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1、急性一氧化碳中毒,2016-01-22教育查房 急診科,患者基本特征,患者王仁珍，女，44歲，因“被發(fā)現(xiàn)神志不清3小時”于2016年01月13日07:20 送至急診搶救室。患者2小時前被家人發(fā)現(xiàn)倒在密閉室內，室內有木碳爐，呼之不應，小便失禁，身周無酒瓶，藥瓶，無嘔吐物，無肢體抽搐，急送我院，無既往史，藥物過敏史入院時查體：T:37.0，P:125次/分， R:16次/分， SPO275%， BP:120/90mmHg，血糖14.1mmol/L, 患者神志不清，左右瞳孔對等2.0mm,光反射遲鈍，入院后立即遵醫(yī)囑給予患者取平臥位，頭偏向一側，面罩吸氧8L/min，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，開放靜脈通
2、道予以促醒、脫水，保留導尿以及抽血查血常規(guī)、血生化和頭顱CT檢查等對癥處理，頭顱CT：未見異常 于07：55測P:122次/分，R:16次/分,SPO299% BP:110/70mmHg，擬“CO中毒”收住E21病區(qū)作進一步治療。,PBL六步問答法,（1）什么是一氧化碳？ （2）是不是一氧化碳？ （3）是什么類型 ？ （4）是什么原因導致的？ （5）如何治療和護理？ （6）預后怎樣？,可能的疾病？是什么癥狀？,低血糖 DKA 腦血管 意外 CO中毒,出冷汗，流涎，面色蒼白，心率加快，四肢冰冷，一般 血糖2.8mmoL/L,有糖尿病史患者血糖3.9mmoL/L 嚴重時可有大小便失禁
3、，發(fā)生抽搐或昏迷。,尿量減少，嚴重失水，皮膚彈性差，眼球下陷脈細速， 血壓下降，四肢厥冷，呼吸深快有爛蘋果味有糖尿病史 血糖多為16.733.3mmoL/L，有時可高達55.5mmoL/L。,可用肢體癱瘓，劇烈頭痛噴射性嘔吐，意識障礙，大小便 失禁，血壓上升，體溫上升，脈搏呼吸減慢，瞳孔可呈大 小不一或針尖樣，光反應遲鈍或消失。,早期可有頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力甚至出 現(xiàn)短暫的昏厥；嚴重時病人呈現(xiàn)昏迷，各種反射消失，大 小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促?；颊哂幸谎?化碳接觸史，同時又在密閉不通風的環(huán)境中。,,,,什么是一氧化碳 何為一氧化碳中毒？,一氧化碳（CO）是無色、
4、無味、無臭、無刺激性，比重0.967。從感觀上難以鑒別的氣體。一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產(chǎn)生。 一氧化碳中毒是指含碳物質燃燒不完全時的產(chǎn)物經(jīng)呼吸道吸入引起的中毒，一氧化碳與人體血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，致使機體各組織尤其腦組織缺氧，而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。,是不是一氧化碳中毒？,診斷依據(jù)： 1.有一氧化碳吸入史，冬季關閉門木炭爐生火取暖，有同室人一同發(fā)病。 2.臨床表現(xiàn)：患者神志不清呼之不應，小便失禁，無肢體抽搐,心率加快125次/分，左右瞳孔對等2.0mm,光反射遲鈍。 3.測定SPO275 %。,是什么性質和類型？,中毒癥狀的輕重與吸入CO的濃度和吸入時間的長短成正比，也
5、與個體的健康狀況及人體對CO的敏感性有關，如妊娠、嗜酒、貧血、營養(yǎng)不良、慢性的血管疾病和呼吸道疾病等均可加重中毒的程度。根據(jù)臨床癥狀嚴重程度及碳氧血紅白的含量，中毒程度可分為： 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）,是什么性質和類型？,輕度中毒 可出現(xiàn)搏動性劇烈頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，無力,嗜睡，心悸，意識模糊等。此時若及時脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥壯可較快消失，血液COHb濃度可在10%-20%。 中度中毒 除上述癥狀加重外，常出現(xiàn)神志不清，多為淺昏迷，面色潮紅，口唇呈桃紅色，脈快，多汗。如及時脫離中毒環(huán)境,積極搶救,多在數(shù)小時后清醒.一般無明顯并發(fā)癥， 血
6、液中COHb濃度30%40%。,是什么性質和類型？,重度中毒 病人出現(xiàn)深昏迷，抽搐，呼吸困難，面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。 血液COHb濃度可高于50%。,是什么性質和類型？,遲發(fā)性腦病（神經(jīng)精神后發(fā)癥） 急性CO中毒病人在清醒后，經(jīng)過2-60天的“假愈期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)： 1.精神意識障礙 出現(xiàn)幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常，少數(shù)可發(fā)展 為癡呆。 2.錐體外系神經(jīng)障礙 出現(xiàn)震顫麻痹征，部分病人逐漸發(fā)生表情缺乏，肌張力 增加，肢體震顫及運動遲緩。 3.錐體系神經(jīng)損害及大腦局灶性功能障礙 可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語
7、、失明等,是什么性質和類型？,如何測定碳氧血紅蛋白？,取患者血液1-2滴，用蒸餾水3-4毫升稀釋，搖勻后再加10%氫氧化鈉溶液1-2滴后搖勻。若溶液為淡紅色，則為陽性。正常血液呈綠色，分光鏡檢查可見CO特殊吸收帶。輕度中毒時血液COHB濃度為10%-20%。中度中毒時COHB濃度為30%-40%,重度中毒為50%以上。,造成中毒的原因,1.工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過程中爐門或窯門關閉不嚴，煤氣管道漏氣，汽車排出尾氣，都可逸出大量的一氧化碳 2.礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產(chǎn)生。 3.化學工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳 。 4.冬季用煤爐、火炕取暖室內門
8、窗緊閉，火爐無煙囪，或煙囪堵塞、漏氣、倒風以及在通風不良的浴室內使用燃氣加熱器淋浴都可發(fā)生CO中毒。 5.失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%、也可發(fā)生中毒。,造成中毒的機理,CO中毒主要引起全身組織缺氧。CO吸入體內后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白(Hb)結合，形成穩(wěn)定的COHb。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度的l/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細胞缺氧。此外，CO還可與肌球蛋白結合，抑制細胞色素氧化酶，但氧與細胞色素氧化酶
9、的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比呈比例關系。,造成中毒的機理,CO中毒時，體內血管吻合枝少而代謝旺盛的器官如腦和心最易遭受損害。腦內小血管迅速麻痹、擴張。腦內三磷酸腺苷(ATP)在無氧情況下迅速耗盡，鈉泵運轉不靈，鈉離子蓄積于細胞內而誘發(fā)腦細胞內水腫。缺氧使血管內皮細胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時，腦內酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細胞間質水腫。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。,造成中毒的機理,一氧化碳中毒對機體造成三方面的影響： 1）抑制氧的運輸； 2）降低氧在組織中的釋放； 3）妨礙組織對氧的利用。,如何治療
10、和護理？,治療原則： 1、立即遷移中毒者于新鮮空氣處； 2、保持呼吸道通暢； 3、供氧、糾正缺氧：吸氧、高壓氧、使用呼 吸興奮劑或機械通氣； 4、改善腦組織代謝，防治腦水腫； 5、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥尤其是預防遲發(fā)性腦 病。,如何治療和護理？,現(xiàn)場急救： 應盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣，給患者呼吸新鮮空氣，松解衣扣、褲帶，注意保暖，將患者平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。 患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量。,如何治療和護理？,有自主呼吸，充分給以氧氣吸入。 輕度中毒者給鼻導管或面罩低流量吸氧 中重度中毒者給予高流量吸氧，氧流量為8-10L/min（
11、時間不超過24h，以免發(fā)生氧中毒）。,迅速給氧是改善癥狀最有效的方法,如何治療和護理？,神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境,在 最短的時間內，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進行緊急處理。 呼吸心跳停止者，應立即給予現(xiàn)場心肺復蘇，轉運途中堅持胸外心臟按壓和人工呼吸。,如何治療和護理？,急救護理： 1、病人入院后應處于通風的環(huán)境，注意保持呼吸道通暢，高濃度給氧（8L/分）或面罩給氧（濃度為50%），搶救蘇醒后應臥床休息，同時符合條件者應立即進行高壓氧治療。 2、呼吸抑制者給予氣管插管或切開、人工機械通氣，心跳呼吸驟停者立即實施心肺復蘇。,如何治療和護理？,3、對躁動、抽搐者，應做
12、好防護，加用床檔防止墜傷，定時翻身叩背，預防褥瘡形成，保持管道通暢。 4、病情觀察： 定時測量生命體征，SPO2，觀察神志變化，有無頭痛、噴射性嘔吐等腦水腫表現(xiàn)及時做好護理記錄。,如何治療和護理？,5、對癥治療： （1）防治腦水腫：最常用20%甘露醇250ml快速滴入，30分鐘內滴完，每日2次，也可用呋塞米。 （2）控制高熱：采取物理降溫，體表用冰袋、頭部用冰帽。必要時可用人工冬眠。有頻繁抽搐者首選藥物為地西泮。 （3）促進腦細胞功能恢復如大量應用VC、三磷酸腺苷、輔酶A、醒腦靜、納洛酮等。 （4）急性Co中毒病人蘇醒后，應該觀察2周，以防止遲發(fā)型腦病和心臟后遺癥的發(fā)生。,如何治療和護理
13、？,6、做好基礎護理，預防并發(fā)癥 一氧化碳中毒患者昏迷期間，身體不能活動，肢體受自身壓迫時間過長，造成受壓肢體組織缺氧、水腫、壞死，護士應定時協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，應用氣墊床?；颊咭蛞庾R障礙出現(xiàn)尿失禁或不能自行排尿，需行留置導尿。對留置尿管的患者每天沖洗膀胱12次，每周更換尿管1次，同時注意會陰部清潔，導尿及沖洗膀胱應嚴格無菌操作，防止泌尿系感染，并注意尿量觀察。,如何治療和護理？,7、心理支持 病人常因急性發(fā)病而焦慮不安，重度中毒者清醒后可因并發(fā)癥、后遺癥而產(chǎn)生焦慮、悲觀失望等心理反應，所以作為我們護理人員，應用我們的愛心、耐心和同情心鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日回歸家庭和社會。,預后怎樣？,輕度中毒：神志尚清醒者，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。 中度中毒：搶救及時，吸入氧氣或給予高壓氧及藥物治療可迅速清醒，數(shù)天內完全恢復，一般無后遺癥狀。 重度中毒：昏迷時間越長，預后越嚴重，即使吸入氧氣或給予高壓氧及藥物的積極治療常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥，最嚴重的可能患者昏迷不醒成為植物人甚至死亡。,謝謝,
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