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1、《金匱要略》論治風(fēng)濕病探析
摘要：風(fēng)濕病是常見病、多發(fā)病，且多纏綿難愈。成書于1700多年前的《金匱要略》一書，首立“風(fēng)濕”病名，論治風(fēng)濕類疾病理、法、方、藥俱備。本文試對(duì)其病因病機(jī)、辨證特點(diǎn)、治則治法、方藥等方面作一探析。
風(fēng)濕類疾病簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病，是指以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛為主的疾患，屬于中醫(yī)痹證范疇［1］?！督饏T要略》［2］首先提出了“風(fēng)濕病”的病名，而有關(guān)風(fēng)濕病的論述見于濕病、血痹、歷節(jié)病、虛勞病、痰飲病等篇中，其理、法、方、藥對(duì)后世影響很大，一直有效地指導(dǎo)著臨床，茲整理探討于下。
1 病因病機(jī)
仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至
2、，合而為痹”，認(rèn)為風(fēng)寒濕等邪為致病外因，但更強(qiáng)調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”而突出以“正氣虛”為內(nèi)因。
1.1 風(fēng)寒濕邪侵入，不通則痛 風(fēng)寒濕邪侵入，流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，阻滯氣血流通，不通則痛。濕病“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”，歷節(jié)病“諸肢節(jié)疼痛”均為風(fēng)濕之邪痹阻所致；腎著“腰以下冷痛”則為寒濕之邪停留于下焦引起。
1.2 虛而感邪 “虛”指正氣虛，這是發(fā)生風(fēng)濕病的先決條件。仲景在書中反復(fù)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)表氣虛，腠理不密，或氣血不足，因而風(fēng)寒水濕之邪乘虛入侵，發(fā)為歷節(jié)病、黃汗病、血痹等。如“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，“盛人脈澀小，……歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”；黃
3、汗病“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”；“風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”；“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”；“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。造成“虛”的原因有先天不足、久病、產(chǎn)后失血、房室不節(jié)、飲食居所等等。
1.3 肝腎氣血不足，不榮則痛 肝腎精虧，氣血不足，素體陽(yáng)虛，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)、溫煦而致肢節(jié)疼痛。如腎氣虛衰，外府失于溫煦之“虛勞腰痛”。“病人脈……浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行”為腎虛精髓不充，腰脊失養(yǎng)。歷節(jié)病“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，“脈弱則血不足”闡明其病機(jī)為肝腎氣血不足，筋
4、骨失于濡養(yǎng)。
1.4 體質(zhì)偏勝，合邪不同 素屬陽(yáng)盛之體，內(nèi)有蘊(yùn)熱，感受風(fēng)寒濕邪之后易于化熱或易于感受風(fēng)濕熱邪；“盛人”痰濕之體，易內(nèi)外合濕；陽(yáng)虛之體，感邪易于寒化等。
2 辨證特點(diǎn)
辨證論治是仲景學(xué)說的精髓。仲景對(duì)風(fēng)濕病的辨證，運(yùn)用了《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱的八綱辨證和臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦的理論，以辨明疾病的病因、病性、病位、病勢(shì)，而重點(diǎn)在以下3方面。
2.1 辨病性 風(fēng)寒濕為風(fēng)濕病的主要致病之邪，風(fēng)、寒、濕邪之偏勝，癥候表現(xiàn)不同。風(fēng)性善行數(shù)變，風(fēng)勝則表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)游走疼痛；風(fēng)又為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪致病，易兼寒、兼濕；風(fēng)性燥烈，風(fēng)濕相合，易于傷陰化熱。如濕病
5、“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”，風(fēng)濕歷節(jié)“諸肢節(jié)疼痛，……頭眩短氣，蘊(yùn)蘊(yùn)欲吐”兼見低熱、咽干口燥等癥為風(fēng)濕俱盛，日久傷陰化熱的表現(xiàn)。濕性粘滯重著，濕勝則腫或身體困重，如溢飲水濕流于四肢肌肉則“身體疼重”，趃病暑?yuàn)A濕邪痹阻肌肉經(jīng)絡(luò)則“身重而疼痛”，黃汗病濕郁肌腠“身疼重”，防己黃芪湯證“風(fēng)濕，脈浮身重……”等均為濕勝的表現(xiàn)。寒性收引，寒性凝滯，寒勝則痛。感受寒邪，易使氣血凝滯，經(jīng)脈不利而肢體疼痛，如寒濕歷節(jié)突出表現(xiàn)為“病歷節(jié)疼痛，不可屈伸”。濕病風(fēng)濕表實(shí)與太陽(yáng)病風(fēng)寒表實(shí)，合邪不同，證候迥異。如“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”說明風(fēng)寒多傷肌腠，濕則易流關(guān)節(jié)，痹著陽(yáng)氣，則關(guān)節(jié)疼痛而煩。只有辨
6、明病邪性質(zhì)，才能立法正確，或以祛風(fēng)，或以散寒，或以除濕。
2.2 辨病位 《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云：“千般難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷”。可見，仲景將邪入臟腑為內(nèi)，客于肌表為外，示人辨證時(shí)，須首先辨明病之在表在里，在臟在腑，入經(jīng)入絡(luò)。如濕病辨風(fēng)濕在表之麻黃加術(shù)湯證；在上之麻杏苡甘湯證；濕病在里 在下：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。辨明病位，治療上因而采用因勢(shì)利導(dǎo)的方法，風(fēng)濕在表用微汗法，在上用宣肺法，偏于中下用通利法。
2.3 辨虛實(shí) 虛實(shí)是辨別正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰
7、的綱目，決定治療用攻用補(bǔ)的依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有很重要的意義。在《金匱要略》首篇即引經(jīng)云：勿令“虛虛實(shí)實(shí)”，應(yīng)“補(bǔ)不足，損有余”。示人辨別虛實(shí)的重要性。濕病風(fēng)濕在表，仲景即列出表實(shí)之麻黃加術(shù)湯證，表陽(yáng)虛之桂枝附子湯證，表里陽(yáng)虛之甘草附子湯證。闡明同病異治，虛實(shí)異治的精神。更以“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗”，即久患瘡瘍，津血虧虛，復(fù)感外邪不可用汗法，如此看仲景對(duì)虛實(shí)辨證，可謂用心良苦。病之初多實(shí)，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯證，風(fēng)濕日久，正氣虧虛，漸次化熱傷陰之虛實(shí)錯(cuò)雜證候：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，蘊(yùn)蘊(yùn)欲吐”。亦有虛多邪少之血痹黃芪桂枝五物湯證；虛甚之虛勞病
8、小建中湯證、腎氣丸證。總須辨明虛實(shí)之多寡，或以祛邪，或以補(bǔ)虛，或攻補(bǔ)兼施。
3 治則治法
3.1 微汗法 是一種因勢(shì)利導(dǎo)的方法，風(fēng)濕之邪位于肌表，通過汗法使邪從汗解，但濕性粘滯，應(yīng)取微汗法。仲景曰：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”。汗法為風(fēng)濕正治法，且應(yīng)以微微汗出為度。尤在涇云：“微汗使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無(wú)地可容矣”。若過汗則風(fēng)邪雖去，而濕邪滯留，久則化燥傷陰，寒化傷陽(yáng)。仲景運(yùn)用微汗法治風(fēng)濕病有以下幾法。
3.1.1 發(fā)汗祛風(fēng)勝濕法 此法用于風(fēng)濕表實(shí)證。濕病“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”，
9、為感受風(fēng)寒濕邪，寒濕痹阻，陽(yáng)郁不伸，故身體疼痛而煩擾不寧，用麻黃湯加白術(shù)。麻黃得術(shù)雖發(fā)汗而不致過汗；術(shù)得麻黃并能行表里之濕。
3.1.2 輕清宣氣化濕法 此法宣通肺氣，透化濕邪?！安≌咭簧肀M疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯”。風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，風(fēng)為陽(yáng)邪，與濕相合，濕易化熱化燥，故身疼發(fā)熱。邪在營(yíng)衛(wèi)，仍當(dāng)?shù)煤苟?，熱象已生，治宜輕清宣化，解表祛濕，方用麻杏苡甘湯。方中用量甘草倍麻黃以緩麻黃之峻，勿令發(fā)汗太過。
3.1.3 益氣固表除濕法 “風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。風(fēng)濕在表，未用藥而汗已出，此乃衛(wèi)氣已虛，皮毛不固。故不任麻黃等發(fā)汗，而用
10、防己黃芪湯益氣除濕。方中防己祛水濕，黃芪溫分肉、實(shí)腠理，術(shù)、草溫補(bǔ)脾氣，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，具扶正祛邪之功。然本方作用偏于滲利，而欲使陽(yáng)氣達(dá)表，微汗祛濕，必須服后以被覆以“溫令微汗”，仍屬微汗法的具體運(yùn)用。
3.1.4 溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)除濕法 “傷寒***日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。風(fēng)寒濕在表，濕滯不去，表陽(yáng)已虛，故脈浮虛而澀。治以溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)化濕。方用桂枝附子湯：桂枝祛風(fēng)，附子溫經(jīng)助陽(yáng)除濕，姜、棗、草實(shí)中氣，和營(yíng)衛(wèi)，充表陽(yáng)。以此扶正祛邪，使表淺之風(fēng)濕得以外散。服藥后若見“大便堅(jiān)，小便自利”而身痛仍在
11、，是風(fēng)邪漸去，濕氣仍存，但里和無(wú)濕，濕仍在表。故去桂加白術(shù)，各藥用量減半，即白術(shù)附子湯，白術(shù)合附子，并走皮中而逐水氣。若證見“骨節(jié)煩疼掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”為表里陽(yáng)氣俱虛，風(fēng)寒濕邪俱盛，方用甘草附子湯，溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)散寒除濕，方后云“得微汗則解”，亦屬微汗之劑。
3.2 通利小便 “太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。脾陽(yáng)不運(yùn)，內(nèi)濕自生，招致外濕，濕流關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣不通則關(guān)節(jié)疼痛；濕邪阻礙三焦氣化，則小便不利，大便反快。治當(dāng)利濕通陽(yáng)，使三焦氣化得展，則濕邪自去，即“通陽(yáng)不在溫，而在利
12、小便”之意，可用五苓散。
3.3 溫通散寒 《素問至真要大論篇》：“寒者熱之”、“客者除之，勞者溫之”、“損者溫之”是本法的依據(jù)。具體可見以下幾法：
3.3.1 溫陽(yáng)行痹法 因素體陽(yáng)虛，腠理不固，風(fēng)寒外襲，阻滯經(jīng)脈，血行不暢，而見肢體麻痹不仁的血痹病，內(nèi)治以黃芪桂枝五物湯以溫陽(yáng)行痹，補(bǔ)氣行血；外治以針引陽(yáng)氣，令脈和陽(yáng)通痹除。
3 .3.2 溫散寒濕法 寒濕歷節(jié)劇痛，不能屈伸，治以烏頭湯溫經(jīng)散寒除濕止痛。方中烏頭溫經(jīng)散寒、除濕止痛，麻黃宣散透表以祛寒濕，芍藥宣痹行血，配以甘草緩急止痛；黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，亦制麻黃過散之性； 白蜜甘緩，以解烏頭之毒。共
13、奏宣通陽(yáng)氣，祛散寒濕之功。
3.3.3 溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，佐以滋陰清熱 歷節(jié)病，風(fēng)濕流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久漸次化熱傷陰，用桂枝芍藥知母湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)祛瘀，祛風(fēng)除濕。
3.3.4 溫腎益陽(yáng)法 虛勞腰痛，為腎陽(yáng)不足，命門火衰，治以腎氣丸。腎氣丸方中大量滋腎藥物配以附子桂枝溫補(bǔ)腎陽(yáng)，意在微微生火，溫而不燥，滋而不膩。此陰中求陽(yáng)之法是仲景溫腎法的一大特色，開溫補(bǔ)腎陽(yáng)之先河。
3.3.5 溫脾建中法 “虛勞……四肢酸痛……小建中湯主之”。虛勞病，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，終則陰陽(yáng)兩虛，氣血虛衰，四肢失于濡養(yǎng)而疼痛，治以溫脾建中的小建中湯。方中以甘草、大棗、膠飴之甘，姜桂之辛溫，
14、芍藥之酸斂，共奏甘溫建中扶陽(yáng)，酸甘化陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，氣血得復(fù)，則肢疼可解。
3.4 清熱解肌 “溫瘧……骨節(jié)疼煩，……白虎加桂枝湯主之”，為內(nèi)熱表寒，寒伏于筋節(jié)，故骨節(jié)疼痛，治以白虎湯清熱，桂枝解肌和營(yíng)衛(wèi)。后世多用本方治療風(fēng)濕熱痹。
4 結(jié)語(yǔ)
4.1 祛邪注重溫散治之 風(fēng)濕病初期或急性發(fā)作期，常因感受風(fēng)寒濕邪，困郁肌表，陽(yáng)氣被郁，痹而不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，伴有惡寒發(fā)熱、無(wú)汗或汗出不暢。此時(shí)只有通過開腠發(fā)汗，宣散肌表之風(fēng)寒濕邪，使陽(yáng)郁得通，氣血暢行，痹痛方止。開腠發(fā)汗，首推麻黃。麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯，均以麻黃為主。然麻黃配白術(shù)、苡米則雖發(fā)汗而不致過汗，并可行表里之濕。
15、“寒勝則痛”，若患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)劇痛，畏寒喜溫等寒凝之象，又當(dāng)溫經(jīng)散寒，外除寒濕，內(nèi)振陽(yáng)氣，卑能使氣血周流，疼痛乃止。溫經(jīng)散寒，首推烏頭、附子，大辛大熱，氣性雄烈，逐寒止痛之力最強(qiáng)。烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯均取烏頭、附子等藥溫散寒濕之功而止痛?，F(xiàn)代藥理證明：附子、烏頭所含烏頭堿具有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用［3］。
4.2 扶正注重脾腎二臟 脾胃是后天之本，主運(yùn)化水濕，為氣血生化之源。脾胃氣虛，氣血虧虛，則肢體筋脈失養(yǎng)；脾濕不化，易與外濕相合。故風(fēng)濕病脾虛者，或?yàn)樾误w瘦弱，或?yàn)闈窭Ъ{呆，肢節(jié)腫痛綿綿?？v觀《金匱》治風(fēng)濕病諸方，或伍以姜、棗、炙甘草、黃芪甘溫扶脾
16、，或伍以白術(shù)、苡米、山藥、茯苓健脾化濕。顧護(hù)脾胃乃風(fēng)濕病治療中的一大原則。臨床上屢見一味苦寒攻伐而不識(shí)顧護(hù)中陽(yáng)，終致脘痛綿綿，病轉(zhuǎn)虛頑者。腎是先天之本，藏精主骨。肝主筋，肝腎同源。腎精又有賴后天水谷精微的充養(yǎng)。風(fēng)寒濕熱諸邪為風(fēng)濕病外因，正氣虧虛方為內(nèi)因。既病之后，機(jī)體無(wú)力驅(qū)邪外出，使邪氣由表衛(wèi)、皮毛、肌腠，漸次深入經(jīng)絡(luò)、血脈、筋骨。肝腎精虧，不能充養(yǎng)筋骨，使筋攣骨弱而留邪不去。故益腎填精是風(fēng)濕病穩(wěn)定期、恢復(fù)期治療要法。仲景在虛勞病篇立“虛勞腰痛”腎氣丸方，開后世治痹補(bǔ)腎法之先河。
4.3 虛實(shí)挾雜，宜攻補(bǔ)兼施 虛與實(shí)是正邪矛盾斗爭(zhēng)的兩個(gè)方面。虛實(shí)挾雜，須分辨虛實(shí)的孰多孰少，決定攻補(bǔ)的主次。仲景對(duì)風(fēng)濕病的治療，注重扶正祛邪，而以祛邪為主。
仲景對(duì)風(fēng)濕病的論治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華；有關(guān)理、法、方、藥一直有效地指導(dǎo)著臨床。本室《金匱要略》學(xué)科帶頭人陳紀(jì)藩教授，根據(jù)他多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用仲景理論，認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)與歷節(jié)病相似，其病因病機(jī)為肝腎不足，氣血虛弱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致。基本病理特點(diǎn)為正虛有邪，寒熱錯(cuò)雜。以桂枝芍藥知母湯加味制成“通痹靈”片，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究，證明對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有確切的療效［4］?？梢?，探索經(jīng)方今用，在疑難病證治療中不失為一有效途徑。
《金匱要略》論治風(fēng)濕病探析
