運動與制動的利弊

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1、運動與制動的利弊 勵建安 南京醫(yī)科大學 教授、博導、主任醫(yī)師 制動 (immobilization) 臨床和康復醫(yī)療最常用措施： 臥床休息 局部固定（石膏、夾板） 神經(jīng)麻痹 三種制動方式可以單獨或同時使用 制動的意義 降低組織和器官能量消耗 ， 保護受 損或功能障礙的組織和器官功能 ， 避免功能失代償 。 減輕損傷局部的疼痛和腫脹 ， 保證 損傷組織的自然修復過程 。 減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進 一步損傷或新?lián)p傷的危險 。 逆向思維 任何事物都有利弊兩面 臨床制動措施是否有弊端？ 這些弊端對康復治療的影響？ 是否會導致繼發(fā)性功能障礙 /并發(fā) 癥？ 制動的問題 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)系

2、統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 血容量 血流速度 血液粘滯度 血栓形成 心血管功能 心臟負擔 心理因素對心血管的影響 血容量減少 20天強制性臥床 血漿容量減少 1520% 總血容量減少 510% 心臟容量減少 11% 左心舒張末期容量減少 611% 每搏量和心輸出量降低 613% 基礎(chǔ)心率不變或增加 循環(huán)功能減退導致運動能力減退 心血管系統(tǒng) 血容量變化的機制 尿生成增 加 抗利尿激 素分泌減 少 壓力感 受器刺 激 右心房負 荷增加中心血容量增 加 腎臟濾過率明顯增加，尿量增加 血漿容量迅速降低 心血管系統(tǒng) 血流速度降低 動脈 腹主動脈減少 24% 股動脈減少 50

3、% 大腦中動脈有所減低 冠狀動脈流速保持不變 靜脈 下肢靜脈血流阻力增加 91% 靜脈順應(yīng)性增加 心血管系統(tǒng) 血栓形成增加 血液粘滯度增加 +血流速度緩慢 血栓形成的機會明顯增加 深部靜脈血栓 血栓性脈管炎 肺栓塞 冠心?。赫T發(fā)心絞痛和 /或心肌梗死 腦血管病：導致再發(fā) 心血管系統(tǒng) 有氧運動能力降低 由于血容量下降，心功能減退， 導致有氧運動能力降低。 長期臥床后最大運動能力每天下 降 0.9%，與老年生理性衰退的年 下降率相似。 心血管系統(tǒng) 血管調(diào)節(jié)功能減退 主要表現(xiàn)為體位性低血壓。 臥床 2-3天即可發(fā)生。 與血管舒縮功能障礙有關(guān)。 心血管系統(tǒng) 焦慮和抑郁 臥床 焦慮 抑郁 焦慮 /抑郁

4、心血管應(yīng)激 全身影響 心血管系統(tǒng) 心臟負擔 心衰患者的體位 心?；颊叩捏w位？！ 何種體位心臟負擔最輕？ 心臟負擔增加的相關(guān)因素 應(yīng)激 體位 體力負荷 自主神經(jīng)反應(yīng) 心血管系統(tǒng) 活動強度（ METs) 大便臥位： 4.0 坐位： 3.6 步行 1.6公里 /時 1.5-2.0 2.4公里 /時 2.0-2.5 自己進食 1.4 穿衣 2.0 寫作 (坐 ) 2.0 上下床 1.65 心血管系統(tǒng) 康復措施 坐位 呼吸調(diào)節(jié) 四肢活動 站立和行走 坐位大便 保證適當血容量 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 肺循環(huán)是低壓系統(tǒng)。 通氣 /灌流比例決定生理死腔動態(tài)變化 呼吸系統(tǒng) 臥位的呼吸改變 生理死腔增加 通氣 /灌

5、流比例失調(diào)。 通氣效率降低 臥位時橫膈上抬，肺擴張限制。 痰液增多，排痰困難 支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉 重力因素導致咳嗽動作困難 痰液積聚，誘發(fā)肺炎或支氣管感染。 呼吸系統(tǒng) 康復措施 坐位 呼吸肌訓練 咳嗽訓練 胸部拍打 體位引流 理療 呼吸系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié) -Wolf氏定律 骨骼的密 度和形態(tài) 取決于施 加在骨上 的力 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 制動 -骨質(zhì)疏松 骨骼的凸起部位都是受力部位 骨骼應(yīng)力降低 ， 導致骨質(zhì)疏松 骨密度越高的骨骼，制動后骨質(zhì) 疏散越明：跟骨、脊柱 骨質(zhì)疏松的后果：疼痛、微小系 列骨折、血鈣代謝異常及后遺癥 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉

6、系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 中國首位航天員楊利偉 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨鈣代謝 骨鈣負平衡在臥床早期即可發(fā)生，尿 鈣分泌在制動 7周時達到高峰。 骨鈣降低與制動程度有關(guān)。 完全性脊髓損傷 6個月的患者跟骨密 度降低 67%，而健康人臥床同樣時間 僅降低 1.5%。 年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 高鈣血癥 常見而又容易忽視的水電解質(zhì)異常 長期臥床的兒童高鈣血癥高達 50% 臥床休息 4周出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 高鈣血癥癥狀 非特異性癥狀：食欲減退、腹痛 、便秘、惡心和嘔吐。 進行性神經(jīng)體征：無力、低張力 、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍，昏迷。 心血管癥狀：嚴重高血

7、壓。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 老年性骨質(zhì)疏松癥 骨鈣的走向？ 血鈣的變化？ 鈣吸收的變化？ 補鈣的策略？ 運動的價值？ 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 關(guān)節(jié)功能障礙 制動造成關(guān)節(jié)功能障礙 肌纖維縱向攣縮 關(guān)節(jié)內(nèi)粘連 關(guān)節(jié)囊攣縮 關(guān)節(jié)軟骨退行性變 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 康復措施 關(guān)節(jié)被動活動 手法、 CPM、 理療、按摩 關(guān)節(jié)主動活動 電刺激運動 助力運動 主動運動 抗阻運動 直立：坐和站立 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉萎縮 肌肉橫截面減少 肌纖維縱向萎縮和攣縮 快肌纖維減少超過慢肌纖維 萎縮肌肉中脂肪和結(jié)締組織相對增多 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉萎縮的影響因素 制動時間 肌橫截面 1月減少 1020%， 2月減少 50% 制動

8、方式 神經(jīng)癱瘓 石膏固定 臥床休息。 抗重力因素 姿勢肌 非姿勢肌；下肢 上肢 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌力減退 完全臥床休息肌力降低每周 1015%， 35周可達 50%。 膝關(guān)節(jié)手術(shù)后 2743天股四頭肌 肌力降低可達 4080%。 下肢肌力減退比上肢顯著。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌力減退的影響因素 肌肉橫截面減少 運動單元募集明顯減少 步態(tài)不穩(wěn)和運動協(xié)調(diào)性降低 恢復活動 1周后肌力恢復 50% 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 康復措施 力量訓練 耐力訓練 等長收縮運動 可以減輕肌肉萎縮，但不能消除 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉能量代謝障礙 臥床休息 30天后腓腸肌和股外肌 羥?；o酶脫氫酶和鞠緣酸 合成酶顯著降低，但

9、糖酵解酶無 改變。 臥床 42天肌肉線粒體密度減少 16.6%，氧化酶活性降低 11%，總 毛細血管長度縮短 22.2%。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉糖代謝 肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低 胰島素受體敏感性迅速降低。 葡萄糖耐量降低。 口服葡萄糖后誘發(fā)高胰島素血癥 成年人發(fā)生糖尿病的可能性增加 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 康復措施 小強度長時間的耐力訓練 改善肌肉糖代謝 糾正惡性循環(huán)：制動胰島素抵抗 糖耐量異常肌肉能力代謝障礙運 動能力降低制動 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉改變的可逆性 康復訓練可部分逆轉(zhuǎn)制動作用 恢復肌力的肌肉質(zhì)量所需的時間 以及超微結(jié)構(gòu)的改變是否能完全 恢復？ 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 訓練適應(yīng)性酶 2

10、4個月中等強度的耐力訓練使 肌肉線粒體酶活性增加 20%40% 停止訓練后 2856天迅速逆轉(zhuǎn)至 訓練前水平 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 訓練適應(yīng)性血管 中等強度的耐力訓練毛細血管密度增 加 2030%。停訓 8周后仍然高于訓練 前水平。 高強度訓練可使毛細血管密度增加 40%50%，停訓 3個月后未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 代謝與內(nèi)分泌 代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩，有時 甚至在恢復過程才表現(xiàn) 恢復活動后這些改變的恢復也慢 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1985 No Data 10% 10%14% (*BMI 30, or 30 lbs overwe

11、ight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) No Data 10% 10%14% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1987 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1989 No Data 10% 10%14% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 1991 No Data 1

12、0% 10%14% 15%19% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 1993 No Data 10% 10%14% 15%19% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 1995 No Data 10% 10%14% 15%19% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman

13、) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 1997 No Data 10% 10%14% 15%19% 20 (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 1999 No Data 10% 10%14% 15%19% 20 (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 2000 No Data

14、10% %14% 15%19% 20 (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 2001 No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 54” per

15、son) No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) Obesity Trends* Among U.S. Adults， 2002 內(nèi)分泌系統(tǒng) 1991 1995 2002 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1991-2002 No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 負氮平衡 尿氮排出明顯增加（ 2

16、克 /天），導致 低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷 或饑餓時負氮平衡可以達到 812克 / 天。 氮排出增加開始于制動的第 45天， 在第 2周期間達到高峰，并一直持續(xù) 下去。 3周制動的負氮平衡需 1周恢復，但 7 周臥床造成的負氮平衡則需要 7周才 能恢復。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 負氮平衡的影響 蛋白質(zhì)丟失導致肌肉萎縮和消瘦 抗利尿激素抑制產(chǎn)生多尿。 體重降低，特別是瘦體重降低。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌激素 抗利尿激素：制動后第 23天發(fā)生抑制。 腎上腺皮質(zhì)激素：分泌增高。 雄激素：降低。 胰島素和前胰島素肽增高，利用障礙 甲狀腺素和甲狀旁腺素：增高或不穩(wěn)。 基礎(chǔ)代謝率降低。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 水電解質(zhì)改變

17、血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和 硫酸鹽、血鈣、尿鈣 血膽固醇增高，高密度脂蛋白膽 固醇降低 內(nèi)分泌系統(tǒng) 康復措施 坐位 站立 輕度活動 內(nèi)分泌系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會刺激的缺乏 可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。 感覺減退 感知認知障礙 心理障礙（焦慮、抑郁） 智力減退 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 結(jié)石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿 液濃縮、排尿動力障礙等導致腎臟 和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的 發(fā)生率可高達 1530%。 感染：結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮 、保留導尿等大大增加感染率。 腎功能障礙：長期感染和結(jié)石均導 致腎功能障礙。 泌尿系統(tǒng) 康復措施 直立位 足量飲水 清潔（間斷）導尿 及時

18、治療 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)改變 食欲減退。 便秘：腎上腺素興奮度增加，腸 道活動相對抑制，加上血漿容量 降低和相對脫水，導致便秘。 消化系統(tǒng) 康復措施 直立位 適當活動 改變飲食結(jié)構(gòu) 消化系統(tǒng) 制動的逆向思維 既然不動會導致合并癥 既然適當活動可以避免這些合并 癥 既然適當?shù)幕顒邮前踩?為什么我們不能在臨床工作中應(yīng) 用這些活動和運動呢？！ 運動的利弊 運動 (exercise, mobilization)與 制動相對應(yīng)，是康復治療中促進 機體功能恢復的主要手段。 但是運動也有利弊 運動治療價值 -1 避免制動的弊端 適當?shù)幕顒涌梢杂行У胤乐怪苿?弊端的發(fā)生 。 各種疾病或損傷早期康復最重要 的

19、康復措施就是在不加重組織負擔 的前提下 ， 保持必要的身體活動 。 這類活動往往只需要很低強度 。 運動價值 運動治療價值 -2 促進組織適應(yīng)性改變 肌肉力量、耐力和神經(jīng) -肌肉功能 骨鈣代謝和關(guān)節(jié)柔韌性 平衡和協(xié)調(diào)能力 有氧運動能力和呼吸功能 肌肉和心肌血液循環(huán) 糖代謝和內(nèi)分泌 中樞神經(jīng)功能 運動價值 運動治療價值 -3 促進組織再生、修復和功能重塑 動物實驗逐步證明運動訓練對肌 肉損傷后的肌肉細胞的再生、修復 和功能重塑有積極的作用。 運動訓練也對中樞神經(jīng)功能重塑 有明確的作用。 運動價值 運動治療價值 -4 改善情緒 提高內(nèi)啡肽釋放 改善情緒和心態(tài) 促進功能恢復 運動價值 運動的危險 -

20、1 運動損傷，常見因素包括 準備或結(jié)束活動不充分。 運動訓練強度或總量過大。 運動方式選擇不當。 運動訓練動作錯誤。 高?；颊叩牟∏榕袛嗍д`。 運動危險 常見的運動損傷 關(guān)節(jié)扭傷或脫位 韌帶拉傷或斷裂 骨折（常見疲勞性骨折） 椎間盤突出或腰椎滑脫 運動危險 運動的危險 -2 臟器功能衰竭，包括 心力衰竭 腎功能衰竭 呼吸功能衰竭 運動危險 運動的危險 -3 心腦血管事件 腦卒中 心肌梗死 心臟驟停 心律失常 運動危險 運動的危險 4 酮癥酸中毒 高血糖或低血糖 肝臟損害 電介質(zhì)紊亂 運動危險 心肌梗死 住院時間 3-5天。 出院標準：連續(xù)步行 200米無癥狀和體征 第 1天開始床上坐和床邊輕微

21、肢體活動。 第 2-5天逐步開始床邊和病區(qū)內(nèi)的步行。 發(fā)病 3個月后開始有氧訓練。 過分休息導致心臟功能減退和冠狀動脈 病變發(fā)展加快。 臨床舉例 關(guān)節(jié)置換術(shù)后 術(shù)后第 1天在用雙拐或助行器的輔助下， 進行觸地式步行，并逐步過度到部分負 重步行，最后達到負重步行。 早期被動和主動活動預防關(guān)節(jié)粘連和肌 力減退。 術(shù)前進行扶拐訓練，減少術(shù)后訓練的學 習時間，提高訓練安全性。 延誤關(guān)節(jié)活動訓練可導致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和 肌肉萎縮，嚴重影響功能和手術(shù)效果。 臨床舉例 脊髓損傷 盡早積極地建立脊柱穩(wěn)定性，包括手 術(shù)內(nèi)固定、腰圍或脊柱矯形器。 運動：床上體位訓練、坐位和立位平 衡訓練、肌肉牽張訓練、轉(zhuǎn)移訓練、 肌力

22、訓練、步行訓練、輪椅訓練、 ADL訓練、生物反饋式功能性電刺激 。 運動訓練是促進殘存神經(jīng)功能恢復和 運動神經(jīng)終板再生或 “ 發(fā)芽 ” 的最有 效刺激。 臨床舉例 腦卒中和腦外傷 盡早開始積極主動的運動治療，包括 ：肌力訓練、平衡訓練、協(xié)調(diào)訓練、 矯形器應(yīng)用、各種日常生活活動訓練 、多肌群參與的閉鏈抗阻訓練、生物 反饋式功能性電刺激。 被動訓練：牽張技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù) 、矯形器應(yīng)用、矯形手術(shù)等。 臨床舉例 外周神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)損傷的患者大部分可以恢復 神經(jīng)支配能力。 運動是最強大的促進神經(jīng)再生的因素 。 完全失神經(jīng)支配的肌肉可以借用生物 反饋式功能性電刺激。 鍛煉時避免過度疲勞或強度過大。

23、臨床舉例 下腰痛 急性發(fā)作早期 （ 13天） 臥床休息。 3天以后可進行不負重活動鍛煉。 懸吊減重活動平板訓練、水中運動訓 練。 其它被動治療：功能性電刺激、牽引 、各種有熱效應(yīng)的理療等。 運動的鎮(zhèn)痛作用（ EOPs機制） 臨床舉例 骨折后 骨折固定期：肌肉等長收縮運動和未制 動關(guān)節(jié)的運動 。 骨折固定拆除后：運動鍛煉是最主要的 措施 ， 包括肌力訓練 、 關(guān)節(jié)活動訓練 、 全身活動能力訓練 。 臨床舉例 骨折的早期康復 肱骨近段骨折固定術(shù)后立即開始運動 治療組與制動三周以后開始運動組 術(shù)后 1年時兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能 障礙的比例分別是 42.8%和 72.5%； 2 年時功能障礙比例分別為

24、 43.2%和 59.5%。 早期運動治療可以加速功能的恢復， 尤其在術(shù)后一年內(nèi)功能改善更加明顯 臨床舉例 骨折的早期康復 股骨囊內(nèi)骨折經(jīng)患肢站立和行走訓練 為主的早期運動治療。 FIM評分、疼 痛分級和髖關(guān)節(jié)評分 接受積極治療的 13位患者中有 12位能 獨立行走，而對照組無一例患者恢復 行走功能 Jones GR. J Aging and Phys Activity 2006;14:439- 55 臨床舉例 骨折康復實例 周士枋教授， 78歲 2007年 5月 20日跌倒 股骨粗隆間骨折 臨床實例 5月 23日手術(shù) 術(shù)后一直低熱，臥床 臨床實例 5月 27日 -床邊坐 臨床實例 6月 1日開始下地 床邊站立 臨床實例 6月 2號 室內(nèi)無負重行走（ 5米） 臨床實例 運動恢復過程 6月 3號行走至病房大廳（約 20米） 6月 4號繼續(xù)行走，低熱消退。 6月 5號 -7號，患肢部分承重（ 20-30% ）步行 40-50米 9月 1號恢復查房和專家門診 臨床實例 制動與運動的對立與統(tǒng)一 制動與運動是對立統(tǒng)一的矛盾體 兩者都是臨床和康復醫(yī)療必要的手段。 過分強調(diào)任何一方都會導致臨床問題。 合理處理兩者關(guān)系是臨床和康復治療的 藝術(shù)體現(xiàn)。 高水平的醫(yī)療不僅是技術(shù)的表現(xiàn)，而且 是藝術(shù)的體現(xiàn)，是具有創(chuàng)造性的藝術(shù) 謝謝！