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1、VIP護理查房,主查人:王永艷 日期:2013-8-6,一、 概述,由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷,如:火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質(zhì)所致的損傷,也屬燒傷范疇。,二、 傷情判斷,1、 燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個9%的等分,另加1%,構成100%的體表面積,即頭頸部=1*9%;軀干=3*9%;兩上肢=2*9%;雙下肢=5*9%+1%,共為11*9%+1%。 兒童頭大,下肢小,可按下法計算:頭頸部面積=【9+(12年齡)】%,雙下肢面積=【46(12年齡)】%。此外,不論性別、年齡,病人并指的 掌面約占體表面積1%,如醫(yī)者的手掌大小與病人相近,可用醫(yī)者手掌估算,此法可輔助
2、九分法,測算小面積燒傷也較便捷。,,,頭面頸3.3.3,雙下肢5.7.13.21,軀干部13.13.1,雙上肢5.6.7,小兒頭面頸部,小兒雙下肢,手掌法,1、 燒傷深度的識別,采用三度四分法,即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷;深和燒傷則屬深度燒傷。 燒傷:僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在,再生能力強。表面紅斑狀、干燥,燒灼感,3至7天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著。 淺燒傷:傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯,大小不一的水皰形成,內(nèi)含淡黃色澄清液體,水皰皮如剝脫,創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件(汗腺、毛囊)的上皮增生,如不感染,1至2周內(nèi)愈合,一般不留瘢
3、痕,多數(shù)有色素沉著。 深燒傷:傷及皮膚的真皮層,介于淺和之間,深淺不盡一致,也可有水皰,但去皰皮后,創(chuàng)面微濕,紅白相間,痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件,可賴其上皮增殖形成上皮小島,如不感染,可融合修復,需時3至4周。但常有瘢痕增生。 燒傷:是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰,呈蠟白或焦黃色甚至炭化,痛覺消失,局部溫度低,皮層凝固性壞死后形成焦痂,觸之如皮革,痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀,無上皮再生的來源,必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷,才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。,1、 燒傷嚴重性分度,為了對燒傷嚴重程度有一基本估計,作為設
4、計治療方案的參考,我國常用下列分度法: 輕度燒傷:燒傷面積9%以下。 中度燒傷:燒傷面積10%至29%,或燒傷面積不足10%。 重度燒傷:燒傷總面積30%至49%;或燒傷面積10%至19%;或、燒傷面積雖不到上述百分比,但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。 特重燒傷:燒傷總面積50%以上;或燒傷20%以上;或已有嚴重并發(fā)癥。,一、 臨床分期,1、 急性體液滲出期(休克期)組織燒傷后的立即反應是體液滲出,一般要持續(xù)36至48小時。小面積淺度燒傷,體液的滲出量有限,通過人體的代償,不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者,由于體液的大量滲出和其他血液動力學的變化,可急劇發(fā)生休克。
5、燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克,但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出時逐步的,傷后2至3小時最為急劇,8小時達高峰,隨后逐漸減緩,至48小時漸趨恢復,滲出于組之間的水腫液開始回收,臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定,尿液開始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律,燒傷早期的補液速度應掌握先快后慢的原則。,,1、 感染期燒傷水腫回收期一開始,感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當,此時可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥,如蜂窩織炎。嚴重燒傷由于經(jīng)歷休克的打擊,全身免疫功能處于低迷狀態(tài),對病原菌的易感性很高,早期爆發(fā)前身性感染的幾率也高,且預后也最嚴重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗,即及時糾正休克,就有抗感染的含義。 感染的威脅將
6、持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織,先是凝固性壞死,隨之為組織溶解,傷后2至3周,組織廣泛溶解階段,又是全身性感染的另一峰期。與此同時,與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成,壞死組織如能及時清除或引流,肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成,可限制病原菌的侵入。如處理不當,病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染,痂下組織菌量常超過105/g,菌量繼續(xù)增多,可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷,出現(xiàn)壞死斑,即使細菌未侵入血液,也可致死。為此,近年多采用早期切痂或削痂手術,及時皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當創(chuàng)面基本修復后
7、,并發(fā)癥明顯減少,,1、 修復期組織燒傷后,炎癥反應的同時,組織修復也已開始。淺度燒傷多能自行修復,深靠殘 存的上皮島融合修復;燒傷靠皮膚移植修復。 切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作,目前多數(shù)已在感染期進行,修復期實際只對一些殘余、零星小創(chuàng)面的補遺性的修復,并對一些關節(jié)、功能部位進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復過程需要較長的時間,有的還需要做整形手術。,四、治療原則,小面積淺表燒傷按外科原則,清創(chuàng)、保護創(chuàng)面,能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重,治療原則是: 1、 早期及時補液,維持呼吸道通暢,糾正低血容量休克。 2、 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源,應早期切除,自、
8、異體皮移植覆蓋。 3、 及時糾正休克,控制感染時防治多內(nèi)臟功能障礙的關鍵。 4、 重視形態(tài)、功能的恢復。,五、護理 (一)急救護理,脫離致傷原因:將傷員救離火源現(xiàn)場后,迅速脫去著火衣物、立即臥倒就地慢慢滾動,或撲蓋滅火,或用水澆滅,切勿驚慌亂跑、呼喊或用手撲打,以免火借風勢燃燒更旺和引起呼吸道燒傷,或引起雙手燒傷。 保護創(chuàng)面:將創(chuàng)面用清潔的被單、衣物等簡單包裹,以免污染和再損傷,也不要用有顏色的外用藥,以免影響以后對燒傷深度的估計。 鎮(zhèn)靜止痛:燒傷患者都有較劇烈的疼痛并煩躁不安,應給以安慰和鼓勵,使其情緒穩(wěn)定、安靜合作;酌情使用鎮(zhèn)痛劑(如度冷?。?,輕度燒傷患者可采用肌肉注射或口服給藥,重癥患者
9、微循環(huán)障礙,肌肉注射吸收不良,故需靜脈給藥(一歲以下嬰兒忌用上述止痛劑)。對于所用藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間必須詳細記錄。,,呼吸道的觀察:對于顏面燒傷的患者,或現(xiàn)場發(fā)生在密閉環(huán)境中,很有可能發(fā)生呼吸道燒傷,搶救時應注意檢查,嗅聞患者有無煙熏味、觀察痰中和口腔內(nèi)是否存在碳顆粒、口腔粘膜是否紅腫、聲音是否嘶啞、有無呼吸困難,聽診有無呼氣性哮鳴音。呼吸道受刺激后可很快出現(xiàn)喉頭水腫引起窒息,要嚴密觀察,作好氣管切開準備。胸部的環(huán)行深度燒傷也可限制呼吸,要注意及時切痂松解。 靜脈補液:對于輕度燒傷患者可給以口服含鹽飲液,較大面積或大面積燒傷患者應及早給以靜脈補液。 轉(zhuǎn)送:對于重癥患者最好在傷后23
10、h內(nèi)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院,否則等到休克期度過再轉(zhuǎn)送為宜,切忌休克期高峰時轉(zhuǎn)送。,(二)初期處理,為患者入院后進行的急診處理。 1、維持呼吸道通暢,并給以氧氣吸入;建立靜脈補液通道,應選用較粗的血管,使用套管針穿刺效果更好;酌情使用鎮(zhèn)痛劑;肌注破傷風抗毒素。 2、創(chuàng)面初期處理:又稱為燒傷清創(chuàng)術,目的是盡量清除創(chuàng)面污染。 (1)剔除創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā),修剪手指甲; (2)以滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面,輕拭去表面沾附物,使創(chuàng)面清潔。 (3)正確處理水泡:淺度創(chuàng)面水泡小者可不予處理,大者可于底部剪破排空;深度創(chuàng)面水泡應剪除以防感染。,(三)創(chuàng)面處理,1、處理原則 保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法
11、包扎療法:采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法??梢员Wo創(chuàng)面、防止外源性污染、吸收滲液,但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法:將創(chuàng)面直接暴露于空氣中,為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生長繁殖的環(huán)境,可預防與控制創(chuàng)面感染,對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛??梢噪S時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面,但可能有外源性污染或再損傷,所以兩種方法應根據(jù)具體情況選擇。 3、創(chuàng)面的觀察和護理:如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深,創(chuàng)緣下陷、上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色,肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象,應密切觀察,隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高
12、、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者,均應及時打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理:感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合,而且可導致膿毒血癥和其他并發(fā)癥,必須認真處理,消除致病菌、促進組織新生 。,(五)并發(fā)癥的預防,1、低血容量性休克的預防和護理 此為休克期護理要點,主要以補液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積小于15,小兒小于10(非頭部燒傷),可口服燒傷飲料補充液體的丟失,一般不需靜脈補液;大面積燒傷患者必需采用靜脈補液,根據(jù)燒傷的面積做出輸液計劃。 2、感染 全身癥狀的觀察和護理:體溫、脈搏、心率、呼吸、精神癥狀、胃腸道癥狀、舌象、實驗室檢查 嚴密觀察創(chuàng)面:隨時記錄創(chuàng)面的色澤、水腫情況、滲液多少、臭味、創(chuàng)緣的腫脹、炎性浸潤等。,,3、肺炎 肺部感染不僅是燒傷患者肺部并發(fā)癥的首位,也是所有燒傷患者內(nèi)臟并發(fā)癥中最常見的。大面積燒傷患者多采用暴露或半暴露療法,如保暖不夠,易致患者受涼引起肺炎;呼吸道燒傷患者,呼吸道分泌物增多,并有粘膜壞死脫落,易引起肺部感染;另外也可發(fā)生吸入性及墜積性肺炎。因此,患者應定期翻身,指導患者有效咳嗽,俯臥位時,幫助患者拍背,有吸入性損傷的患者,霧化吸入24h一次,