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1、
編號(hào)：________
人民調(diào)解協(xié)議書的范本
甲方：______________________
乙方：______________________
簽訂 日期：_____年____月____日
第 3 頁 共 3 頁
人民調(diào)解協(xié)議書的范本
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請(qǐng)人：陳某某，男，19年月日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)鎮(zhèn)村組。職業(yè)：拉絲廠操作工。
被申請(qǐng)人：鄭某某，男，19年月日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)鎮(zhèn)村組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)
2、營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：xx年xx月xx日晚7時(shí)左右，陳某某在拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1）由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；
2）鄭某某一次性補(bǔ)償陳某某誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)壹萬貳仟元；
3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由鄭某某一次性支付給申請(qǐng)人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2）在xx年xx月xx日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）、
調(diào)解員（簽名）
年 月 日（人民調(diào)解委員會(huì)印）
人民調(diào)解協(xié)議書的范本
