《顱內(nèi)感染》PPT課件.ppt

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1、1,病例1,XX,女,34歲,因頭痛7天入院。既往于8年前因剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血200ml。余無特殊 PE：T36.5，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn) 頭顱CT：雙側(cè)上頜竇炎癥。CSF：正常 給予抗感染治療,1天后出現(xiàn)癇性發(fā)作并意識障礙 ANTI-HIV（+），考慮新型隱球菌性腦膜炎 反復(fù)CSF檢查，并明確診斷,2,病例2,XX，女，45歲，因頭痛2天入院。既往于1年前行乳腺癌手術(shù)，術(shù)后行放化療治療，病情穩(wěn)定 PE：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn) 頭顱CT、CSF：正常 經(jīng)反復(fù)多次CSF檢查證實癌性腦膜炎,3,病例3,XX，男，25歲，雙下肢乏力半天入院。既往體健 PE：T 36.5，腰3以下感覺減退，雙下肢肌

2、力IV級，肌張力增高（可疑），病理征（-） 經(jīng)脫水治療后，肌力恢復(fù)正常，述腰疼，偏于左側(cè)，B超示：左腎結(jié)石,4,,轉(zhuǎn)入泌尿外科。當(dāng)天出現(xiàn)癇性發(fā)作，并意識障礙 PE：嗜睡，顱神經(jīng)（-），頸強(qiáng)2指，四肢肌力肌張力正常，病理征（-） 胸片提示：肺結(jié)核 最終診斷：結(jié)核性腦脊髓膜炎,5,病例4,XX ，女，18歲，學(xué)生，因發(fā)熱腹瀉1天，意識障礙半天入院 PE：淺昏迷，T 38.7，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。心肺腹正常 頭顱CT：正常。CSF：正常 經(jīng)抗感染治療后，1周后意識恢復(fù) 感染中毒性腦病,6,病例5,XX，女，19歲，學(xué)生，因“發(fā)熱2天”在急診科留觀 PE：T波動在38-40，咽紅，雙側(cè)扁桃體I 腫大

3、，雙肺（-） 予以頭孢2代藥物治療2天后仍感精神差。并出現(xiàn)短暫意識喪失 CSF：正常 頭顱CT：腦干腫瘤,7,顱內(nèi)感染,武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心 金曉晴,8,概述,各種病原體：包括病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等 感染部位 腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：腦和或脊髓實質(zhì) 腦膜炎、脊膜炎或腦脊炎：腦和或脊髓軟膜 腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累 感染途徑：血行感染 直接感染 神經(jīng)干逆行,,,9,疾病 壓力 外觀 WBC 蛋白 糖 氯化物 化腦 混濁 1000以上，N為主 結(jié)腦 清或微混 500以下，L為主 病腦 清亮 1000以下，L為主

4、 正常 正常 （早期，N為主） 乙腦 清亮 1000以下，N為主 正常 正常 隱腦 清或微混 500以下，L為主 鉤體病 清亮 200以下，L為主 正常 正常 瘧疾 清亮 正?；蛏愿? 正常 正常 正常 阿米巴 膿性或紅棕色 增高，有RBC 寄生蟲 清亮 500以下，E為主 虛腦 清亮 正?；蛏愿? 正常 正常 正常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時CSF的變化情況,,,,,,10,單純病毒性腦炎1/10,單純病毒性腦炎：是散發(fā)性致命性腦炎最常見的原因。國外的發(fā)病率是萬。常累及大腦顳葉、額葉、

5、及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。,11,單純病毒性腦炎2/10,病因herpes simplex virus, HSV嗜神經(jīng)的DNA病毒 單純皰疹病毒1型(HSV-1): 90% 單純皰疹病毒2型 (HSV-2): 10%,HSV病毒顆粒模式圖,HSV電鏡下形態(tài),12,單純病毒性腦炎3/10,HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活,粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,13,單純病毒性腦炎4/10,病理 急性壞死性非對稱性出血性損害 部位：顳葉內(nèi)側(cè)和額葉下部 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,14,單純病毒性腦炎5/10,臨床表現(xiàn) 感染癥狀: 如發(fā)熱等 局灶性或彌漫性腦癥狀: 可出現(xiàn)意識障礙, 精

6、神異常, 抽搐, 偏癱等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的原發(fā)部位體征, 如皰疹等,15,單純病毒性腦炎6/10,輔助檢查 腦脊液：壓力增高，淋巴細(xì)胞增多（50-100）*106 ；蛋白正?；蜉p度增高（通常800-2000mg/L）,糖和氯化物正常。嚴(yán)重病例可見腦脊液黃變和紅細(xì)胞，糖含量減少。 CSF病原學(xué)檢查 腦電圖 影象學(xué)檢查：顳葉、海馬、邊緣系統(tǒng),16,單純病毒性腦炎7/10,診斷 口唇或生殖道皰疹史，發(fā)熱、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征 CSF： 細(xì)胞數(shù)增多或出現(xiàn)RBC，糖和氯化物正常 EEG、CT或MRI、病毒分離、 PCR、特異性抗體檢查 特異性抗病毒藥物有效,17

7、,單純病毒性腦炎8/10,鑒別診斷 腦膿腫 帶狀皰疹病毒性腦炎 腸道病毒性腦炎 巨細(xì)胞病毒性腦炎 急性播散性腦脊髓炎,18,單純病毒性腦炎9/10,治療 抗HSV藥物：無環(huán)鳥苷、更昔洛韋 免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、皮質(zhì)類固醇（病情危重、CT顯示出血性壞死、腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增多或出現(xiàn)紅細(xì)胞者） 對癥支持治療,19,單純病毒性腦炎10/10,抑制病毒組分生物合成的藥物 無環(huán)鳥苷（Acycrovir）：15mg/(kg.d)，IV，q8h，連用14-21日 更昔洛韋（Ganciclovir）：5mg 10mg/(kg.d) ，IV，Bid，1421天 膦甲酸鈉（Forcarnet sodium，可

8、耐） 西多福韋（cidofovir）,20,病毒性腦膜炎1/2,病毒性腦膜炎：是各種病毒感染引起的軟腦膜 （軟膜和珠網(wǎng)膜）彌漫性炎癥綜合癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激癥，是臨床最常見的無菌性腦膜炎。 85-90%為腸道病毒 經(jīng)糞-口途徑傳播,21,病毒性腦膜炎1/2,臨床表現(xiàn) 夏秋季、兒童 病毒感染癥狀、腦膜刺激癥 腦脊液、PCR 治療 對癥、支持、防治并發(fā)癥（頭痛、癲癇發(fā)作、抗病毒治療）,22,細(xì)菌性腦膜炎治療指南美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）制訂，2004年發(fā)表,Practice guidelines for the management of bacterial meningitis

9、. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Clin Infect Dis2004 Nov 1;39(9):1267-84.,23,懷疑細(xì)菌性腦膜炎 是 是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經(jīng)功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情況 否 是 血培養(yǎng)和腰穿STAT 血培養(yǎng)STAT 地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療 頭部CT檢查結(jié)果陰性 CSF結(jié)果支持

10、細(xì)菌性腦膜炎 做腰穿 是 CSF革蘭染色陽性 否 是 地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療 地塞米松+針對性抗菌治療,24,哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿,25,懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療？,細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥，一旦診斷考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煛?26,懷疑或已證實細(xì)菌性腦膜炎時，抗菌藥物的選擇,,,1、頭孢曲松或頭孢噻肟,27,細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？,懷疑或已證實為肺炎球菌腦膜炎的成年患者都應(yīng)在開始治療時給予地塞米松，因為對疾病的評估會延誤適當(dāng)治療的時機(jī)。 當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或CSF的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時，才繼續(xù)應(yīng)用地

11、塞米松。已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因為此時應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。 其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。,28,結(jié)核性腦膜炎1/8,結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌導(dǎo)致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。 病原體：結(jié)核分枝桿菌 感染途徑：血行播散 損害部位：腦膜 病理：腦膜單核細(xì)胞滲出為主，結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水，動脈炎，腦梗死，腦神經(jīng)受壓,29,結(jié)核性腦膜炎2/8,臨床表現(xiàn) 急性、亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。 早期：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、體重減輕，持續(xù)1-2周 4-8周時腦實質(zhì)損害癥狀

12、、結(jié)核性動脈炎、結(jié)核瘤、腦脊髓珠網(wǎng)膜炎 體檢：頸強(qiáng)、Kernig征和意識模糊，合并癥包括脊髓珠網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫，眼饑麻痹、復(fù)視，去腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直。 老人癥狀不典型,30,結(jié)核性腦膜炎3/8,不典型臨床表現(xiàn) 精神異常 不出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)及克氏征陽性等腦膜刺激征：全身粟粒性結(jié)核伴結(jié)腦、肺結(jié)核化療進(jìn)程中、老年人 以偏癱、腦梗死癥狀為主要表現(xiàn) 以高顱壓綜合征為突出表現(xiàn) 脊髓性截癱 多顱神經(jīng)受損 出血性腦膜炎 腦脊液改變不明顯,31,結(jié)核性腦膜炎4/8,輔助檢查 關(guān)于結(jié)核的診斷實驗：PPD等 胸片 腦脊液 影象學(xué)檢查,32,結(jié)核性腦膜炎5/8,鑒別診斷 其他類型腦膜炎 腦結(jié)核瘤,3

13、3,結(jié)核性腦膜炎6/8,治療 抗癆治療 皮質(zhì)類固醇（腦水腫引起的顱內(nèi)高壓、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓珠網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人）：潑尼松60mg/d口服，3-4周后逐漸減量，2-3周停藥。 鞘內(nèi)注射：地塞米松5-10mg, 糜蛋白酶4000u，透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2-3天/次；癥狀消失后每周2次，體征消失后1-2周1次，直至腦脊液壓力正常，腦脊液壓力高時需慎用。,34,結(jié)核性腦膜炎7/8,抗癆治療 早期用藥 合理用藥 聯(lián)合用藥 系統(tǒng)治療,35,結(jié)核性腦膜炎8/8,WHO建議至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺 輕癥治療3月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平2月 耐藥菌株加用

14、第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株連續(xù)治療18-24個月。 注意藥物副作用。,36,新型隱球菌性腦膜炎1/4,新型隱球菌性腦膜炎：臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎相似，病情較重，常易誤診，病死率高。 新型隱球菌性是條件致病菌，CNS感染更常見于免疫力低下的患者。 最初感染皮膚和黏膜，經(jīng)上呼吸道侵入。 腦實質(zhì)很少有炎癥。,37,新型隱球菌性腦膜炎2/4,臨床表現(xiàn) 起病隱襲，進(jìn)展緩慢，但免疫力低的病人可急性發(fā)病 全身性感染真菌證據(jù) 糖尿病病人出現(xiàn)眼部癥狀提示真菌感染可能 體檢 腦膜刺激征、腦神經(jīng)受損體征、脊髓受壓體征,38,新型隱球菌性腦膜炎3/4,輔助檢查 腦脊液 影象學(xué)檢查,39,新型隱球菌性腦膜炎4/4,治療 抗真菌治療 兩性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶 對癥治療和全身治療,40,Pooled sensitivities for clinical history and physical examination for the diagnosis of meningitis,Review: the physical examination can exclude the diagnosis of meningitis in low-risk adults Thomas A Parrino Evid. Based Med. 2000;5;28,