人民調(diào)解卷宗范本.doc

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1、 天津市濱海新區(qū)XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村） 人民調(diào)解委員會(huì) 調(diào)解卷宗 卷 名： 彭某與徐某之間損害賠償糾紛 卷 號(hào)： XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）【2014】 Ⅲ 001 人民調(diào)解員： 張三、李四 調(diào)解日期：2014年6月18至6月25日 立卷人： 李四 立卷日期： 2014年7月15日 保管期限：5年(短期)、10年（長(zhǎng)期）、永久 備 注： 卷 內(nèi) 目 錄 序號(hào) 文書(shū)名稱 頁(yè)號(hào)

2、 備注 1 人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 或人民調(diào)解受理登記表 1-2 2 人民調(diào)解調(diào)查記錄 3-8 3 人民調(diào)解證據(jù)材料 4 人民調(diào)解記錄 9-14 5 人民調(diào)解協(xié)議書(shū) 或人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表 15 6 人民調(diào)解回訪記錄 16 7 司法確認(rèn)有關(guān)材料 8 卷宗情況說(shuō)明 17 9 封底 18 人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人姓名 彭某 性別 男 民族 漢 年齡 26歲 職業(yè)或職務(wù) 某通訊公司職員 聯(lián)系方式 13900000000 單位或住址 天津市濱海新區(qū)

3、XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）X棟X門(mén)（門(mén)牌號(hào)） 被申請(qǐng)人姓名 徐某 性別 女 民族 漢 年齡 64歲 職業(yè)或職務(wù) 某單位退休職工聯(lián)系方式 022-66661234 單位或住址 天津市濱海新區(qū)XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）X棟X門(mén)（門(mén)牌號(hào)） 糾紛簡(jiǎn)要情況 2014年6月18日上午九點(diǎn)半左右，申請(qǐng)人乘坐的83路公交車(chē)到達(dá)塘沽洋貨公交站，申請(qǐng)人從后車(chē)門(mén)下車(chē)后發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人摔倒在地，于是便上前幫扶，后協(xié)助其家人將被申請(qǐng)人送至醫(yī)院，但事后被申請(qǐng)人認(rèn)為是申請(qǐng)人將其撞倒， 并向申請(qǐng)人索要巨額賠償，雙方無(wú)法達(dá)成一致，請(qǐng)求調(diào)解。 當(dāng)事人申請(qǐng)

4、事項(xiàng)1、 對(duì)于被申請(qǐng)人的主張無(wú)賠償義務(wù) 2、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人賠禮道歉 3、 人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。 申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指?。?徐某 2014 年 6月18 日 人民調(diào)解受理登記表 2014年 6 月 19 日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 彭某 、 徐某 之間的糾紛。 糾紛類(lèi)型： 損害賠償糾紛

5、 案件來(lái)源：□1、√當(dāng)事人申請(qǐng)；□2、人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解 糾紛簡(jiǎn)要情況： 2014年6月18日上午九時(shí)許，當(dāng)事人徐某在塘沽洋貨公交站乘車(chē)時(shí)，被從到站公交車(chē)上下車(chē)的彭某撞倒，當(dāng)事人彭某則認(rèn)為徐某是自己摔倒的，雙方由此產(chǎn)生了爭(zhēng)議。徐某因倒地受傷住院，花去醫(yī)療費(fèi)若干，后被鑒定為八級(jí)傷殘，現(xiàn)雙方就醫(yī)療費(fèi)及賠償問(wèn)題無(wú)法達(dá)成一致，申請(qǐng)調(diào)解。

6、 當(dāng)事人（簽名）彭某 徐某 登記人 (簽名) 李四 XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）人民調(diào)解委員會(huì) 2014年6 月19 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫(xiě) 人民調(diào)解調(diào)查記錄 時(shí) 間 2014年6月19日 地 點(diǎn) 調(diào)委會(huì)調(diào)解室 參加人（除調(diào)查人、被調(diào)查人、記錄人以外的參與人員） 被調(diào)查人 彭某 記錄： 張：彭先生你好，我們是X

7、X人民調(diào)解委員會(huì)的人民調(diào)解員，現(xiàn)就你與徐某之間損害賠償糾紛一事向你了解一下具體情況，請(qǐng)你如實(shí)告之。 彭：謝謝，我會(huì)如實(shí)講的。 張：你先把當(dāng)天的情況再詳細(xì)說(shuō)明一下。 彭：好的。那天是周三，我乘坐的83路公交車(chē)去單位上班，當(dāng)時(shí)車(chē)上人很多，我就站在車(chē)門(mén)口，車(chē)到塘沽洋貨站下車(chē)時(shí)感覺(jué)后面有人擠了一下。我是第一個(gè)下車(chē)的，就看到一個(gè)老太太已經(jīng)倒在地上了，于是我就上前詢問(wèn)的情況，并和另外一個(gè)熱心人一起把她扶到了旁邊

8、。老太太還一直謝我們。后來(lái)，老人的家屬到了，我和他們一起把老人送到了醫(yī)院，這個(gè)時(shí)候，她們一家人卻說(shuō)是我把老人撞倒的，我太冤枉了。（后見(jiàn)附頁(yè)） 調(diào) 查 人（簽名） 張三 被調(diào)查人（簽名） 彭某 記 錄 人（簽名） 李四 附 頁(yè) 張：你說(shuō)你是第一個(gè)下車(chē)的？ 彭：對(duì)。 張：你確定沒(méi)有撞到

9、她？ 彭：確實(shí)沒(méi)有，我下車(chē)看見(jiàn)她摔倒在地，走了幾步才到她身邊的。 張：你說(shuō)當(dāng)時(shí)還有一個(gè)好心人，是你們一起把老人扶到了旁邊？ 彭：是的。 張：知道他是誰(shuí)嗎？ 彭：他叫陳

10、二春，我還有他的聯(lián)系方式。 張：好，我們需要和他聯(lián)系一下，向他核實(shí)一下情況。另外，既然不是你撞倒的，老人家摔倒了以后，你怎么沒(méi)走，反而會(huì)和他們一起去醫(yī)院呢？ 彭：是這樣的，老人的兒子到了以后，要把老人送到醫(yī)院，他說(shuō)老人受傷了不方便，希望我能和他們一起去，幫幫忙。 張：你答應(yīng)了？

11、 彭：是的，那天不是很忙，我就跟他們一起去了，我還幫他們墊付了200元錢(qián)呢。 張：你墊付了200元錢(qián)，他兒子身上不可能連這點(diǎn)錢(qián)都沒(méi)有?。? 彭：我也是出于好心啊，我也沒(méi)想到最后會(huì)是這樣。 張：好的，今天先了解到這里，有什么問(wèn)題再通知你。 彭：好的。 人民調(diào)解調(diào)查記錄

12、 時(shí) 間 2014年6月20日 地 點(diǎn) 徐某家中 參加人 徐某家屬 被調(diào)查人 徐某 人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。 記錄： 張：老太太你好，我們是XX人民調(diào)解委員會(huì)的人民調(diào)解員，現(xiàn)就你與彭某之間損害賠償糾紛一事向你了解一下具體情況，請(qǐng)你如實(shí)告之。 徐：好的，你請(qǐng)問(wèn)吧。 張：你先把那天的情況說(shuō)一下。 徐：是這樣的，那天在洋貨車(chē)站等候83路公交車(chē)，等了有一會(huì)兒，一下

13、子來(lái)了兩輛。我看第一輛車(chē)人很多，就打算坐后面那一輛，誰(shuí)知道剛走到第一輛車(chē)的后門(mén)處，從車(chē)上沖下來(lái)一個(gè)人，把我撞倒在地，我當(dāng)時(shí)疼得直不起腰，坐在地上，抬頭就看見(jiàn)彭某站在我身邊，詢問(wèn)我的傷情，這時(shí)旁邊又過(guò)來(lái)一個(gè)人，他們兩個(gè)一起把我扶到了旁邊，并通知了我的家人。隨后我兒子趕了過(guò)來(lái)，把我送到了醫(yī)院。 張：你確定是彭先生把你撞倒的嗎？ 徐：肯定是他撞的，我摔倒以后他離我最近。 （后見(jiàn)附頁(yè)） 調(diào) 查 人（簽名） 張三 被調(diào)查人（簽名） 徐某 記 錄 人（簽名） 李四 附 頁(yè) 張：你當(dāng)時(shí)朝哪個(gè)方向走？

14、 徐：當(dāng)然是朝后面一輛車(chē)的方向。 張：這么說(shuō)你和彭某不是面對(duì)面的撞在一起的？ 徐：他碰到了我的胳膊，把我撞倒的。 張：你當(dāng)時(shí)對(duì)他說(shuō)的謝謝是怎么回事？ 徐：我是看他撞倒我沒(méi)有走掉，覺(jué)得這個(gè)人還不錯(cuò)，才對(duì)他說(shuō)謝謝的。 張：當(dāng)時(shí)是誰(shuí)通知您的家屬的？ 徐：是一個(gè)叫陳二春的好心人，他當(dāng)時(shí)和彭某一起把我扶到了旁邊，又給我兒子 打的電話。 張：在醫(yī)院彭先生說(shuō)幫你們墊付了200元錢(qián)，有這回事嗎？ 徐：那是他先賠付我們的。 張：這次看病總共花了多少錢(qián)？ 徐：將近四萬(wàn)吧，再算

15、上護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食費(fèi)什么的都5萬(wàn)多了，這還不算 給我造成的殘疾的賠償金，精神撫慰金和鑒定費(fèi)。 張：這些費(fèi)用的票據(jù)都有嗎？ 徐：有的。 張：你主張的賠償金額總數(shù)是多少？ 徐：各項(xiàng)費(fèi)用加在一起13萬(wàn)多。 張：這些都有依據(jù)嗎？ 徐：有的，我們找律師算過(guò)的。 張：我們能看看嗎？ 徐：可以，我們可沒(méi)有向他多要的。 張：好的，今天先到這里，有些情況我們需要再核實(shí)一下。 徐：好的。 人民調(diào)解調(diào)查記錄 時(shí) 間 2014年6月20日 地 點(diǎn) 調(diào)委會(huì)調(diào)解室 參加

16、人 無(wú) 被調(diào)查人 陳二春 記錄： 張：陳先生你好，我們是XX人民調(diào)解委員會(huì)的人民調(diào)解員，現(xiàn)就彭某與徐某之 間損害賠償糾紛一事向你了解一些當(dāng)時(shí)的情況，希望你能如實(shí)告知。 陳：好的，需要了解什么？ 張：請(qǐng)您把事發(fā)當(dāng)時(shí)看到的情況復(fù)述一下。 陳：那天我正好在洋貨

17、公交站等車(chē)，徐某就站在我的旁邊。不久同時(shí)來(lái)了兩輛83 路，前面那一輛人很多啊，徐某可能是想坐后面一輛，從我的面前跑了過(guò)去，當(dāng) 時(shí)她手里還拿了一個(gè)包和保溫瓶。后來(lái)我就看到徐某倒在地上了，彭先生去扶她， 我也趕緊跑過(guò)去幫忙。我們兩個(gè)一起把她扶到了旁邊。 張：據(jù)他們二人講述，當(dāng)時(shí)是你打的電話通知老人家屬的。 陳：是的，我看老人傷的不輕，就詢問(wèn)家屬的電話，后來(lái)知道那是她兒子。 張：你親眼看到老人摔倒的過(guò)程嗎？

18、 陳：這個(gè)我倒沒(méi)有看到，當(dāng)時(shí)我也在等車(chē)，等我看到的時(shí)候她（后見(jiàn)附頁(yè)） 調(diào) 查 人（簽名） 張三 被調(diào)查人（簽名） 陳二春 記 錄 人（簽名） 李四 附 頁(yè) 已經(jīng)倒在地上了，手里的東西也摔了一地。 張：你看到彭先生時(shí)，他在做什么？ 陳：我看見(jiàn)彭先生正要去扶老人（徐某）。

19、 張：你是說(shuō)你看到的時(shí)候彭先生和徐某之間還有一段距離？ 陳：是的，有幾步的距離吧。 張：那你覺(jué)得是不是彭先生把徐某撞倒的？ 陳：肯定不是，要是彭先生撞的，他早走掉了。 張：她兒子到了以后是什么情況？

20、 陳：她兒子是在半個(gè)小時(shí)以后到的，他到了以后提出要送老人去醫(yī)院，我?guī)退麄? 打了120，他還提出讓彭先生陪他們一起去醫(yī)院，說(shuō)是不方便，想請(qǐng)彭先生幫幫 忙，彭先生就和他們?nèi)チ恕? 張：你沒(méi)有和他們一起去醫(yī)院?jiǎn)幔? 陳：沒(méi)有，我當(dāng)時(shí)還有事，看到老人家屬也到了，就先走了，沒(méi)想到后面會(huì)發(fā)生 這樣的事情，我覺(jué)得彭先生挺冤枉的，以后誰(shuí)還敢做好事啊。

21、 張：好的，我們先了解到這里，以后調(diào)解的時(shí)候可能還需要你的參與。 陳：這個(gè)沒(méi)問(wèn)題，到時(shí)通知我就行了，我會(huì)趕到的，我愿意為彭先生作證。 張：那就先這樣吧，謝謝。 （以下空白） 人民調(diào)解記錄 時(shí) 間 2014年6月23日 地 點(diǎn) 調(diào)委會(huì)調(diào)解室 當(dāng)事人 彭某、徐某 參加人 陳二春、徐某家屬 人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。 調(diào)解記錄：

22、 張：今天，我們?cè)谶@里調(diào)解彭某與徐某之間損害賠償糾紛，調(diào)委會(huì)指派我與李 四進(jìn)行調(diào)解，你們雙方當(dāng)事人是否申請(qǐng)回避？ 彭：不申請(qǐng)。 徐：不申請(qǐng)。 張：是否申請(qǐng)不公開(kāi)調(diào)解？

23、 彭：不申請(qǐng)。 徐：不申請(qǐng)。 張：下面調(diào)解開(kāi)始，這是第一次調(diào)解，請(qǐng)雙方先闡述一下自己的觀點(diǎn)。 徐：自從這件事情發(fā)生以后，我一直臥病在床，現(xiàn)在被鑒定為八級(jí)（后見(jiàn)附頁(yè)） 調(diào)解結(jié)果： □1、調(diào)解成功；□2、調(diào)解不成；√3、有待繼續(xù)調(diào)解 當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印） 彭某

24、 當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。? 徐某 人 民 調(diào) 解 員（簽名） 張某 記 錄 人（簽名） 李四 2014年 6 月23 日 附 頁(yè) 傷殘，這對(duì)我以后的生活將造成很大影響，我要求肇事者彭先生賠償我的損失， 并對(duì)我賠禮道歉。 彭：老太太，你不能這樣說(shuō)啊，當(dāng)時(shí)你怎么說(shuō)來(lái)著，現(xiàn)在反咬一口，說(shuō)

25、是我把 你撞倒的，我不承認(rèn)。 徐：為什么不能，你把我撞成這樣，什么叫反咬一口，明明就是你撞的。 張：雙方分歧較大，徐老太太，你說(shuō)是彭先生把你撞倒的，有沒(méi)有證據(jù)？ 徐：怎么沒(méi)有，我就是證據(jù)。 張：根據(jù)我們的調(diào)查，當(dāng)時(shí)你并沒(méi)有看到撞你的人，你怎么能夠認(rèn)定是他彭先生 呢？

26、 徐：我是沒(méi)有看到，我感覺(jué)被撞倒了，當(dāng)時(shí)他就在我身邊啊，不是他是誰(shuí)？ 張：彭先生，你下車(chē)時(shí)有沒(méi)有碰到什么人，據(jù)你當(dāng)時(shí)所講，你在車(chē)門(mén)口，是第一 下車(chē)的。 彭：我是第一個(gè)下車(chē)的不假，但是我絕對(duì)沒(méi)有碰到她。當(dāng)時(shí)車(chē)站那么多人在趕 車(chē)，指不定是誰(shuí)碰倒了。

27、 徐：就是你，還不想承認(rèn)，不是你碰的你為什么扶我啊？ 陳：老太太，這就是你不對(duì)了，人家是做好事，你怎么能這么說(shuō)呢？ 徐：你是誰(shuí)啊，你怎么知道他是做好事？ 張：這是當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的證人。 徐：什么證人啊，我怎么不記得。

28、 陳：老太太，當(dāng)時(shí)是我和彭先生一起把你扶到了旁邊，還是我給你兒子打的電話 呢。（后見(jiàn)附頁(yè)） 附 頁(yè) 徐：我不認(rèn)識(shí)你。 陳：太過(guò)分了，我確實(shí)在場(chǎng)的。 彭：是我們兩個(gè)一起的，老太太你不能這樣說(shuō)的。

29、 張：請(qǐng)大家注意自己的語(yǔ)氣，不要吵架。我們核實(shí)過(guò)陳先生的身份，那天他 確實(shí)在場(chǎng)的。 徐：我反正是不記得了。小伙子你必須賠償我損失。 彭：不是我撞的你，我沒(méi)有義務(wù)賠償。 徐：小伙子你錯(cuò)了還不承認(rèn)，我不調(diào)解了，我要去法院告你。 彭：去就去，沒(méi)撞就是沒(méi)撞，到法院也是這

30、樣。 陳：我給你作證。 張：好了，鑒于對(duì)陳先生的身份有爭(zhēng)議，你們雙方的分歧也太大了，這次調(diào)解 就先到這里，雙方控制一下情緒，下次再繼續(xù)調(diào)解。 （以下空白） 人民調(diào)解記錄 時(shí) 間 2014年6月25日 地 點(diǎn) 調(diào)委會(huì)調(diào)解室 當(dāng)事人 彭某、徐某 參加人 陳二春、徐某家屬 人

31、民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。 調(diào)解記錄： 張：今天，我們?cè)谶@里第二次調(diào)解彭某與徐某之間損害賠償糾紛，雙方都要注 意控制情緒，講話要合情合理，要有依據(jù)。 彭：會(huì)注意的。 徐：知道了。

32、 張：上次關(guān)于陳先生的身份問(wèn)題，陳先生提交了移動(dòng)公司的通話記錄，該記錄顯 示事發(fā)當(dāng)天確實(shí)有和你孩子的通話，你要不要看一下。 徐：不用了，我當(dāng)時(shí)也是在氣頭上，確實(shí)是陳先生，不好意思。 陳：算了，這個(gè)我理解的。 化：今天態(tài)度都挺好的，這是個(gè)好的開(kāi)始，相信今天能有很大進(jìn)展。（后見(jiàn)附頁(yè)） 調(diào)解結(jié)果： √1、調(diào)解成功；□2、調(diào)解不成；□3、有待繼續(xù)調(diào)解 當(dāng)事人（簽名蓋章

33、或按指印） 彭某 當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。? 徐某 人 民 調(diào) 解 員 （簽名） 張某 記 錄 人（簽名） 李四 2014年 6 月25 日 附 頁(yè) 彭：老太太，真的不是我撞的你啊。 徐：不管是不是，我傷成這個(gè)樣子，我受的苦你們知道嗎？ 張：這個(gè)我們都很同情你，但是你要彭先

34、生賠償你得有證據(jù)啊，你也不能證明 確實(shí)就是彭先生把你撞倒的啊。 陳：老太太，當(dāng)時(shí)你趕公交車(chē)，手里還拿那么多東西，又是包又是保溫瓶的就是 我們腿腳好的也得小心啊。 徐：不都是為了省點(diǎn)錢(qián)嗎，打車(chē)太貴了，我一個(gè)退休老人，哪有那么多錢(qián)。 張：大家都不容易。但是老太太，坐公交車(chē)先下后上這個(gè)規(guī)矩你知道吧，本來(lái)年 紀(jì)大，等車(chē)停穩(wěn)人下完再上，不是更安全一

35、些嗎？ 徐：我當(dāng)時(shí)只顧去趕車(chē)，跑的是快了一些，你也知道，我們老年人坐公交車(chē)本來(lái) 就不容易的，現(xiàn)在公交車(chē)上人特別多。 彭：我在車(chē)上被擠到了門(mén)口，人挨人，我下車(chē)的時(shí)候還被擠了一下。 陳：當(dāng)時(shí)那輛車(chē)來(lái)的時(shí)候，很多人趕車(chē)，磕磕碰碰在所難免，你不一定是被誰(shuí)碰 到了，但我想不是彭先生，我看到他的時(shí)候，他離你還有兩米遠(yuǎn)呢。 張：這個(gè)是當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，陳先生沒(méi)有看到你是被誰(shuí)撞倒

36、的，但是他的描述和 彭先生所說(shuō)的可以印證，就是彭先生去扶你之前，你們之間是有一段距離的。 彭：當(dāng)時(shí)我們相距兩米左右。 徐：那是誰(shuí)撞到的我呢，人老了就是不中用了，腿腳不行反應(yīng)還慢。 陳：當(dāng)時(shí)人很多，都急著趕公交車(chē)，誰(shuí)也沒(méi)顧那么多。 張：老太太，現(xiàn)在基本上應(yīng)該清楚了，你說(shuō)彭先生撞的你，證據(jù)不是很充分啊， 即使你起訴到法院去，根據(jù)咱們國(guó)家《民事訴訟法》的規(guī)定（后見(jiàn)附頁(yè)）

37、 附 頁(yè) “誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”，法院也不會(huì)判你勝訴的。 彭：我當(dāng)時(shí)之所以去扶你，就是認(rèn)為這個(gè)世界還是好人多，我們遇到困難了總會(huì) 有人提供幫助的，看到你一個(gè)老人倒在地上孤立無(wú)援，能不幫嗎？ 徐：那最倒霉的還是我，看看我現(xiàn)在這個(gè)樣子。 張：老太太，一是一、二是二，人家做好事的你可不能冤枉啊。 徐：當(dāng)時(shí)就他在旁邊，我就覺(jué)得是他。我也沒(méi)想到自己會(huì)傷的

38、這么重，心里特別 難受，錯(cuò)怪你了，真對(duì)不起。 彭：算了，不說(shuō)這了，老太太，你不要太難過(guò)，你有困難我們能幫的幫助，我也 才工作沒(méi)幾年，手里也沒(méi)有什么積蓄，給你捐助一些錢(qián)表表心意吧，希望你能盡 快渡過(guò)難關(guān)。 陳：難得小伙子有這份心。 張

39、：老太太，還是好人多啊，你覺(jué)得怎么樣。 徐：這我不能要。人家?guī)臀乙粓?chǎng)，被我錯(cuò)怪，我不能再要他的錢(qián)，上次的醫(yī)藥費(fèi) 他還墊付了200元呢。 彭：不說(shuō)這個(gè)了，我再拿出500元，算是我的心意，我還是那句話，這個(gè)社會(huì)還 是好人多，我不希望以后沒(méi)有人愿意助人為樂(lè)。 徐：我說(shuō)什么好呢，謝謝了。

40、 張：這次調(diào)解還是比較成功的，能夠有這樣的結(jié)果相信大家都比較滿意，今天就 到這里吧，調(diào)解結(jié)束。 人民調(diào)解協(xié)議書(shū)： 編號(hào)XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）【2014】Ⅲ 001 當(dāng)事人姓名 彭某 性別 男 民族 漢 年齡 26歲 職業(yè)或職務(wù) 某通訊公司職員 聯(lián)系方式 13900000000 單位或住址 天津市濱海新區(qū)XX街（鎮(zhèn)）X

41、X社區(qū)（村）X棟X門(mén)（門(mén)牌號(hào)） 當(dāng)事人姓名 徐某 性別 女 民族 漢 年齡 64歲 職業(yè)或職務(wù) 某單位退休職工聯(lián)系方式 022-66661234 單位或住址 天津市濱海新區(qū)XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）X棟X門(mén)（門(mén)牌號(hào)） 糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：2014年6月18日徐某在新區(qū)洋貨車(chē)站乘公交車(chē)時(shí) 不慎摔倒，誤以為是剛好下車(chē)經(jīng)過(guò)的彭某所為，雙方就是否發(fā)生碰撞及賠償問(wèn)題發(fā)生 爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 1、徐某不再要求彭某對(duì)其進(jìn)行賠償，并對(duì)彭某的誤解表示謙意，對(duì)彭某樂(lè)于助人

42、的行為表示感謝。 2、彭某自愿捐助徐某500元整。 履行方式、時(shí)限 協(xié)議簽訂后三日內(nèi)現(xiàn)金支付 本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。 當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印） 彭某 人民調(diào)解員（簽名） 張三 當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。? 徐某 記錄人（簽名） 李四 （人民調(diào)解委員會(huì)印章） 2014年 6 月 25 日 人民調(diào)解回訪記錄 　　 當(dāng) 事 人 徐某 調(diào)解協(xié)議編號(hào) XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）【2014】Ⅲ 001 回訪事由 彭某與徐某之間損害賠償糾紛 回訪時(shí)間

43、2014年7月14日 回訪情況： 實(shí)地回訪 當(dāng)事人徐某對(duì)調(diào)解結(jié)果比較滿意，對(duì)于當(dāng)事人彭某能夠?yàn)樽约壕柚浅Ｒ馔猓? 同時(shí)也非常感激。對(duì)人民調(diào)解員的工作非常認(rèn)可，多次提到感謝，現(xiàn)正在家安心養(yǎng)病， 精神狀態(tài)也十分良好。

44、 回訪人(簽名) 張三 　 天津市濱海新區(qū)XX街（鎮(zhèn)）XX社區(qū)（村）人民調(diào)解委員會(huì) 2014年 7 月14 日 卷宗情況說(shuō)明 本卷宗共包含以下內(nèi)容：

45、 1、人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（一份） 2、人民調(diào)解受理登記表（一份） 3、人民調(diào)解調(diào)查記錄（三份 附三頁(yè)） 4、人民調(diào)解記錄（兩份 附四頁(yè) ） 5、人民調(diào)解協(xié)議書(shū)（一份） 6、人民調(diào)解回訪記錄（一份）

46、 7、卷宗情況說(shuō)明（一份）

47、 立卷人 李四  立 卷 人： 李四 審 核 人： （司法所所長(zhǎng)簽字） 立卷日期：2014年 7月15 日 －28－