/FFP 1:1輸注 預留介入血管阻斷措施預防產(chǎn)時和產(chǎn)后出血,腹主動脈球囊預置管 術前介入科會診 右股動脈穿刺，插入5F導管至腹主動脈下段，造影顯示髂總動脈及其骨性標志在第四腰椎水平，更換相應大小的球囊。 囊壓調(diào)協(xié)2.8個大氣壓，將造影劑緩慢注入球囊，顯示阻滯腹主動脈下段血流 抽空球囊，固家球囊及鞘管，右肥肉動脈穿刺點加壓包扎 送手術室,髂內(nèi)動脈球囊臨時置入在兇險性前
6、置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用,球囊阻斷髂內(nèi)動脈的最佳時長24小時 存在問題 （1）剖宮產(chǎn)術中仍存在大出血的可能 （2）髂內(nèi)動脈及下肢深靜脈血栓形成 為縮短球囊的旋置時間以減少并發(fā)癥的發(fā)生剖宮產(chǎn)術后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動脈栓塞術。因球囊導管存在于髂內(nèi)動脈內(nèi)，行子宮動脈栓塞術中不會有大出血的風險。,選擇性血管阻斷技術在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應用價值,穿透性胎盤患者術中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%（11/15）。近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成)，遠期并發(fā)癥的發(fā)生率為0； 血管阻斷平均出血量為2512ml，子宮切除率為62.5%(
7、5/8)；血管未阻斷組平均出血量5549ml，子宮切除率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。 預防性應用組的平均出血量和子宮切除率亦顯著低于治療性應用組（1350ML VS 3600ML，60.0% VS 66.7%，P0.05）,髂內(nèi)動脈球囊臨時置入在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用,剖宮產(chǎn)術前當天在介入手術室行髂內(nèi)動脈球囊臨時置入術 經(jīng)雙側股動脈入路置入6F動脈鞘將5F雙腔取血栓球囊導管分別插管至雙側髂內(nèi)動脈 用稀釋對比劑充盈球囊后造影見球囊位于雙側髂內(nèi)動脈主干內(nèi)，對比劑滯留于髂內(nèi)動脈各分支內(nèi) 證實球囊位置滿意后，即刻排空球囊將球囊導管體外段固
8、定于體表 立即將患者轉至產(chǎn)科手術室行剖宮產(chǎn)術 胎兒娩出后胎盤分離前充盈球囊 剖宮產(chǎn)術后24h空球囊內(nèi)對比劑，觀察患者無出血表現(xiàn) 20min后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側髂內(nèi)動脈 如無出血現(xiàn)象即可拔除雙側球囊導管及股動脈鞘 雙下肢加壓包扎6h制動12h記錄剖宮產(chǎn)術中、術后出血情況,選擇性血管阻斷技術在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應用價值,穿透性胎盤患者術中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%(11/15)，近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15)，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成），遠期并發(fā)癥的發(fā)生率為0； 血管陰斷組平均出血量為2515ml，子宮切除率為62.5%(5/
9、8)；血管未阻斷組平均出血理5549ml，子宮切降率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 預防性應用組的平均出血理和子宮切除率亦顯著低于治療性應用組(1350ml VS 3600ml,60.0% VS 66.7%,P<0.05),建立兇險型前置胎盤處置流程,充分的風險評估 充足的術前準備 多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管介入科、外科等制定診療計劃,兇險性前置胎盤手術的關鍵是減少術中出血,1、建立兇險型前置胎盤處置流程 2、有效止血方法的選用 3、手術處置子宮方案的個體性,手術切口：選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，橫切、縱切或
10、自由曲線，避免切口通過胎盤（胎盤打洞） 手術處置子宮方案的個體性 子宮切除時，常規(guī)打開闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開始上推膀胱（后路法） 難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應用，包括各種止血藥品如VII因子、止血裝置、宮腔填紗等。,保留子宮的手術技巧,各種縫合止血方法的應用 充分下推膀胱 （1）頂入法 （2）頂側法,避開胎盤切口剖宮產(chǎn),介入科醫(yī)生向腹主動脈球囊注入生理鹽水8ml行腹主動脈阻滯 根據(jù)胎盤植入程度決定剝離胎盤或子宮切除 子宮切除術合，介入科醫(yī)生抽出球囊內(nèi)液體停止阻滯,若胎盤植入在子宮瘢痕周圍，面積1/3者，保留子宮很難成功，為減少出血量盡快切除
11、子宮 切除子宮的手術方式包括：單純?nèi)訉m切除術 單純次全子宮切除術以及全子宮切除+部分膀胱切除術,保留子宮的保守治療方案 適用于術中出血少 對生活質量要求高 有隨訪條件的患者，必要時予以MTX化療 植入面積小者，可行植入部位分子宮楔形切除，或殘留少量胎盤組織，術后予中藥聯(lián)合米非司酮和MTX化療 某些兇險性前置胎盤術中無法剝離胎盤，出血不多，術后可在腹腔鏡下行全子宮切除術,有效止血方法的選用術前盆腔血管堵塞,18mm氣囊堵塞腎下腹主動脈； 暫時氣囊堵賽髂總動脈； 氣囊堵塞髂內(nèi)動脈； 不考慮胎兒時：選擇性子宮動脈栓塞,宮頸內(nèi)口處出血的處理,子宮下段COOK引產(chǎn)球囊壓迫 (1)U囊8090ml (2)V囊7080ml (3)囊周止血材料,子宮切除,能做次全切則不必做全切 遵循自上而下的鉗夾切斷、自下而上縫合結扎的原則 凝血機制異常者留置腹腔引流 除非有證據(jù)的血管性出血，不要輕易二次開腹,謝謝大家！,
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