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1、宮頸癌防治現狀,溫醫(yī)附二院婦科胡越,宮頸癌的流行病學現況,宮頸癌是婦女第二大常見惡性腫瘤 在世界范圍內每年約有46.6萬宮頸癌新發(fā)病例 80%發(fā)生于發(fā)展中國家和地區(qū),亞洲23.5萬占一半 我國每年新發(fā)宮頸癌病130,000例,占全世界新發(fā)病例數的 宮頸癌的發(fā)生出現年輕化趨勢：宮頸癌確診時的平均年齡的由58歲下降到的44歲；<35歲患者所占的比例由 3.4%上升到24.9%,宮頸癌變的特點,子宮頸是可以看到的內生殖器官 可以進行直接檢視 肉眼觀察 陰道鏡檢查 醋酸及碘試驗 熒光試驗,子宮頸癌變的特點,可以進行直接檢視 細胞學檢查 病毒學檢查(HPV檢測) 組織采取 點活檢 錐切,,組織病理學檢查
2、,宮頸癌變的特點,有明確病因:HPV感染 宮頸癌變進展緩慢 經歷CINCC要幾年，或10余年 易發(fā)現和診治 宮頸癌篩查“三階梯”診斷步驟 細胞學一陰道鏡檢一組織學檢查 宮頸癌可防、可治、可消滅,宮頸癌篩查方法,肉眼檢查 宮頸細胞學檢查 高危型HPV DNA檢測 陰道鏡檢查 活組織病理學檢查,宮頸細胞學檢查,傳統巴氏涂片 液基細胞學 TBS(The Bethesda System),宮頸細胞學涂片,過去60年來最有效的子宮頸癌的篩選方法 自從被發(fā)明以來，已經減少了70%的子宮頸癌 在過去的50年內，幾乎沒有什么改進，近10年TCT在子宮頸癌的篩查上得到普及與推廣。,細胞學之父：巴巴尼古拉,宮頸細
3、胞學涂片,傳統涂片 技術的局限,,宮頸細胞學涂片,TCT 的優(yōu)點,傳統涂片,TcT涂片,TBS分類法及其描述性診斷內容,感染 反應性細胞的改變 鱗狀上皮細胞異常 腺上皮細胞異常 不能分類的癌細胞 其他惡性腫瘤細胞 激素水平的評估(陰道涂片),HPV 檢測,人乳頭瘤病毒(HPV) 超過100型別 約35種與生殖道感染有關 約20種與癌有關 與宮頸癌有關的13種高危型：16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 低危型:6,11,40,42,43,44,,HPV 檢測,“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮
4、頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個病因相對明確的癌癥?！? Jan M. Walboomers,豪森，德國人 2008年10月諾貝爾獎獲得者 研究人乳頭狀瘤病毒與宮頸癌之間的關系,,HPV 檢測,HPV檢測方法 雜交捕獲法（hybrid capture） PCR Southern blot 其中HC-II是目前唯一通過美國FDA認證的可應用于臨床的檢測方法,,,8-10年,,,,HPV 檢測,HPV 致癌的要素持續(xù)感染 HPV感染可以表現為長期的隱性感染，而且大多數在感染后9-15個月通過宿主自身免疫被清除掉 持續(xù)感染高危型HPV的婦女發(fā)生宮頸HSIL的風險增加25
5、0倍 高危HPV持續(xù)感染型是導致并維持CIN3的必要條件,HPV 檢測,HPV 檢測,如何對待HPV 感染 HPV 感染較為常見 多數 HPV 可以被清除,“一過性”感染不致宮頸病變 少數持續(xù)性感染會引發(fā)宮頸病變 HPV致CINI、CINII、CINIII到浸潤癌需要相當長的時間，一般是810年 致宮頸癌的是高危型HPV HPV(+)只說明是一種感染，并非是一種疾病,HPV 檢測,如何對待HPV 感染 沒有HPV感染可以不得宮頸癌 , 因此避免HPV感染可以避免發(fā)生宮頸癌 目前治療 HPV 感染的方針是“治病不治毒”, 對于HPV 感染的檢查與治療的輕視和過分恐懼都不適宜,HPV檢測,主要的臨
6、床應用 初篩 與細胞學聯合應用 作為細胞學檢查異常的分層處理 作為CIN，宮頸癌患者的術后隨訪,陰道鏡檢查,陰道鏡檢查指征： 細胞學檢查陽性或可疑 細胞學檢查陰性但肉眼觀察疑癌 臨床可疑病史 子宮頸病變治療前 宮頸癌術前,陰道鏡檢查,陰道鏡主要觀察 病灶的邊界形態(tài) 顏色 血管結構 醋酸、碘反應,活組織病理學檢查,宮頸外口鱗柱上皮交界處3、6、9、12，4點取材 只為明確病理類型或浸潤程度時可做單點取材 肉眼糜爛較深或特殊病變處取材 陰道鏡輔助下病變處取材 炎癥、月經前期、妊娠期 不做活檢,,,宮頸癌篩查人群和頻率,開始時間 停止時間 間隔時間 全子宮切除婦女的篩查,宮頸癌的篩查人群和頻率,美
7、國癌癥協會提出 開始篩查：初次性生活后年 但首次篩查不能晚于歲 停止篩查： 70歲，且至少次結果正常 或年內無異常 已行非宮頸癌全子宮切除術的婦女 間隔時間：30歲，傳統涂片者一年一次 或液基細胞學者年一次 30歲，連續(xù)次正常后 2-3 年一次,宮頸癌的篩查人群和頻率,我國宮頸癌及癌前病變篩查的策略 開始時間 一般人群，經濟發(fā)達的大中城巿，25-30歲 經濟欠發(fā)達地區(qū)，35-40歲 高危人群 篩查起始年齡提前 停止時間 65歲后婦女若在之前10年有兩次陰性的結果，則不主張行常規(guī)的子宮頸癌篩查 間隔時間 每年一次，連續(xù)二次細胞學均正常者延長至3年 連續(xù)二次H
8、PV和細胞學檢查均正常，可延長至5-8年,,考慮到中國實際情況，實行以人群為基礎的篩查還有一定困難 近年提出開展宮頸癌機會性篩查 對在醫(yī)院就診的病人尤其在婦科門診就診的病人進行宮頸癌篩查,機會性篩查,宮頸癌防治協作組最佳篩查方案,,合理篩查方案應該是靈活的，充分發(fā)揮篩查的作用，降低宮頸癌發(fā)生,宮頸異常診治中注意幾個問題,子宮頸脫落細胞學檢測僅為子宮頸病變的 初篩手段,不作為治療的依據 確診為 CIN，治療后46個月復查細胞學 (TCT),宮頸異常診治中注意幾個問題,當陰道鏡下活檢的病理結果與細胞學結果 不同時, 特別是病理結果低于細胞學結果 時,不要放棄追蹤隨訪 陰道鏡檢時,鏡下未見子宮頸移行
9、帶（transformation zone）時應屬于不滿意的陰道鏡檢,要進一步檢查：頸管刮宮術 (ECC) 或分段診刮術(FC）,也可配合作HPV檢測,宮頸異常診治中注意幾個問題,LEEP 可用于診斷子宮頸病變, 它比多點活檢更全面獲得活體組織 , 但其損傷較大且易出血 子宮頸病變沒有證實為 CIN 時 , 一般不主張用 LEEP 治療 注：LEEP 是圓圈狀電外科切除術英文縮寫 (loop eIectrosurgical excision procedure),宮頸異常診治中注意幾個問題,LEEP 一般不用于早浸患者的治療。若己用,應密切隨診觀察。必要時需再次手術。 當病理報告為HPV感染
10、,且HPV(+)時,排除CIN又患有宮頸糜爛,可行激光(laser) 治療:若子宮頸無糜爛存在,可試用干擾素栓局部用藥。若追隨 TCT 陰性(-)僅HPV(+)時可1年后復查HPV再決定處理。因目前尚無治療HPV有效藥物。,非典型腺細胞(AGC)的處理(atypical glandular cells，AGC),由于AGC作為一個篩查性的細胞學診斷結果，盡管并不像ASC那么常見,但其與多種病變程度不一的組織異常密切相關，在處理上遠不同于ASC 大多數的AGC病例會并發(fā)鱗狀上皮內病變，多為CIN2或CIN3,AGC的處理,AGC患者的年齡對于估計潛在病變的范圍和臨床診斷至關重要 有研究顯示35歲
11、以下的婦女鱗狀上皮病變的發(fā)生率較高 而35歲以上的婦女病變范圍則比較廣，包括: AIS、宮頸腺鱗癌、宮頸腺癌、子宮及子宮外的惡性腫瘤等,對于細胞學診斷為AGC的患者。若其年齡35歲或<35歲但有異常出血的必須要行子宮內膜活檢術,,AGC的處理,AGC,AIS,<35y,,陰道鏡下活檢 +ECC,陰道鏡下活檢+ECC+子宮內膜活檢,,,,,,,2006年ASCCP指南推薦處理方案,American Society of Colposcopy 診斷微小浸潤癌,宮頸癌（cervical cancer）分期,臨床檢查確定的分期不得因以后的檢查而更改；后來的治療不改變分期；無降分期；即使復發(fā)也不改變
12、未采用手術病理分期（國際抗癌聯盟TNM分期） IB1期建議行盆腹腔CTMRI、IVP、鋇劑灌腸、PETCT，不能作為改變期別的根據，但指導治療。 IB2或懷疑膀胱或直腸病灶者，須經膀胱鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學證實。,宮頸癌（cervical cancer）分期,對掃描檢查懷疑的淋巴結行細針穿刺，能幫助制定治療計劃。 只有在臨床分期的準則嚴格執(zhí)行時才有可能比較各個臨床單位和不同治療方式的結果,宮頸癌(FIGO 2009新),期: 腫瘤嚴格局限于宮頸（不論宮體是否受累） IA 僅在顯微鏡下可見浸潤癌，浸潤深度5mm，寬度7mm IA1 間質浸潤浸潤深度3mm，寬度7mm IA2 間
13、質浸潤浸潤深度3mm至5mm，寬度7mm IB 臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病灶大于IA期 * IB1 臨床可見癌灶最大直徑4cm IB2 臨床可見癌灶最大直徑4cm II期：癌灶浸潤超出子宮，但是未達盆壁，或浸潤未達陰道下1/3 IIA 無宮旁浸潤 IIA1 臨床可見癌灶最大直徑4cm IIA2 臨床可見癌灶最大直徑4cm IIB 有明顯的宮旁浸潤,,,宮頸癌(FIGO 2009新),期： 腫瘤擴散至盆壁和/或累及陰道下1/3，和/或引起腎盂積水，或無功能腎** A 腫瘤累及陰道下1/3，但未達盆壁 B 腫瘤已達盆壁，和/或引起腎盂積水，或無功能腎 期：
14、腫瘤擴散超過真骨盆，或浸潤（活檢證實）膀胱粘膜或直腸粘膜。大泡性水腫 的存在不應歸于期 A 累及毗鄰器官 B 累及遠處器官 * 所有大體可見病灶，即使為淺表浸潤，都歸于IB期。浸潤是指測量間質浸潤，最深不超過5mm，最寬不超過7mm。浸潤深度不超過5mm的測量是從原始組織的上皮基底層-表皮或腺體開始。即使在早期（微?。╅g質浸潤的病例中（-1mm），浸潤深度的報告也應該始終用mm表示 ** 在直腸檢查中，腫瘤和盆壁之間沒有無瘤區(qū)。除去已知的其他原因，所有腎盂積水或無功能腎的病例都包括,,,宮頸癌(FIGO 2009新),與FIGO2000分期的主要區(qū)別 刪除了0期 IIA期根據病
15、灶最大直徑再分為IIA1和IIA2,,宮頸癌的治療選擇,A1、A2-------------- 手術為主 B1--------------------------------- 放療為主，包括近距離放療，加用同步DPP5FU B2 A1 、 A2------------ B A ------------------------------- B-------------------------------------- 以鉑類為基礎的全身化療（+放療局部控制）,,,,,
16、-------------------------------,多為鱗癌，對放療敏感 中、青年患者的治療原則更改為“手術首選、術前化療、保留功能”的治療原則,手術,只能早期，盡量保留生理功能,手術術式： 子宮切除（經腹、經陰道、 腹腔鏡手術） 淋巴清掃（經腹、經腹膜外、腹腔鏡）,子宮切除術范圍,筋膜外子宮切除術（Extrafascial Hysterectomy (I型)即單純子宮切除 IA1 改良根治性子宮切除術（Modified Radical Hysterectomy） (II型) IA2 根治性子宮切除術（Radical Hysterectomy） (III型)
17、 IBIIA 擴大的根治性子宮切除術（Extended Radical Hysterectomy）(型)(小的中心性復發(fā)) 部分盆腔除臟術 (型) (中心性復發(fā)),,,手術觀念的改變,早期宮頸癌的治療 縮小手術范圍 提高生活質量 延長患者生命 保留生理功能 宮頸癌的發(fā)病年輕化，婦女生育分娩的年齡在上升；注重生活質量,保留子宮和卵巢 - 保留生育功能 保留卵巢 - 保留女性內分泌功能正常 保留陰道形態(tài)正常 - 保證正常性生活 保留神經 - 減少術后生理功能失調,早期宮頸癌保留生理功能,,宮頸癌保留生育功能的治療,宮頸錐切術 陰式擴大性宮頸切除術 根治性宮頸切除術,手術指征： 治療宮頸
18、原位癌 （CIN) 治療宮頸癌A1期,原位腺癌和鏡下早浸癌行宮頸錐切應該謹慎,宮頸錐切術 （Cervical Conization， CC）,切緣 病灶外 0.51cm，錐高 23cm 決定因素：患者的年齡；病變的大?。魂幍犁R提示的鱗柱交界情況 切緣陽性者，有殘存病灶，建議對切緣陽性者補充手術治療 也有作者認為切緣陽性 CIN 者復發(fā)率低，密切隨診即可，無需進一步治療,宮頸錐切的范圍,,出血、感染及宮頸管粘連 Grio等報道，冷刀錐切與LEEP刀、激光錐切治療后的流產率及分娩方式差異無統計學意義，但冷刀錐切組有較高的早產率,宮頸錐切術后并發(fā)癥,,,切除陰道壁長2cm 分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸
19、間隙 在遠離宮頸側緣0.5-1cm處切斷宮骶韌帶及部分主韌帶 于子宮峽部下5-10mm處將宮頸離斷,陰式擴大性宮頸切除術（Vaginal Enlarged Amputation of Cervix， VEAC）,手術指征,宮頸鱗癌A1期(除外淋巴毛細血管浸潤) 大面積宮頸癌原位癌（CIN) (陰道鏡下宮頸病變面積3/4) 宮頸原位癌（CIN) 、A1 期宮頸癌錐切術后 LEEP 術后復發(fā)、病變殘存或切緣陽性者 宮頸原位癌合并陰道上段上皮內瘤樣病變,,單純宮頸切除術,CC 復發(fā)率 25% 腹式子宮切除術 5.8% 電烙術 33% VEAC術 僅為1.3%,Souen 等報道在治療334例 0
20、期宮頸癌的不同術式中,,,根治性宮頸切除術 （Radical Trachelectomy，RT),包括 盆腔淋巴結清掃 根治性宮頸切除,早期宮頸癌行RT的理論依據,宮頸癌主要為宮旁浸潤，沿主韌帶水平方向侵犯周圍組織 在早期宮頸癌，腫瘤垂直向直腸陰道間隙和膀胱宮頸間隙擴散較少見 遠處轉移沿淋巴管循序向上轉移，而非逾越式 淋巴血管間隙受累及腫瘤的體積較大則預后較差,RT手術前評估,明確的病理診斷 至少有2名有經驗的婦科腫瘤醫(yī)生進行仔細的婦科檢查，并進行FIGO分期 若為腺癌，應行診斷性刮宮，除外子宮內膜癌 盆腔CT或MRI等影像學檢查，測量宮頸癌病灶大小和評估宮旁情況 雙腎及輸尿管B超或靜脈腎盂造
21、影 患者的生育史及相關情況調查,手術切除注意點,如切除的宮頸組織切緣5mm 內有浸潤，而切緣 陰性，可再切除殘留頸管組織35mm 如保留的宮頸組織切緣有浸潤，則改行RH 如切緣810mm內無腫瘤組織，認為范圍足夠 切除淋巴結要徹底 術中仔細辨認輸尿管 環(huán)扎選用不可吸收的縫線 宮頸口填壓碘仿紗條可預防術后出血和宮頸狹窄,國內外開展情況,上世紀90年代中期開始，國外陸續(xù)報道RT的成功經驗 至2007年全球陰式根治性宮頸切除術520例， 經腹大約50例 至2010.6根治性宮頸切除術1000余例 國內 2004年前后開展LVRT及ART 腫瘤復發(fā)率 0-8%，5年生存率 97% RT 術后復發(fā)的高
22、危因素與根治性子宮切除術類似 產科結局：熊光武教授94年-06年的一個總結：國際上總共將近500例，妊娠的有200多例，流產率 17%；活產數134，活產率 64%,,,保留卵巢-保留女性內分泌功能,宮頸腺癌保留卵巢要慎重,宮頸癌患者保留卵巢適應癥 腫瘤直徑3公分 無子宮體侵犯 無宮旁侵犯 無血管、淋巴管浸潤 無淋巴結轉移 年齡40歲（現在小于50歲或者絕經前）,保留陰道形態(tài)正常-保證正常性生活,陰道延長主要有兩種： 腸道代陰道 腹膜代陰道：術中將子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜切緣分別與陰道前后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收線連續(xù)縫合使之形成人工陰道的
23、頂端 術后一定要使用陰道模具 對于可能放療的患者，不必行陰道延長,,術后近期并發(fā)癥 下尿道和(或)膀胱功能障礙(感覺喪失、儲尿及排尿功能失調、尿失禁、膀胱內壓力不穩(wěn)定) 肛門和(或)直腸功能障礙(血便、便秘、腹瀉、排便習慣改變) 外陰、陰道功能障礙(性欲低落、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛),術后約20%的患者可存在遠期并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質量,保留神經-減少術后生理功能失調,上世紀60年代，小林隆首先提出在行宮頸癌根治術時要保留支配膀胱的副交感神經 上世紀80年代Sakamoto等將保留盆腔神經技術(pelvic autonomic nerve sparing，PANS) 介紹給世界
24、 -- “東京術式” 保留神經手術在國外除日本外開展的并不普及。 國內部分醫(yī)院在開展。,保留神經的手術,,,保留神經目前存在許多問題,患者入選的條件 手術的規(guī)范化操作 如何評估保留神經的程度及范圍 術后如何評估患者的生存質量,,放療,療效好，各期均能應用，安全。損傷卵巢和陰道，6-10Gy時，卵巢永久破壞。陰道上皮纖維化，攣縮，喪失性生活。 有條件的腫瘤中心， 設備昂貴,新輔助化療,術前化療，以縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉移 靜脈或動脈灌注 以鉑類為基礎聯合化療 常用方案：BVP（博來霉素、長春新堿、順鉑）BP （博來霉素、順鉑） EP （氟尿嘧啶、順鉑） TP （紫杉醇、順鉑）,新輔助化療后手
25、術指針的改變,b2-b應用12療程動脈或靜脈化療后，可使局部病灶縮小的情況下，經過嚴格評估選擇，可施行廣泛子宮切除術 中、青年宮頸癌患者考慮治療后的生活質量問題。新輔助化療后廣泛子宮切除術是中、青年宮頸癌患者的首選治療方案，對保留功能很有意義,新輔助化學治療的意義,術前使用使宮旁侵潤，脈管癌栓得到控制，局部腫瘤縮小，作用在2-3周內效果明顯，經治療后的-期病例，廣泛子宮切除術并不增加手術危險性，手術時間縮短，出血減少，手術后合并癥發(fā)生率降低，生存率提高，4周后未能手術腫瘤恢復或發(fā)展。 與放療合用，提高療效，減少復發(fā),,,宮頸癌可防、可治、可消滅,宮頸病變診斷技術的重大革命性進步 子宮頸抹片技術
26、 TBS(The Bathesta Classification System)細胞分類系統 HPV檢測的高度自動化和標準化,宮頸癌可防、可治、可消滅,宮頸病變治療技術提高和觀念的改變 LEEP技術 放療技術的提高 手術方法的改變 新輔助化療的支持,“ 延長患者生命、提高生活質量 ” 腫瘤防治永恒不變的主題,思考題,為什么說宮頸癌可防、可治、可消滅 何為宮頸癌篩查“三階梯”診斷步驟 介紹宮頸癌防治協作組三種篩查方案 宮頸異常診治中需注意的幾個問題 談談目前宮頸癌治療的觀點,胡越 電話 13957790915 Email ,鱗狀上皮細胞異常,不明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞 鱗狀上皮細胞輕度不典型增生(LSIL)，宮頸上皮內瘤變(CIN)級 鱗狀上皮細胞中度不典型增生，CIN 鱗狀上皮細胞重度不典型增生(HSIL)，CIN 可疑鱗癌細胞 肯定癌細胞,腺上皮細胞異常,子宮內膜細胞團基質球 子宮內膜基質細胞 未明確診斷意義的不典型宮頸管柱狀上皮細胞 宮頸管柱狀上皮細胞輕度不典型增生 宮頸管柱狀上皮細胞重度不典型增生 可疑腺癌細胞 腺癌細胞(高分化腺癌或低分化腺癌),
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