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1、廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 余桂芳,糖尿病與冠心病,主要討論內(nèi)容,1、糖尿病心血管病變的發(fā)病情況 2、糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)因素 3、糖尿病心血管病變的發(fā)病機(jī)制 4、糖尿病冠心病的臨床特征與分類 5、糖尿病冠心病的綜合防治,糖尿病并發(fā)心血管疾病的比例,80%,高達(dá) 80% 2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病,摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.,糖尿病心血管病變的發(fā)病情況,糖尿病患者處于心血管疾病高危狀態(tài),隨著血糖的上升心血管危險(xiǎn)顯著增加,,,,,正常血糖,糖尿病前期,2型糖尿病,心血管病發(fā)生率,,,,空腹血糖增高，糖耐量低減 代謝綜合征,糖
2、尿病患者80%合并心血管疾病,Haffner S, Lehto S, Rnnemaa T, Pyrl K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.,糖尿病是冠心病的等危癥,冠心病的累積生存率%,糖尿病-,心肌梗死-,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,糖尿病+,心肌梗死 +,年,,,,,2004 ESC，UHS Munich,已診斷糖尿病,新診斷負(fù)荷后高血糖,正常血糖,NGR vs AGR P < 0.05 NGR vs DM P < 0.001 AGR vs DM P < 0.008,冠心病患者高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長，生存率越低,糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化,糖尿病的
3、心血管危險(xiǎn)因素,,,伴有1個(gè)危險(xiǎn)因素的糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)性高于伴有3個(gè)危險(xiǎn)因素的非糖尿病患者*,140 120 100 80 60 40 20 0,糖尿病 非糖尿病,每10,000人/年經(jīng)年齡校準(zhǔn)的心血管疾病死亡率,*血清膽固醇200 mg/dl, 吸煙, 收縮壓120 mmHg Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.,無,1個(gè),2個(gè),3個(gè)以上,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素,引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”,Camillo Golgi lecture,2004 EASD, Mu
4、nich,Germany,Antonio Ceriello,,氧化應(yīng)激,糖尿病心血管病變的發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激的結(jié)局,Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816,,PKC活化 葡萄糖自氧化 終末期糖基化產(chǎn)物生成 氧化應(yīng)激 羧基應(yīng)激,,,,,高血糖、 高血脂與血管并發(fā)癥,粥樣斑塊, 65%的糖尿病患者死于冠心病 糖尿病伴冠心病，病情易惡化， 預(yù)后差，死亡率高。 易發(fā)生無癥狀性心肌缺血 心肌梗死的發(fā)生率和死亡率較高 發(fā)生心肌梗死特點(diǎn)： 多部位發(fā)生梗死，多累及3支以上。 無痛性AMI發(fā)生率高 。 發(fā)生AMI時(shí)發(fā)生心臟驟停、休克、心力 衰竭明顯增高,
5、糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn),糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估,1.評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素 ： 吸煙； 高血壓； 血脂水平； 尿白蛋白檢查； 血糖水平； 體重及體重指數(shù)； 體能情況； 心血管疾病及糖尿病家族史。,2、輔助檢查：,動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。 超聲心動(dòng)圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左室室壁運(yùn)動(dòng)異常，可提示糖尿病性心肌病。 3. 自主神經(jīng)功能檢查 如: 休息時(shí)心率（坐位）高于100次/分 體位性低血壓,結(jié)果表明： 具有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為 9%， 2項(xiàng)時(shí)為25%， 3項(xiàng)時(shí)為77%， 4項(xiàng)時(shí)高達(dá)143%， 即患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增長了16倍。,
6、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素具有危險(xiǎn)疊加的作用:,糖尿病冠心病的聯(lián)合干預(yù),行為改變： 控制血糖： 控制血壓： 控制血脂：,行為改變：,飲食調(diào)整：熱量平衡 低糖 低脂肪 低膽固醇 高纖維飲食 戒酒戒煙,運(yùn)動(dòng)： 評(píng)估： 運(yùn)動(dòng)量： 每次30-60分鐘 最好達(dá)到每周56小時(shí)的活動(dòng) 中等強(qiáng)度活動(dòng) 應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實(shí)施鍛煉計(jì) 劃,運(yùn)動(dòng)的好處：,心血管危險(xiǎn)因素 運(yùn)動(dòng)的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 胰島素抵抗 改善 (NGT/IGT/DM) 甘油三酯 下降 LDL-膽固醇 下降 HDL-膽固醇
7、 升高 血壓 預(yù)防高血壓 降低血壓 體重 下降或不增加 纖溶/凝血機(jī)制異常 改善 血管炎癥 有益 交感神經(jīng)興奮性 下降,,,,嚴(yán)格控制高血糖,控制血糖的新概念 持續(xù)控制、全天平穩(wěn)、強(qiáng)化治療 目標(biāo)：FBG 4.4--6.1 mmol/L PBG 4.4--7.8mmol/L 糖化血紅蛋白6.5%。 強(qiáng)調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)， 而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。 .,第一步調(diào)整飲食、降低體重和鍛煉 第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和/或胰島素治療,控制血糖步驟,胰島素強(qiáng)化治療,急性期使
8、用： 小劑量胰島素治療（0.1u/kg/h） 三餐前皮下注射短效胰島素 血糖監(jiān)測 預(yù)防低血糖，急性期血糖控制在 7-9mmol/L為宜，慎防低血糖誘 發(fā)再梗塞。 監(jiān)測尿酮，血酮、電解質(zhì)、酸 堿度、腎功能。,嚴(yán)格控制血壓,目標(biāo)： 1g/24h的糖尿病腎 病病人 血壓控制越好，預(yù)后就越好 （應(yīng)避免血壓急劇下降）,糖尿病高血壓藥物選擇,聯(lián)合用藥 ACEI(ARB)+CCB+小劑量利 尿劑 減少心血管事件 ACEI, -受體阻滯 劑,ARB、鈣拮抗劑， 噻嗪類利尿劑 防止腎損害 T1DM：ACEI T2DM：ARB,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血脂
9、異常防治建議(1997),治療目標(biāo)值: 總膽固醇(TC)： 1.04 mmol/L 甘油三酯(TG): < 1.70 mmol/L,嚴(yán)格控制血脂,UKPDS CHD主要危險(xiǎn)因子的作用,危險(xiǎn)性降低 LDL膽固醇 下降1 mmol/l 57% HDL膽固醇 增加0.1 mmol/l 15% 收縮壓 下降10 mmHg 15% HbA1c 下降1% 11%,,,,Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136,降低心血管危險(xiǎn)的優(yōu)先順序,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果,Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 82
10、3-828,硝酸酯類，鈣拮抗劑， 受體阻滯劑,心肌梗塞的治療,心絞痛的治療,溶栓，抗凝，手術(shù)治療（PTCA，CABG）,糖尿病大血管病變的防治原則 ABCDE預(yù)防對(duì)策,A Aspirin B Bp control， ACEI、blocker C Cholesterol lowering D Diabetes control E Exercise 、education,第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主 Brownlee博士,,如果糖尿病沒有血管并發(fā) 癥，糖尿病將不再是一個(gè) 重大的公共健康難題。,小 結(jié),高血糖與心血管疾病直接相關(guān) 高血糖對(duì)心血管疾病的預(yù)后有重要影響 綜合治理：控制心血管疾病,謝,謝,,
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