新入院醫(yī)師出科考試胃腸腫瘤外科.doc

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1、腹外疝 病例分析題： 病例1 患者，女，45歲，農(nóng)民。主訴: 右腹股溝下方見(jiàn)包塊劇烈腹痛10小時(shí)。 病史:入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物，伴腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣排便，尿少，無(wú)畏寒發(fā)熱。既往無(wú)腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。 體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，胸部無(wú)異常。腹部膨隆，偶見(jiàn)腸型，肝脾觸診不滿(mǎn)意，全腹輕壓痛，但無(wú)肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過(guò)水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及668cm3包塊并有觸痛

2、。 輔助檢查:血尿常規(guī)正常，腹部X線(xiàn)可見(jiàn)數(shù)個(gè)氣液平面。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 4. 治療方案及依據(jù)？ [參考答案和提示] 1. 診斷：①腹股溝斜疝嵌頓②腸梗阻 2. 診斷依據(jù)：①有強(qiáng)力勞動(dòng)腹內(nèi)壓驟增病史；②疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。③有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹停止排氣排便以及腹部平片見(jiàn)有液氣平。 3. 鑒別診斷： ①腹股溝區(qū)脂肪瘤：包塊質(zhì)軟，活動(dòng)度好，腫塊表面光滑，表面按壓外環(huán)口不可回納，無(wú)壓痛主訴； ②隱睪：腹股溝管

3、下方包塊，擠壓時(shí)出現(xiàn)特有的脹痛，患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如。 4. 治療原則 以盡快手術(shù)治療，解除梗阻，現(xiàn)多行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。但是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。 病例2 患者，男，61歲。因中下腹出現(xiàn)可復(fù)性包塊三年入院?；颊?0年前因外傷致乙狀結(jié)腸破裂，在外院行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，后又行關(guān)瘺術(shù)。近三年發(fā)現(xiàn)中下腹切口瘢痕處在站立行走或咳嗽時(shí)有腫塊突出，有時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，用手按壓或平臥后腫塊能回納至腹腔。 入院查體:一般情況可，心肺正常，腹平坦，中下腹可見(jiàn)切口瘢痕，無(wú)壓痛反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無(wú)移濁，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音活躍，患者在站立行走或咳嗽時(shí)，中

4、下腹切口瘢痕處可見(jiàn)8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。 問(wèn)題: 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 治療方案及依據(jù)？ [參考答案和提示] 1. 診斷：切口疝 2．診斷依據(jù)：①有中下腹部手術(shù)史；②手術(shù)瘢痕處出現(xiàn)腫塊，患者在站立行走或咳嗽時(shí)，中下腹切口瘢痕處可見(jiàn)8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。③偶有腹部便秘、腹脹。 3．治療原則 手術(shù)治療，解除梗阻，在無(wú)張力下拉攏健康組織進(jìn)行修補(bǔ)，較大的切口疝用疝補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。但是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。 腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。 斜疝和直疝的鑒別　 斜 疝 直

5、 疝 發(fā)病年齡 突出途徑 疝塊外形 回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 精索與疝囊的關(guān)系 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 嵌頓機(jī)會(huì) 多見(jiàn)于兒童及青壯年 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 疝塊不再突出 精索在疝囊后方 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 較多 多見(jiàn)于老年 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 半球形，基底較寬 疝塊仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 極少 備選試題： 一、名詞解釋 逆行性嵌頓 二、填空題 1、修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有四種A． ，B． ，C． ,D．

6、 。 2、現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在 的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。 3、股疝診斷明確后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 治療。對(duì)于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行 。 4、切口疝原則上應(yīng)行 治療。 5、腹股溝斜疝重要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一 。 三、選擇題 [A型題] 1、腹外疝最重要的發(fā)病原因是 。 A．慢性咳嗽 B．長(zhǎng)期便秘 C．排尿困難 D．腹壁有薄弱點(diǎn)或腹壁缺損 E．經(jīng)常從事導(dǎo)致腹股溝內(nèi)壓增高的工作 2、腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物最多見(jiàn)的是 。

7、A．盲腸 B．闌尾 C．大網(wǎng)膜 D．膀胱 E．小腸 3、腹外疝的疝環(huán)位置相當(dāng)于疝囊的 。 A．底部 B．體部 C．頸體交界部 D．頸部 E．以上都不對(duì) 4、左側(cè)腹股溝滑動(dòng)性疝，下列哪項(xiàng)是正確的 。 A．屬可復(fù)性疝 B．疝內(nèi)容物沒(méi)有小腸 C．乙狀結(jié)腸是疝囊的一部分 D．最易嵌頓 E．疝塊很小 5、疝囊內(nèi)容物只能部分回納入腹腔，腸壁無(wú)血循環(huán)障礙的腹外疝是 。 A．易復(fù)性疝 B．難復(fù)性疝 C．可復(fù)性疝 D．嵌頓性疝 E．絞窄性疝 6、發(fā)生嵌頓最重要的原因是 。 A．疝內(nèi)容物大，疝囊小 B．疝

8、環(huán)小，腹壓劇增 C．疝內(nèi)容物與疝囊粘連 D．疝囊頸部水腫 E．疝內(nèi)容物彈性差 7、腹外疝嵌頓是指 。 A．所有不能回納的腹外疝 B．內(nèi)容物與疝囊粘連的腹外疝 C．疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住的腹外疝 D．腸管成為疝囊一部分的腹外疝 E．以上都不是 8、關(guān)于腹股溝疝，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A．斜疝多見(jiàn)于兒童及青壯年 B．直疝疝囊在精索后內(nèi)方 C．直疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) D．腹股溝管下壁為腹股溝韌帶 E．斜疝嵌頓機(jī)會(huì)較多 9、最常見(jiàn)的腹外疝是 。 A．股疝 B．腹壁切口疝 C．腹股溝斜疝 D

9、．臍疝 E．腹股溝直疝 10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的 。 A．內(nèi)側(cè) B．外側(cè) C．前方 D．后方 E．下方 11、腹股溝管行走的方向是 。 A．向外、上、淺 B．向內(nèi)、上、淺 C．向外、下、淺 D．向內(nèi)、下、淺 E．以上都不對(duì) 12、腹股溝管的內(nèi)環(huán)位于 。 A．陷窩韌帶外側(cè) B．股靜脈內(nèi)側(cè) C．腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) D．腹壁下動(dòng)脈外側(cè) E．以上都不對(duì) 13、形成腹股溝管外環(huán)的是 。 A．聯(lián)合肌腱 B．腹橫肌 C．腹內(nèi)斜肌 D．腹外斜肌腱 E．皮下淺筋膜 14、腹股

10、溝管解剖結(jié)構(gòu)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A．內(nèi)口為內(nèi)環(huán)、外口為皮下環(huán) B．上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣 C．下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶 D．前壁為腹橫肌 E．后壁為腹橫筋膜和腹膜 15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致 。 A．腹膜鞘狀突上端未閉 B．腹膜鞘突中未閉 C．腹膜鞘突下未閉 D．未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道 E．腹膜鞘狀突未下降到陰囊 16、腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別，下列哪項(xiàng)是正確的 。 A．斜疝與腹橫筋膜薄弱有關(guān)，直疝與腹內(nèi)斜肌薄弱有關(guān) B．斜疝自?xún)?nèi)環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；

11、直疝則由海氏三角處發(fā)生，不沿精索發(fā)展 C．斜疝位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；直疝則位于外側(cè) D．斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方 E．斜疝的內(nèi)環(huán)在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)；直疝在外側(cè) 17、關(guān)于直疝三角，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A．直疝三角在腹股溝管下端內(nèi)側(cè)后方 B．腹股溝韌帶是其底邊 C．腹直肌外緣是其內(nèi)側(cè)邊 D．腹壁下動(dòng)脈是其外側(cè)邊 E．腹橫筋膜發(fā)育正常 18、直疝三角的三邊是 。 A．腹壁下動(dòng)脈，聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶 B．聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣 C．聯(lián)合肌健、腹股溝韌帶 D．腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶 E．腹壁下動(dòng)脈、腹直

12、肌外緣和恥骨梳韌帶 19、后天性腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年是因?yàn)橄铝泻谓M織發(fā)育不全？ A．腹外斜肌腱膜 B．腹橫筋膜 C．腹內(nèi)斜肌及腹橫肌 D．腹外斜肌和腹橫筋膜 E．腹股溝韌帶 20、關(guān)于斜疝，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A．多見(jiàn)于兒童和青少年 B．后天性較先天性多 C．左側(cè)較右側(cè)多 D．能否進(jìn)入陰囊不是與直疝區(qū)別的要點(diǎn) E．?huà)胗變盒别奘中g(shù)治療時(shí)，一般不需行修補(bǔ)術(shù) 21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點(diǎn)是 。 A．疝塊不能回納 B．疝塊是否有壓痛 C．絞窄疝出現(xiàn)嘔吐 D．絞窄疝出現(xiàn)休克 E．絞窄疝內(nèi)容發(fā)生血循環(huán)障礙 22

13、、切口疝發(fā)病因素中最重要的是 。 A．縫合技術(shù)欠妥 B．術(shù)后腹脹劇咳 C．切口感染 D．安置引流物過(guò)久 E．切口過(guò)長(zhǎng) 23、斜疝和直疝最重要的鑒別點(diǎn)是 。 A．斜疝呈橢圓形或梨形 B．斜疝腫塊常墜入陰囊 C．斜疝多見(jiàn)于兒童和青少年 D．回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出者為斜疝 E．以手指的插入皮下環(huán)，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜疝 24、手術(shù)中診斷腹股溝斜疝的主要依據(jù)是 。 A．疝環(huán)在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) B．疝環(huán)在直疝三角內(nèi) C．疝囊頸在恥骨結(jié)節(jié)下方 D．疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) E．疝囊在腹股溝內(nèi)

14、 25、最容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是 。 A．切口疝 B．難復(fù)性疝 C．滑動(dòng)性疝 D．股疝 E．直疝 26、有關(guān)絞窄性疝 ，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A．疝囊內(nèi)滲液轉(zhuǎn)為血性 B．被卡住的腸管呈深紅色 C．伴有急性機(jī)械性腸梗阻 D．引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎 E．自行穿破引起糞瘺 [B型題] A．腹內(nèi)斜肌，腹橫肌的弓狀下緣 B．腹股溝韌帶和腔隙韌帶 C．腹外斜肌腱膜 D．腹膜、腹橫筋膜和聯(lián)合肌腱 E．腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合肌健 27、構(gòu)成腹股溝管的前壁 ; 28、構(gòu)成腹股溝管的后壁 ; 29、

15、構(gòu)成腹股溝管的上壁 ; 30、構(gòu)成腹股溝管的下壁 。 A．腹股溝管的外環(huán) B．腹股溝管的后壁； C．腹股溝管的上壁； D．腹股溝管的下壁 E．腹股溝管的內(nèi)環(huán) 31、腹橫筋膜卵圓形裂隙 ； 32、腹膜和腹橫筋膜 ； 33、腹外斜肌腱膜的三角型裂隙 ； 34、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣 。 A．腹壁淺動(dòng)外側(cè)，腹股溝韌帶上方 B．腹壁淺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶上方 C．腔隙韌帶外側(cè)，腹股溝韌帶上方 D．腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，腹股溝韌帶上方 E．腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶上方 35

16、、腹股溝斜疝的疝囊頸位于 ； 36、腹股溝直疝的疝囊位于 ； 37、股疝的疝囊頸位于 ； A．Ferguson法 B．Bassini 法 C．MC．Vay法 D．疝成型術(shù) E．保守療法 38、巨大斜疝，腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損 ； 39、老年直疝 ; 40、青壯年疝 ； 41、復(fù)發(fā)疝 。 [C型題] A．腹壁強(qiáng)度降低 B．腹內(nèi)壓增高 C．兩者均有 D．兩者均無(wú) 42、腹外疝的發(fā)病原因 。 43、腹內(nèi)疝的發(fā)病原因 。 A．難復(fù)性疝 B．嵌頓性疝

17、C．兩者均可 D．兩者均不可 44、腹股溝包塊下降到陰囊內(nèi)，平臥時(shí)不能完全納回腹腔 。 45、腹股溝包塊逐漸長(zhǎng)大，堅(jiān)硬，無(wú)壓痛 。 [X型題] 46、典型的腹外疝應(yīng)由下列哪幾部分組成 。 A．疝門(mén) B．疝外被蓋 C．疝內(nèi)容物 D．疝囊 E．以上均不是 47、關(guān)于腹股溝斜疝，下列哪幾項(xiàng)是不正確的 。 A．疝囊在腹股溝韌帶下方突出 B．壓迫內(nèi)環(huán)后疝能突出 C．精索在疝囊前方 D．疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) E．疝內(nèi)容物不會(huì)降至陰囊內(nèi) 48、嵌頓疝試行手法復(fù)位的適應(yīng)癥是 。

18、A．腹壁缺損大，疝環(huán)較松 B．年老，體弱或伴有嚴(yán)重疾病估計(jì)腸管無(wú)絞窄 C．嵌頓在4小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯 D．局部壓痛不明顯，但嵌頓時(shí)間有12小時(shí)以上 E．無(wú)腹膜刺激征 49、腹股溝疝的特點(diǎn)是 。 A．斜疝是從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)處突出 B．以男性為多見(jiàn) C．直疝和斜疝均可進(jìn)入陰囊內(nèi) D．壓內(nèi)環(huán)后，疝塊仍突出者為直疝 E．均需行手術(shù)治療 50、下列各類(lèi)疝，哪些不需急診手術(shù) 。 A．腸管壁疝 B．難復(fù)性疝 C．嵌頓性疝 D．滑動(dòng)性疝 E．麻痹性疝 51、成年人腹股溝斜疝手術(shù)的原則不包括 。 A．疝囊頸部高位結(jié)扎

19、 B．縮小內(nèi)環(huán)口 C．加強(qiáng)腹股溝管壁 D．常規(guī)切除全部疝囊 E．切除疝內(nèi)容物 四、問(wèn)答題 簡(jiǎn)述腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點(diǎn)。 參考答案 一、名詞解釋 逆行性嵌頓：部分嵌頓的腸管可包括幾個(gè)腸袢，或呈“W”形，囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)。 二、填空題 1、A． Bassini B． Halsted C． McVay D． Shouldice 2、無(wú)張力 3、手術(shù) 急診手術(shù) 4、手術(shù) 5、突出的腫塊 三、選擇題 1、D 2、E 3、D 4、C 5、B

20、 6、B 7、C 8、C 9、C 10、C 11、D 12、D 13、D 14、D 15、A 16、B 17、E 18、D 19、C 20、C 21、E 22、C 23、D 24、D 25、D 26、B 27、C 28、D 29、A 30、B 31、E 32、B 33、A 34、C 35、D 36、E 37、C 38、D 39、C 40、B 41、C 42、C 43、D 44、C 45、D 46、BCD 47、ABCE 48、BCE 49、ABD 50、ABDE 51、BDE 52、ACE 四

21、、問(wèn)答題 腹股溝斜疝多見(jiàn)于兒童及青壯年，其疝內(nèi)容物經(jīng)腹股溝股管突出，可進(jìn)陰囊，外觀(guān)呈橢圓或梨形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)較多；腹股溝直疝則多見(jiàn)于老年人，其疝內(nèi)容物自直疝三角突出，不進(jìn)陰囊，外觀(guān)呈半圓形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)較少。 急性化膿性腹膜炎 病例1 女,9歲,T:39C,咳嗽5天,腹痛2天,腹脹,廣泛輕壓痛,反跳痛和肌緊張,腸鳴音少而弱,腹腔穿刺為稀薄無(wú)臭味膿液。 問(wèn)題： (1)最有可能的診斷是什么?

22、(2)應(yīng)采取哪些有效的治療措施? [參考答案和提示] (1)原發(fā)性腹膜炎 (2)以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持。 病例2 男,28歲,2小時(shí)前突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路,查腹部有明顯腹膜刺激征,肝濁音界消失,腸鳴音消失。 問(wèn)題： (1)最有可能的診斷是什么? (2)未手術(shù)前應(yīng)采取什么措施? (3)應(yīng)采取哪些有效的治療措施? [參考答案和提示] (1) 胃十二指腸潰瘍穿孔 、繼發(fā)性腹膜炎 (2) 以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持。

23、 (3) 急診行剖腹探查術(shù)，明確穿孔部位，行徹底性潰瘍手術(shù)，包括胃大部切除術(shù)。 病例3 男,35歲,以持續(xù)性全腹疼痛1天入院,下腹肌緊張,壓痛反跳痛以右下腹部為顯著,移動(dòng)性濁音可疑,腸鳴音減弱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類(lèi)均增高。給與抗炎、補(bǔ)液治療24小時(shí)后患者出現(xiàn)腹痛加重，血壓80／50mmHg，心率135／min，全腹壓痛反跳痛。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 為何病情加重？ 4. 簡(jiǎn)述引起血壓80／50mmHg，心率135／min變化的病理生理基礎(chǔ)。 5. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 6. 治療方案及依據(jù)？ [參考答案和提示

24、] 1. 最可能的診斷：繼發(fā)性腹膜炎、感染性休克、闌尾炎穿孔 2. 診斷依據(jù)：①男,45歲,持續(xù)性全腹疼痛1天；下腹肌緊張,壓痛反跳痛等腹膜炎體征；②抗炎治療后患者出現(xiàn)腹痛加重，全腹壓痛；③血壓80／50mmHg，心率135／min。 3. 患者入院時(shí)為繼發(fā)性腹膜炎，可能引起的原因?yàn)殛@尾炎穿孔，患者年輕和其它有關(guān)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療，不應(yīng)非手術(shù)治療。 4. 患者主要出現(xiàn)由腹膜炎引起感染性休克的表現(xiàn)，引起病理生理基礎(chǔ)：① 腹腔炎性滲出，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子、細(xì)菌等的損害作用；②腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起水電解質(zhì)紊亂③發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量減少④腸管麻痹擴(kuò)張

25、使隔肌抬高，影響心肺功能。 5. 與胃十二指腸潰瘍穿孔等引起的繼發(fā)性腹膜炎相鑒別，略。 6. 治療方案及依據(jù)：積極抗休克治療并手術(shù)治療。 一、名詞解釋 1. 繼發(fā)性腹膜炎 2. 板狀腹 二、填空題 1. 大腹腔即指__________，小腹腔即指__________，兩者經(jīng)由__________相通。 2. 腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚相等，約__________。 3. 腹膜炎治療后，可發(fā)生粘連，可發(fā)生__________。 4. 腹膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是__________，是典型的腹膜炎體征是__________、 _____

26、_____、__________。 5. 腹膜炎的手術(shù)原則是__________、__________、__________。 6. 貧腔腹膜的特點(diǎn)是__________、__________。 7. 腹膜炎使用抗生素，最合理的選擇是根據(jù)__________及__________。 8. 胃十二指腸潰瘍穿孔的病人穿孔時(shí)間不超過(guò)__________小時(shí)，可作胃大部切除。 9. 與體壁貼近的局限的腹內(nèi)單房膿腫可使用__________治療。 10.腹膜滲出液中的__________因子的濃度能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度，終末介質(zhì)NO能阻斷__________而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭

27、和死亡。 三、選擇題 [A型題] 1. 腹膜炎的標(biāo)志性體征是： A.腹部壓痛 B.腹肌緊張 C.反跳痛 D.壓痛、肌緊張 E.壓痛、肌緊張、反跳痛 2. 腹膜炎病人，其腹部體征最明顯之處是： A.原發(fā)病灶所在部位 B.繼發(fā)性病變所在部位 C.手術(shù)切口選擇部位 D.感染所在部位 E.最可忽視的部位 3. 對(duì)各種刺激敏感痛覺(jué)定位準(zhǔn)確的是： A.臟層腹膜 B.壁層腹膜 C.腹膜腔 D.大網(wǎng)膜 E.膈肌 4. 臟腹膜的特點(diǎn)中，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A.對(duì)牽引、胃腸內(nèi)壓力增加刺激較為

28、敏感 B.對(duì)炎癥、壓迫牽引刺激較為敏感 C.常為鈍痛，定位不準(zhǔn)，表現(xiàn)為臍周腹中部 D.重刺激常引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹 E.對(duì)疼痛的刺激定位最為準(zhǔn)確 5. 腹膜的特點(diǎn)，何項(xiàng)錯(cuò)誤： A.面積大，幾乎與全身面積相等 B.為雙向半透性膜 C.能向腹腔內(nèi)滲出少量液體 D.能分泌出大量滲出液，稀釋毒素 E.有修復(fù)病變和損傷的作用 6. 在正常情況下，腹腔內(nèi)有多少毫升液體對(duì)腹腔內(nèi)器官起潤(rùn)滑作用： A.40ml B.50ml C.60ml D.75～100ml E.200～300ml 7. 大網(wǎng)膜俗稱(chēng)

29、腹腔的“衛(wèi)士”，何項(xiàng)不是大網(wǎng)膜的特點(diǎn)： A.有豐富的血供 B.含大量脂肪組織 C.活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到病灶處 D.能稀釋和吸收毒素 E.可使炎癥局限有修復(fù)病變和損傷的作用 8. 腹膜炎病人一般采取的體位是： A.平仰臥位 B.患側(cè)臥位 C.健側(cè)臥位 D.休克體位 E.半臥位 9. 對(duì)急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎性病變手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)的膈下膿腫的診斷，最好的診斷方法是： A.胸片 B.動(dòng)態(tài)查血象 C.CT D.磁共振 E.B超引導(dǎo)下診斷性穿刺 10. 診斷盆腔膿腫的簡(jiǎn)單的檢查是： A. B超

30、 B. CT C. 直腸指檢 D. 磁共振 E. 腹部檢查 四、簡(jiǎn)答題 1. 簡(jiǎn)述原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑。 2. 簡(jiǎn)述繼發(fā)性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證。 3. 簡(jiǎn)述腹膜炎手術(shù)、放置引流管的指征。 五、問(wèn)答題 1.試從神經(jīng)支配的角度論述腹膜對(duì)刺激的反應(yīng)。 2. 試述急性化膿性腹膜炎手術(shù)療法的指征。 3. 急腹癥的特點(diǎn)是什么? 參考答案 一、名詞解釋 1. 繼發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，手術(shù)污染或吻合口瘺，導(dǎo)致腹膜炎，稱(chēng)為繼發(fā)性腹膜炎。主要原因是急性闌尾炎穿孔和胃十二指腸潰瘍急性穿孔。 2. 板狀腹：是指腹膜受到

31、胃酸、胃液、膽汁的強(qiáng)烈刺激所引起的腹肌的高度緊張，呈木板狀，故稱(chēng)為板狀腹。 二、填空題 1. 腹腔 網(wǎng)膜囊 網(wǎng)膜孔 2. 1.7～2m2 3. 粘連性腸梗阻 4. 腹痛 腹部壓痛 腹肌緊張 反跳痛 5. 處理原發(fā)病 徹底清潔腹腔 充分引流 6. 面積小 吸收毒素能力低 7. 細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種 藥敏結(jié)果 8. 12 9. 經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 10.細(xì)胞 三羧酸循環(huán) 三、選擇題 1、E 2、A 3、B 4、E 5、E 6、D 7、D 8、E 9、E 10、C 四、簡(jiǎn)答題 1. 簡(jiǎn)述原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的

32、途徑。 ①血行播散；②上行性感染；③直接擴(kuò)散；④透壁性感染。 2. 簡(jiǎn)述繼發(fā)性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證。 ①經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)后，腹膜炎癥狀及體征反而加重；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)者。 3. 簡(jiǎn)述腹膜炎手術(shù)、放置引流管的指征。 ①壞死病灶未能切除；②大量壞死組織無(wú)法清除；③壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)防止漏液；④手術(shù)部位有較多滲液或滲血；⑤已形成局限性膿腫。 五、問(wèn)答題 1.試從神經(jīng)支配的角度論述腹膜對(duì)刺激的反應(yīng)。 ①壁層腹膜，主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，故對(duì)

33、各種刺激較敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確，所以壁層腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛，壓痛和反射性肌緊張； ②膈肌中心部分腹膜受到刺激，通過(guò)膈神經(jīng)的反射可出現(xiàn)肩部的放射痛或打嗝； ③臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥壓迫等刺激較為敏感，其表現(xiàn)常為鈍痛而定位差，感覺(jué)局限于臍周中腹，重刺激?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。 2. 試述急性化膿性腹膜炎手術(shù)療法的指征。 ①腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎。 ②腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克癥狀者。 ③腹膜炎

34、病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)。 ④經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀及體征不緩解反而加重。 3. 急腹癥的特點(diǎn)是什么? 急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱(chēng)。它的特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重的危害和生命危險(xiǎn)。 腹部損傷 病例1 男性，36歲，因車(chē)禍腹部撞傷后腹痛3h入院，伴有惡心、嘔吐癥狀，體格檢查：血壓100／60mmHg，心率96／min，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸嗚音減弱。腹部立位X線(xiàn)平片示雙側(cè)膈下有游離氣體。 問(wèn)題

35、： (1)最有可能的診斷及診斷依據(jù)是什么? (2)應(yīng)采取何有效的治療措施? (3)腹部外傷手術(shù)探查的順序是什么? [參考答案和提示] (1)腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂。 (2)急癥剖腹探查。 (3)探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損。接著從胃開(kāi)始，逐段探查十二指腸第一段、空腸回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔器官，最后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二、三、四段。 病例2 男性，29歲，左季肋區(qū)撞傷2h，面色蒼白，有惡心，無(wú)嘔吐，心慌，出冷汗。查體：血壓80／50mmHg，心率145／

36、min。全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊張，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛。移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音存在。血紅蛋白 70g／L，腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾體積增大，脾周?chē)蟹e液。 問(wèn)題： (1)最有可能的診斷是什么? (2)未手術(shù)前應(yīng)采取什么措施? (3)應(yīng)采取哪些有效的治療措施? [參考答案和提示] (1)腹部閉合性損傷，脾破裂。 (2)抗休克治療。 (3)應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)，急癥手術(shù)探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)。 病例3 患者劉，男性，57歲，因公出差美國(guó)，在休斯敦地區(qū)的高速公路上發(fā)生車(chē)禍，1

37、0分鐘后由飛機(jī)急救送往市區(qū)醫(yī)院，并緊急行全身CT檢查，發(fā)現(xiàn)存在左股骨閉合性骨折和右上臂開(kāi)放性骨折，胸腔、腹腔未見(jiàn)異常，骨折處理后患者血壓下降，立即給輸血1000ml后好轉(zhuǎn)，第二天患者仍然血壓不穩(wěn)，再次輸血1000ml，同時(shí)患者出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無(wú)不適主訴，查體全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊張，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音減弱。 問(wèn)題： 1. 該患者腹部最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 該患者為明確診斷應(yīng)進(jìn)行哪些補(bǔ)充體格檢查及輔助檢查?請(qǐng)?zhí)岢瞿愕睦碛珊驮缙谔幚矸桨浮? 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據(jù)？

38、[參考答案和提示] 1. 腹部最可能的診斷：腹腔閉合性損傷，脾破裂。 2. 診斷依據(jù)：患者男性，57歲，在高速公路上發(fā)生車(chē)禍，出現(xiàn)血壓不穩(wěn)和出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無(wú)不適主訴，查體有腹膜炎體征，脾區(qū)有叩擊痛。 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目： 第一次作CT檢查腹腔未見(jiàn)異常，與發(fā)生車(chē)禍時(shí)間短有關(guān)，腹腔出血少，CT檢查并末獲得陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。其次，患者合并有骨折，骨折處理后并輸血但血壓仍不穩(wěn)；第三，患者出現(xiàn)腹膜炎體征。故需行再次行診斷性腹腔穿刺、B超、腹腔CT檢查，以明確腹腔出血的原因和部位。 4. 鑒別診斷：①空腔器官損傷，腹膜炎體征的體征出現(xiàn)早；②實(shí)質(zhì)性器官損傷，如肝、胰腺等。

39、 5．治療方案及依據(jù)：應(yīng)在積極治療休克的同時(shí)，急癥手術(shù)探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)，同時(shí)探查空腔器官有無(wú)破裂。 一、名詞解釋 1. 急腹癥 2. Grey-turner征 二、填空題 1. 腹壁傷口穿破腹膜者稱(chēng)__________傷，無(wú)腹膜穿破者稱(chēng)__________傷，其投射物有入出口者稱(chēng)__________傷，有入口而無(wú)出口者稱(chēng)__________傷。 2. 單純腹壁損傷的癥狀和體征是受傷部位__________，腹壁__________性腫脹和壓痛，可見(jiàn)__________瘀

40、斑并隨時(shí)間推移逐漸減輕和縮小。 3. 實(shí)質(zhì)性器官損傷時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是__________，空腹臟器損傷則以__________癥狀和體征為主要表現(xiàn)。 4. 診斷性腹腔穿刺的穿刺點(diǎn)是__________或__________。 5. 對(duì)保脾手術(shù)的評(píng)價(jià)，在__________中已較為肯定。 6. 遲發(fā)性脾破裂常發(fā)生在外傷后__________周。 7. 肝單純的裂傷，裂口深度小于__________者，可不必清創(chuàng)，可以單純合修補(bǔ)即可。 8. 嚴(yán)重肝外傷，手術(shù)的關(guān)鍵是__________和__________。 9. 腹膜反折之上的直腸破裂手術(shù)是__________，同時(shí)施行____

41、______術(shù)，腹膜反折之下段直腸損傷手術(shù)是__________，同時(shí)施行__________術(shù)。 10. 外傷后，有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)__________、__________破裂的存在。 三、選擇題 [A型題] 1. 對(duì)于腹部損傷，無(wú)論是開(kāi)放性還是閉合性損傷，診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題在于： A.確定有否內(nèi)臟損傷 B.確定哪個(gè)臟器損傷 C.什么性質(zhì)的臟器受到損傷 D.是否為多發(fā)性損傷 E.是開(kāi)放性還是閉合性損傷 2. 對(duì)可疑肝脾破裂傷員，首先選用的檢查方法是： A.B超 B.CT C.X線(xiàn)平片 D.診斷性腹腔穿

42、刺 E.診斷性腹腔灌洗術(shù) 3. 腹部穿透?jìng)蜇炌▊脑\斷，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A.傷口可能不在腹部 B.傷口大小與傷情不一定成正比 C.傷口與傷道是直線(xiàn)關(guān)系 D.腹壁切線(xiàn)傷未穿透腹膜，并不能排除內(nèi)臟損傷 E.入口或出口可能均不在腹部 4. 外傷后，腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示： A.實(shí)質(zhì)性器官破裂出血 B.空腔臟器破裂 C.后腹膜血腫 D.腎臟損傷 E.膀胱損傷 5. 對(duì)腹部損傷的處理原則是： A.優(yōu)先處理穿破性損傷 B.優(yōu)先處理出血性損傷 C.優(yōu)先處理污染重的損傷 D.優(yōu)先處理污染輕的

43、損傷 E.優(yōu)先處理腹膜后器官的損傷 6. 在肝外傷的處理中，非病理肝者，常溫阻斷入肝血流的安全時(shí)限為： A.5分鐘 B.10分鐘 C.15分鐘 D.20分鐘 E.30分鐘 7. 肝外傷術(shù)中，使用紗布填塞法者，其填塞止血的紗布取出時(shí)間是： A.術(shù)后3天 B.術(shù)后5天 C.術(shù)后7～15天 D.術(shù)后15天以上 E.術(shù)后24小時(shí) 8. 關(guān)于小腸破裂何項(xiàng)錯(cuò)誤： A.受傷機(jī)會(huì)多 B.早期便可產(chǎn)生腹膜炎 C.以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主 D.以間斷橫向縫合法為佳 E.無(wú)彌漫性腹膜炎者不會(huì)是小腸破裂 9. 關(guān)

44、于結(jié)腸破裂何項(xiàng)錯(cuò)誤： A.腹膜炎出現(xiàn)晚，但嚴(yán)重 B.可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染 C.大部分病人可采取一期修補(bǔ)或切除吻合 D.大部分病人應(yīng)采取腸造口或腸外置術(shù) E.術(shù)后即行肛管擴(kuò)張 10. 外傷性腹膜后血腫的主要臨床表現(xiàn)有： A.腰脅部瘀斑(Grey Turner征) B.腰背痛 C.腸麻痹，里急后重 D.血尿 E.內(nèi)出血征象，腰背痛，腸麻痹 四、簡(jiǎn)答題 1. 簡(jiǎn)述遇到外傷病人，有哪些情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷存在。 2. 簡(jiǎn)述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)內(nèi)容。 3. 簡(jiǎn)述腹部外傷病人，先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。 4. 簡(jiǎn)述

45、對(duì)腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴(yán)密觀(guān)察。 5. 簡(jiǎn)述肝外傷非手術(shù)治療的指征。 五、問(wèn)答題 試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。 參考答案 一、名詞解釋 1. 急腹癥；指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱(chēng)。它的特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重的危害和生命危險(xiǎn)。 2. Grey-turner征；多因高處墜落，車(chē)禍等所致腹膜后臟器損傷脊柱和腹膜后血管損傷引起的腹膜后血腫而導(dǎo)致的腰肋部瘀斑。 二、填空題 1. 穿透 非穿透 貫通 盲管 2. 疼痛 局

46、限性 皮下 3. 腹腔內(nèi)出血 腹膜炎 4. 臍和髂前上棘中、外1/3交界處 經(jīng)臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)相交處 5. 兒童 6. 1～2 7. 2cm 8. 徹底清創(chuàng) 止血 9. 剖腹進(jìn)行修補(bǔ) 乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù) 充分引流直腸周?chē)g隙 乙狀結(jié)腸造口術(shù) 10. 肝 脾 三、選擇題 1.A 2. D 3. C 4. A 5. B 6. E 7. C 8. E 9. C 10. E 四、簡(jiǎn)答題 1. 簡(jiǎn)述遇到外傷病人，有哪些情況應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷存在。 ①腹部持續(xù)性疼痛，且進(jìn)行性加重、伴惡心、嘔吐。②早期出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)。③有明

47、顯腹膜刺激征。④腹腔內(nèi)積氣，肝濁音界縮小或消失。⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失。⑥腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。⑦有便血、嘔血、血尿。⑧直腸指檢，前壁有壓痛或指套染血者。 2. 簡(jiǎn)述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)內(nèi)容。 ①肉眼所見(jiàn)灌洗液為血性，含膽汁，胃腸內(nèi)容物或尿液。②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 109/L。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.510攩9攪/L。④淀粉酶＞100 Somogyi。⑤涂片發(fā) 現(xiàn)細(xì)菌。 3. 簡(jiǎn)述腹部外傷病人，先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。 ①通過(guò)檢查，一時(shí)尚不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者；②診斷已經(jīng)明確，為輕度、單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。 4. 簡(jiǎn)述對(duì)腹部損傷非手術(shù)治療的病人如

48、何嚴(yán)密觀(guān)察。 ①每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸；②每半小時(shí)1次體查腹部體征，有無(wú)腹膜炎、程度、范圍變化；③每30～60分鐘測(cè)血常規(guī)；④每30～60分鐘做1次B超檢查；⑤重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。 5. 簡(jiǎn)述肝外傷非手術(shù)治療的指征。 ①入院時(shí)病人神志清楚，能正確回答問(wèn)題；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓＞11.9kPa (90mmHg)，脈率＜100次/分；③無(wú)腹膜炎體征；④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度；⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷；⑥經(jīng)輸液或輸血300～500ml后血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定；⑦反復(fù)B超，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增甚或減少。 五、問(wèn)答題

49、試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。 如遇下列情況之一者，必須進(jìn)行剖腹檢查，或終止觀(guān)察，進(jìn)行手術(shù)探查。 ①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；②腸蠕動(dòng)減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況惡化，口渴、煩躁，脈率增快或體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；④膈下有游離氣體表現(xiàn)；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。⑥血壓由穩(wěn)定至不穩(wěn)定，甚至休克；⑦腹腔穿刺陽(yáng)性；⑧胃腸出血不易控制者。 胃十二指腸疾病 病例1 患者劉，男性，27歲，大學(xué)學(xué)生，患者間歇性上腹部疼痛8年余，每年春季及秋季癥狀加重，主要表現(xiàn)為三餐前疼痛明顯，進(jìn)食30分鐘

50、后癥狀明顯緩解，5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示十二指腸潰瘍，曾接受內(nèi)科治療（具體治療方案不祥），癥狀有所緩解，1年前患者上腹部疼痛癥狀逐漸加重，有時(shí)出現(xiàn)晨起嘔吐現(xiàn)象，嘔吐物為宿食，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后，到普通外科門(mén)診求治，行上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)張，十二指腸球部明顯變形，24小時(shí)后可見(jiàn)鋇劑殘留。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據(jù)？ 6. 預(yù)后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷：十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門(mén)梗阻 2. 診斷依據(jù)：患者男

51、性，27歲，上腹部疼痛呈周期性發(fā)作的特點(diǎn)，病程為8年，饑餓痛，晨起嘔吐宿食，上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)張，十二指腸球部明顯變形，24小時(shí)后可見(jiàn)鋇劑殘留。 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：纖維胃鏡檢查：可以觀(guān)察梗阻部位，同時(shí)可以取活檢行病理診斷。 4. 鑒別診斷：①痙攣水腫性幽門(mén)梗阻，經(jīng)過(guò)積極的胃腸減壓及內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解；②十二指腸及周?chē)M織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；③胃竇部腫瘤。 5．治療方案及依據(jù)：根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門(mén)梗阻，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為：畢II式

52、胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可將潰瘍曠置。 6. 預(yù)后：①畢II式胃大部切除術(shù)，改變了正常的解剖生理，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現(xiàn)殘胃癌；②胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術(shù)方法復(fù)雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。 病例2 患者，張，女性，36歲。上腹部脹滿(mǎn)疼痛7天，進(jìn)食后癥狀加重，甚則不能系腰帶及彎腰拾物，時(shí)而嘔吐，打嗝后癥狀略有緩解，大便滯而量少。查體：患者表情抑郁，面色青黃，上腹部膨脹，震水音陽(yáng)性。鋇透：食道未見(jiàn)異常，胃腔內(nèi)可見(jiàn)中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見(jiàn)一

53、圓形龕影，大小約0.50.5cm，邊緣光滑，對(duì)側(cè)大彎部可見(jiàn)一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見(jiàn)異常。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據(jù)？ 6. 預(yù)后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷：胃竇潰瘍合并幽門(mén)不全梗阻 2. 診斷依據(jù)：患者女性，36歲，上腹部脹滿(mǎn)疼痛7天，進(jìn)食后癥狀加重。查體：上腹部膨脹，震水音陽(yáng)性。鋇透：食道未見(jiàn)異常，胃腔內(nèi)可見(jiàn)中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見(jiàn)一龕影，大小約0.

54、50.5cm，邊緣光滑，對(duì)側(cè)大彎部可見(jiàn)一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見(jiàn)異常。 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：纖維胃鏡檢查：可以觀(guān)察梗阻部位，同時(shí)可以取活檢行病理診斷。 4. 鑒別診斷：①痙攣水腫性幽門(mén)梗阻，經(jīng)過(guò)積極的胃腸減壓及內(nèi)科治療后癥狀可明顯緩解；②十二指腸及周?chē)M織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；③胃竇部腫瘤。 5．治療方案及依據(jù)：根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門(mén)梗阻，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸R

55、oux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可將潰瘍曠置。 6. 預(yù)后：①畢II式胃大部切除術(shù)，改變了正常的解剖生理，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現(xiàn)殘胃癌；②胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術(shù)方法復(fù)雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。 病例3 患者王，男性，57歲，患者間歇性上腹部疼痛20年余，上腹部劇烈疼痛6小時(shí)，患者20多年前出現(xiàn)上腹部疼痛，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時(shí)后或夜間出現(xiàn)，曾到醫(yī)院就診，胃鏡檢查：胃竇部潰瘍，內(nèi)科治療后，癥狀略有緩解。本次患者夜間睡眠時(shí)，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，口服去痛片后癥

56、狀無(wú)緩解，疼痛范圍擴(kuò)展到全腹部，隨到急診外科求治，查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液，腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4109/L，RBC3.31012/L。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 4. 治療方案及依據(jù)？ 5. 預(yù)后如何？ [參考答案和提示］ 1. 初步診斷：胃潰瘍急性穿孔 2. 診斷依據(jù)：①患者男性，57歲，間歇性上腹部疼痛20年余，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時(shí)后或夜間出現(xiàn)，②曾行胃鏡檢

57、查提示有胃潰瘍病史，夜間突發(fā)上腹部劇烈疼痛。③查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，④腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液。⑤腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4109/L。 3. 鑒別診斷：①急性膽囊炎、膽囊結(jié)石主要通過(guò)腹部B超檢查相鑒別；②急性胰腺炎通過(guò)腹部B超及CT檢查相鑒別；③急性闌尾炎，病史為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，起始癥狀較輕，主要為臍周不適，后疼痛局限在右下腹，腹平片無(wú)膈下游離氣體，主要鑒別點(diǎn)為查體時(shí)疼痛最明顯的部位在右下腹部。④胃竇癌合并穿孔，手術(shù)前較難鑒別診斷，多需手術(shù)中活檢病理證實(shí)。 4．治療方案及依據(jù)：①非手術(shù)治療

58、：主要適用于空腹穿孔、腹膜炎較輕、一般情況良好、同時(shí)合并有重要臟器疾病、暫時(shí)不適合手術(shù)的病人。非手術(shù)治療包括胃腸減壓、糾正休克、抗炎、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、制酸治療等，非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前治療的準(zhǔn)備。②手術(shù)治療：主要包括單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)（畢I、II式胃大部切除術(shù)，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時(shí)間超過(guò)8小時(shí)，腹腔感染嚴(yán)重，胃腸漿膜水腫嚴(yán)重的病人。徹底性潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時(shí)間不到8小時(shí)，腹腔感染輕，胃腸漿膜水腫不明顯的病人。 5. 預(yù)后：①潰瘍?cè)俅未┛注谖笣儼┳儮趶氐仔詽兪中g(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。

59、 病例4 患者劉，男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，急診送入醫(yī)院急診外科，查體：T37.1℃,P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg，神志清，精神差，自主體位，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽(tīng)診腸鳴音活躍，18次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.11012/L，Hb70g/L，WBC7.3109/L，大便潛血陽(yáng)性。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據(jù)？ 6.

60、預(yù)后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷：①消化性潰瘍大出血②失血性休克 2. 診斷依據(jù)：①患者男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，②查體： P108次/分， BP90/70mmHg，神志清，精神差，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽(tīng)診腸鳴音活躍，18次/分。③實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3.11012/L，Hb70g/L，WBC7.3109/L，大便潛血陽(yáng)性。 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：①急診行纖維胃鏡檢查，明確出血部位，了解有無(wú)繼續(xù)出血，給予內(nèi)鏡下止血治療。②數(shù)字減影，選擇性腹腔動(dòng)脈或腸

61、系膜上動(dòng)脈造影，如果出血速度大于0.5ml/分鐘，可確定出血部位也可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。 4. 鑒別診斷：①門(mén)靜脈高壓癥，患者往往有慢性肝炎肝硬化病史或酒精性肝硬化病史，出血量大可伴有嘔血，胃鏡檢查可明確診斷，B超檢查可了解有無(wú)肝硬化，門(mén)靜脈直徑有無(wú)增寬；②胃癌出血，胃鏡檢查可觀(guān)察有無(wú)腫塊，并可取活檢，鑒別潰瘍的良惡性；③膽道出血，膽道出血三聯(lián)征：膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。 5．治療方案及依據(jù)：治療原則是糾正失血性休克，明確出血部位，采取有效止血措施。①監(jiān)測(cè)生命體征，補(bǔ)充血容量積極糾正失血性休克。②胃腸減壓，通過(guò)胃管使用生理鹽水或4℃左右生理鹽水或200ml生理鹽水中加

62、入8mg去甲腎上腺素洗胃，以期達(dá)到止血目的。③ 使用靜脈止血藥物如止血環(huán)酸等，制酸藥物如西咪替丁、奧美拉唑等，生長(zhǎng)抑素即血管加壓素如善得定等。④急診纖維胃鏡檢查，明確出血原因及部位，采取局部止血措施處理活動(dòng)性出血，⑤選擇性動(dòng)脈造影，確定出血部位，若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)行出血，可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。⑥手術(shù)治療：（1）徹底性潰瘍手術(shù)（畢I、II式胃大部切除術(shù)，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。（2）貫穿縫扎潰瘍底部以期達(dá)到止血目的，主要適用于潰瘍難以切除，重癥病人不能耐受徹底性潰瘍手術(shù)時(shí)。 6. 預(yù)后：①貫穿縫扎潰瘍底部后，潰瘍?cè)俅纬鲅谖笣儼┳儚氐仔詽兪中g(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。

63、 胃癌 病例1 患者艾，男性，63歲，市區(qū)退休職工，患者于2002年8月份無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差，進(jìn)食后上腹部飽脹感，逐漸加重，能進(jìn)流食，并伴有疼痛，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)晨起嘔吐，嘔吐物為宿食，偶有黑便，小便正常，體重3個(gè)月減輕8公斤，到醫(yī)院門(mén)診求治，行上消化道鋇餐透視見(jiàn)胃竇部不規(guī)則充盈缺損，病變區(qū)域胃腔狹窄、胃壁僵硬，可見(jiàn)龕影，龕影形狀不規(guī)則，呈半月形，外緣平直，內(nèi)緣不整齊而有多個(gè)尖角；龕影位于胃輪廓之內(nèi)；龕影周?chē)@以寬窄不等的透明帶，輪廓不規(guī)則而銳利，其中見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損，胃竇部粘膜皺襞破壞、中斷，蠕動(dòng)消失，提示胃竇癌可能性大。 問(wèn)題： 1. 該患者最可能

64、的診斷是什么？ 2. 診斷依據(jù)是什么？ 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據(jù)？ 6. 預(yù)后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷為胃竇癌 2. 診斷依據(jù)：①患者為老年男性，②出現(xiàn)幽門(mén)梗阻癥狀如：納差，進(jìn)食后上腹部飽脹感，晨吐，嘔吐物為宿食，③出現(xiàn)消化道出血癥狀：偶有黑便，④惡性腫瘤至營(yíng)養(yǎng)不良：體重3個(gè)月減輕8公斤，⑤影像學(xué)檢查（上消化道鋇餐透視）提示胃竇癌可能性大。 3. 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：①纖維胃鏡檢查：可以觀(guān)察病變的直接征象，同時(shí)可以行組織活檢診斷，②上腹部及盆腔CT：可以了解腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系有無(wú)直接蔓延

65、，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵及重要血管，有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，有無(wú)腹、盆腔轉(zhuǎn)移，③上腹部及盆腔MRI：可獲得與CT相似結(jié)論，④腫瘤標(biāo)志物檢查，目前胃癌腫瘤標(biāo)志物主要為CEA，CA19-9，手術(shù)前后對(duì)照判斷手術(shù)的效果，尤其手術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)其異常增高時(shí)，提示腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。 4. 鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍病，尤其是胃十二指腸潰瘍所致瘢痕性幽門(mén)梗阻，②壺腹周?chē)?，患者常伴有進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，③胃及十二指腸間質(zhì)瘤，病變部位粘膜往往完整，纖維胃鏡常不能取得病變標(biāo)本，④十二指腸息室，常伴有息室炎，上消化道鋇餐透視可明確診斷。 5. 治療方案及依據(jù)： 胃癌的治療中手術(shù)治療作為首選的方法，同時(shí)根據(jù)情況合理的

66、配合化療、放療、中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療。 根據(jù)TNM分期，當(dāng)前采用綜合治療方案，大致如下： I期胃癌屬于早期胃癌，主要以手術(shù)切除為主。對(duì)個(gè)別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)配合一定化療。 Ⅱ期胃癌屬于中期胃癌，主要以手術(shù)切除為主。有的輔助化療或免疫療法。 Ⅲ期胃癌多侵及周?chē)M織并出現(xiàn)較廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖以手術(shù)切除為主，但應(yīng)配合化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。 Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法，有適于手術(shù)者盡量切除原發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。 ①手術(shù)治療 手術(shù)治療分為根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和短路手術(shù)。 a．根治性手術(shù)切除：此概念是相對(duì)的，指從主觀(guān)判斷認(rèn)為腫瘤已被切盡，可以達(dá)到治療的效果，實(shí)際上只有一部分能達(dá)到治愈。 b．姑息性切除：指主觀(guān)上判斷腫瘤已不可能完全切除，但主要的瘤塊可切除，切除腫瘤可解除癥狀，延長(zhǎng)壽命，為進(jìn)一步綜合治療創(chuàng)造條件。 c．短路手術(shù)：主要用于已不可能手術(shù)切除的伴有幽門(mén)梗阻的病例，作胃空腸吻合術(shù)可緩解梗阻。 ②