惡性黑色素瘤護(hù)理查房.ppt

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1、惡性黑色素瘤護(hù)理查房 -陳閩、吳竹霞、潘芳、夏娟 2014、11、21 目錄 一 般 情 況 ： 床 號(hào) ： 22床 姓 名 :xxx 性 別 ： 男 年 齡 ： 62歲 職 業(yè) ： 無(wú) 業(yè) 診 斷 ： 惡 性 黑 色 素 瘤 術(shù) 后 高 血 壓 病 病 史 ： 2014年 5月 發(fā) 現(xiàn) 右 側(cè) 肩 背 部 一 蠶 豆 大 小 包 塊 ， 突 出 表 面 ， 可見(jiàn) 色 素 沉 著 ， 未 重 視 7月 包 塊 進(jìn) 行 性 增 大 8月 行 背 部 包 塊 擴(kuò) 大 切 除 術(shù) ， 病 理 示 ： 傾 向 無(wú) 色 素 性 惡 性 黑色 素 瘤 病 程時(shí) 間 入 院 原因 相 關(guān) 檢查 陽(yáng) 性 結(jié)

2、果 治 療2014.8.27 首 次 入院 化 療 血 常規(guī) 生 化B超 ALT：661IU/L,AST:381IU/L,LDH:153IU/L脂 肪 肝 、 脾 大 DTIC0.5d1-4+順 鉑 30mgd1-3,10mgd4 9.10 第 二 次入 院 治療 血 常 規(guī) 生 化 ALT：351IU/L,AST:241IU/L,ALB:46.7g/L CIK治 療 3天9.19 第 三 次入 院 化療 血 常 規(guī)生 化B超 RBC:3.41x1012/L,HGB:110g/L DTIC0.5d1-4+順 鉑30mgd1-3,10mgd4 時(shí) 間 入 院 原 因 相 關(guān) 檢查 陽(yáng) 性 結(jié) 果

3、 治 療2014.9.28 第 四 次 入院 治 療 血 常 規(guī)生 化 正 常 CIK治 療 3天2014.10.22 第 五 次 入院 治 療 血 常 規(guī)生 化 RBC:3.3x1012/LHGB:107g/L,WBC:2.4x109/L CIK治 療 3天病 程 11月 6日 入 院 按 期 化 療 ， 生 命 體 征 正 常 ,既 往 有 高 血 壓 病 史 ，未 口 服 降 壓 藥 ， 11月 8日 行 DTIC 0.5 d1-4+DDP 30mg d1-3 10mg d4方 案 化 療 ， 化 療 過(guò) 程 無(wú) 不 適 主 訴 ， 睡 眠 飲 食 正常 ， 二 便 正 常 。 主 要

4、檢 查 異 常 結(jié) 果 ： 11.7 B超 示 肝 臟 輕 度 彌 漫 性 病 變 11.8 胸 部 CT結(jié) 果 示 右 肺 上 葉 后 段 鈣 化 灶 ； 兩 肺 少 許 慢 性 炎 癥 輕 度 脂 肪 肝 胸 10椎 體 內(nèi) 異 常 密 度 灶 ， 考 慮 椎 體 血 管 瘤 可 能 ， 胸 6 椎 體 致 密 影 目錄 一般體檢1、 生 命 體 征 ： T： 36.3 P： 76次 /分 R： 20次 /分 BP： 123/84mmHg NRS： 0分2、 全 身 體 檢 ：神 智 ： 清 楚 頭 發(fā) ： 無(wú) 脫 發(fā) 視 力 ： 正 常 聽(tīng) 力 ： 正 常 口腔 ： 無(wú) 義 齒 、 無(wú)

5、牙 齦 出 血 、 黏 膜 完 整肺 部 ： 聽(tīng) 診 ： 清 音 痰 鳴 音 ： 無(wú)心 臟 ： 心 率 ： 76次 /分二 尖 瓣 聽(tīng) 診 區(qū) ： 無(wú) 雜 音主 動(dòng) 脈 第 一 聽(tīng) 診 區(qū) ： 無(wú) 雜 音主 動(dòng) 脈 第 二 聽(tīng) 診 區(qū) ： 無(wú) 雜 音肺 動(dòng) 脈 聽(tīng) 診 區(qū) ： 無(wú) 雜 音三 尖 瓣 聽(tīng) 診 區(qū) ： 無(wú) 雜 音肝 臟 觸 診 ： 肋 下 未 觸 及膽 囊 觸 診 ： 墨 菲 氏 證 （ -） 脾 臟 觸 診 ： 肋 下 未 觸 及腹 部 ： 觸 診 ： 無(wú) 壓 痛 、 反 跳 痛叩 診 ： 無(wú) 移 動(dòng) 性 濁 音 ， 叩 診 呈 鼓 音聽(tīng) 診 ： 腸 鳴 音 5次 /分大 便 ：

6、 1天 /次 小 便 ： 尿 頻皮 膚 ： 全 身 皮 膚 未 見(jiàn) 瘀 點(diǎn) 瘀 斑 ， 右 側(cè) 肩 背 部 可 見(jiàn) 一 斜 行 長(zhǎng) 約 10cm手術(shù) 瘢 痕 ， 愈 合 佳四 肢 肌 力 ： 均 為 4級(jí) ， 活 動(dòng) 度 良 好 專科體檢 淋巴結(jié)檢查：全身淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大 三、評(píng)估檢查 1、Barthel評(píng)分：100分 2、Braden評(píng)分：22分 3、Morse評(píng)分：50分 目錄 惡性黑色素瘤 (malignantmelanoma,MM) 主要內(nèi)容1 黑 色 素 瘤 概 述234 臨 床 病 理 分 級(jí) 與 分 期形 成 與 發(fā) 病 機(jī) 制黑 色 素 瘤 臨 床 表 現(xiàn)5 治 療 與 預(yù)

7、后 黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見(jiàn)于30歲以上成年人，90%發(fā)生于皮膚，最常見(jiàn)于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見(jiàn)；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。黑色素瘤的預(yù)后多數(shù)較差。早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉(zhuǎn)移。 黑色素瘤和痣有一定相關(guān)性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來(lái)。 黑色素的形成第 期 黑 色 素 體第 期 黑 色 素 體第 期 黑 素 體 又 稱 前 黑 素 體 期 ， 為 橢 圓 形 小 體 ，內(nèi) 有 大 量 微 絲 并 交 織 成 帶 ， 尚 無(wú)黑 素 形 成第 期 黑

8、 素 體 酪 氨 酸 在 酪 氨 酸 酶 的 作 用 下 生 成 多 巴 胺 多 巴醌 多 巴 色 素 5， 6 二 羥 吲 哚 5， 6醌 式 吲 哚 。 黑 色 素 就 是 5， 6 醌 式 吲 哚 的 規(guī) 則 的 聚 合 體 。 生 成 的 黑 色 素 又 沉 著 在 此 顆 粒 上 ，形 成 第 期 黑 素 體 （ 又 稱 黑 素 體 期 ， 黑 色 素 在這 一 階 段 開(kāi) 始 形 成 并 沉 著 下 來(lái) ）酪 氨 酸 酶 與 糖 結(jié) 合 成 糖 蛋 白 后 者 選 擇 性 的 貯 存 在此 囊 泡 內(nèi) 酪 氨 酸 酶 開(kāi) 始 在 囊 泡 內(nèi) 進(jìn) 行 排 列 、 相 互融 合 或 個(gè)

9、 體 膨 大 形 成 規(guī) 則 的 帶 狀 、 珊 狀 結(jié) 構(gòu) ， 并自 高 爾 基 區(qū) 向 細(xì) 胞 樹(shù) 枝 狀 突 方 向 移 行 黑 素 顆 粒 的基 本 結(jié) 構(gòu) ， 稱 第 期 （ 由 蛋 白 、 磷 脂 類 物 質(zhì) 構(gòu) 成 的黑 素 前 質(zhì) ）隨 著 黑 素 顆 粒 的 黑 素 化 ， 具 有 活 性 的 酪 氨 酸 酶 逐漸 自 生 自 滅 ， 形 成 完 全 成 熟 的 黑 素 體 第 期 黑素 體 （ 又 稱 黑 素 顆 粒 期 ， 完 全 黑 素 化 的 黑 素 顆 粒堆 集 在 細(xì) 胞 漿 內(nèi) ） 。 流行病學(xué) 是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤 死亡率高，僅次于肺癌，占第二位 白種人發(fā)病率

10、高于其他膚色人種。 美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%, 女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7% 。 澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬(wàn)，30/10萬(wàn)。 亞洲（我國(guó)）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長(zhǎng)迅猛。 占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75% 北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬(wàn)，2004年已達(dá)1/10萬(wàn)。 中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。 病 因 紫 外 線 輻 射 主 要 病 因 ； 白 色 人 種 高 危 人 群 ； 遺 傳 高 危 因 素 ； 皮 膚 黑 痣 20個(gè) 風(fēng) 險(xiǎn) 為 3

11、倍 ； 既 往 有 惡 性 黑 色 素 瘤 病 史 者 ， 3-5 會(huì) 發(fā) 生 新的 原 發(fā) 性 惡 性 黑 色 素 瘤 風(fēng) 險(xiǎn) 為 900倍 。 外 傷 和 刺 激 易 感 因 素 ； 慢 性 摩 擦 良 性 痣 惡 變 的 相 關(guān) 因 素 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 病 理 學(xué) 檢 查 是 診 斷 本 病 的 確 診 依 據(jù) 。 切 除活 檢 為 首 選 。 黑 瘤 抗 體 （ HMB-45） 陽(yáng) 性 ， 免 疫 酶 標(biāo) （ S-100蛋 白 ） 陽(yáng) 性 可 協(xié) 助 診 斷 。 尿 液 檢 查 X線 攝 片 、 B超 、 CT、 MRI和 放 射 性 核 素 掃 描等 檢 查 臨床表現(xiàn) 早 期

12、 臨 床 表 現(xiàn) 痣 或 色 素 斑 迅 速 增 大 ， 隆 起 ， 破 潰 不 愈 ， 邊緣 不 整 或 有 切 跡 、 鋸 齒 ， 顏 色 改 變 、 局 部 形 成 水 泡 、 瘙 癢 、刺 痛 等 。 進(jìn) 而 可 出 現(xiàn) 衛(wèi) 星 灶 、 局 部 淋 巴 結(jié) 腫 大 ， 移 行 轉(zhuǎn) 移 （ 原 發(fā) 病 灶 與 區(qū) 域 引 流 淋 巴 結(jié) 之 間 的 皮 下 結(jié) 節(jié) ， 通 過(guò) 淋 巴 管 轉(zhuǎn) 移 ）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 常見(jiàn)于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 黑色素瘤和黑痣的區(qū)別1. 不 對(duì) 稱 性 (asymmetry)： 普 通 痣 兩 半 是 對(duì) 稱

13、 的 ， 而 惡 性 黑 色 素 瘤 兩 半 不 對(duì) 稱 。2. 邊 緣 (border)： 普 通 痣 的 邊 緣 光 滑 ， 與 周 圍 皮 膚 分 界 清 楚 ， 而 惡 性 黑 色 素 瘤 邊緣 不 整 齊 ， 成 鋸 齒 狀 改 變 。 另 外 ， 表 面 粗 糙 伴 鱗 形 或 片 狀 脫 屑 ， 有 時(shí) 還 有 滲 液 或滲 血 ， 病 灶 高 于 皮 膚 。3. 顏 色 (color)： 普 通 痣 通 常 是 棕 黃 色 、 棕 色 或 黑 色 ， 而 惡 性 黑 色 素 瘤 會(huì) 在 棕 黃色 或 棕 褐 色 基 礎(chǔ) 上 摻 雜 粉 紅 色 、 白 色 、 藍(lán) 黑 色 。 其

14、 中 ， 藍(lán) 色 最 為 不 祥 ， 白 色 則 提 示 腫 瘤 有 自 行 性 退 變 。 結(jié) 節(jié) 型 惡 性 黑 色 素 瘤 總 是 呈 藍(lán) 黑 色 或 灰 色 。4. 直 徑 (diameter)： 普 通 痣 直 徑 一 般 小 于 5毫 米 ， 惡 性 黑 色 素 瘤 直 徑 大 于 5毫 米 。 良惡性黑色素瘤 臨床分型（ 1 ） 表 淺 蔓 延 型最 多 見(jiàn) ， 約 占 7 0 %。 好 發(fā) 于 5 0 歲 左 右 ，女 性 多 發(fā) 于 肢 體 ， 男 性 好 發(fā) 于 軀 干 。 其惡 性 程 度 介 于 雀 斑 型 和 結(jié) 節(jié) 型 之 間 。 （ 2 ） 雀 斑 型 占 1 0

15、 % 1 5 %， 為 四 型 中 惡 性 程 度 最 低 的 一種 。 好 發(fā) 于 頭 、 頸 、 手 背 等 暴 露 部 位 ， 多 見(jiàn)于 6 0 7 0 歲 ， 女 性 多 見(jiàn) 。 臨床分型（ 4 ） 肢 端 色 斑 樣 黑 素 瘤主 要 發(fā) 于 手 掌 、 腳 底 及 甲 下 ， 輻 射 生 長(zhǎng) 期 皮損 為 棕 黃 、 棕 褐 或 黑 色 ， 不 高 出 皮 面 ， 若 在甲 下 可 見(jiàn) 不 規(guī) 則 的 棕 黃 或 棕 褐 色 條 紋 由 甲 床 向 近 端 擴(kuò) 展（ 3 ） 結(jié) 節(jié) 型為 四 型 中 惡 性 度 最 高 的 一 型 ， 占 1 2 %左 右 ，好 發(fā) 于 5 0 歲

16、 左 右 ， 男 女 之 比 為 2 1 ， 好 發(fā) 于背 部 。（ 5 ） 特 殊 性腫 瘤 位 于 真 皮 深 部 和 皮 下 組 織 內(nèi) ， 呈 小 結(jié) 節(jié) 狀 ， 境 界 清 楚 ， 但 無(wú) 包 膜 ， 呈現(xiàn) 灰 白 色 或 灰 藍(lán) 色 ， 質(zhì) 硬 。 常 伴 有 局 部 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 。 接 侵 襲 深 度 分 級(jí) 1級(jí) 惡 性 黑 色 素 瘤 位于 真 皮 的 基 底 層 2級(jí) 擴(kuò) 展 到 真 皮 層 的上 1/3， 即 真 皮 乳 突 3級(jí) 惡 性 黑 色 素 瘤 擴(kuò) 展到 真 皮 乳 突 和 網(wǎng) 狀 層邊 界 4級(jí) 侵 及 網(wǎng) 狀 層 5級(jí) 侵 及 皮 下 組 織 ，如

17、脂 肪 接 垂 直 厚 度 分 級(jí)1級(jí) 小 于 0.75MM 2級(jí) 0.76 1.50MM 3級(jí) 1.51 3.00MM 4級(jí) 3.01 4.50MM 治療 手術(shù)治療放療免疫治療靶向治療 惡性黑色素瘤敏感的化療藥物 達(dá)卡巴嗪（DTIC） 替莫唑胺（TMZ） 長(zhǎng)春花堿 紫杉醇（PTX） 福莫司汀替 莫 唑 胺 和 福 莫 斯 汀 ， 能 透 過(guò) 血 腦 屏 障 ， 對(duì) 腦 轉(zhuǎn)移 有 治 療 和 預(yù) 防 的 作 用 ， 在 許 多 國(guó) 家 推 薦 于 MM（ 惡 性 黑 色 素 瘤 ） 的 一 線 治 療 預(yù)后與 腫 瘤 浸 潤(rùn) 深 度 有 關(guān) 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 情 況 病 灶 部 位年 齡 與

18、 性 別 手 術(shù) 方 式 影響預(yù)后的因素包括： 根 據(jù) 世 界 衛(wèi) 生 組 織 對(duì) 一 組 惡 性 黑 色 素 隨 訪 的 結(jié) 果 ，預(yù) 后 與 腫 瘤 厚 度 有 密 切 關(guān) 系 。 腫 瘤 0.75mm者 ， 5年生 存 率 為 89%， 4mm者 僅 25%。無(wú) 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 者 5年 生 存 率 為 77%， 而 有 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn)移 者 僅 31%。 生 存 率 還 與 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 的 多 少 有 關(guān) 。惡 性 黑 色 素 瘤 的 發(fā) 生 部 位 與 預(yù) 后 有 關(guān) 。 發(fā) 生 于 軀 干者 預(yù) 后 最 差 ， 5年 生 存 率 為 41%;位 于 頭 部 者 次 之

19、， 5年 生 存 率 為 53%;四 肢 者 則 較 好 ， 下 肢 者 5年 生 存 率為 57%， 上 肢 者 60%;發(fā) 生 于 黏 膜 的 黑 色 素 瘤 預(yù) 后 則更 差 。 一 般 認(rèn) 為 女 性 病 人 明 顯 好 于 男 性 ， 年 齡 輕 者比 年 老 者 為 好 。即 腫 瘤 厚 度 與 切 除 范 圍 有 關(guān) ， 厚 度 0.75mm， 切 除范 圍 距 腫 瘤 邊 緣 2 3cm;4mm者 距 離 腫 瘤 邊 緣 5cm范 圍 的 廣 泛 切 除 。 不 符 合 規(guī) 格 的 區(qū) 域 淋 巴 結(jié) 清 除 術(shù) ，常 會(huì) 促 進(jìn) 腫 瘤 向 全 身 播 散 ， 影 響 預(yù) 后

20、 。 目錄 惡心、嘔吐：與使用化療藥物有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者惡心、嘔吐程度有所減輕 護(hù)理措施： 1）鼓勵(lì)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，食用清涼味淡的食物和飲料 2）清除進(jìn)餐環(huán)境中令人不愉快的東西和氣味 3）遵醫(yī)囑予化療前給予止吐藥物 4）指導(dǎo)患者進(jìn)餐后取半斜臥位休息 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴惡心、嘔吐次數(shù)減少 活動(dòng)無(wú)耐力 : 與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，癌腫侵犯有關(guān)護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 能 夠 改 善 自 身 的 活 動(dòng) 狀 態(tài) ，每天能進(jìn)行爬樓活動(dòng)護(hù) 理 措 施 ：1） 進(jìn)行心理護(hù)理，要幫助患者樹(shù)立積極向上的樂(lè)觀心態(tài)，正確面對(duì)疾病。少食多餐，營(yíng)養(yǎng)豐富，增強(qiáng)體質(zhì)。 2） 指 導(dǎo) 患 者 進(jìn) 行 適 當(dāng) 的 活 動(dòng)

21、 ， 當(dāng) 感 覺(jué) 不 適 時(shí) 停 止 活 動(dòng) 或 降 低 活 動(dòng) 強(qiáng)度3） 加強(qiáng)安全護(hù)理，防跌倒，防墜床.護(hù) 理 評(píng) 價(jià) ： 活 動(dòng) 耐 力 增 強(qiáng) ， 每 天 能 從 一 樓 自 行 到 三 樓 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入量減少、腫瘤代謝消耗增加及脂質(zhì)代謝改變有關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 個(gè) 體 每 日 的 營(yíng) 養(yǎng) 攝 入 量 能 滿 足 日 常 活 動(dòng) 和 機(jī) 體 代 謝 的 需 要 ，體重改變?cè)谡?fù)0.5Kg 護(hù) 理 措 施 ： 1） 指導(dǎo)飲食護(hù)理，解釋充足營(yíng)養(yǎng)的重要性 2） 提 供 少 食 多 餐 的 飲 食 ， 指 導(dǎo) 患 者 三 餐 后 漱 口 ， 保 持 口 腔 清 潔 。 3

22、）遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或使用促進(jìn)食欲的藥物4）合理安排護(hù)理計(jì)劃或進(jìn)餐前后的治療活動(dòng) 護(hù) 理 評(píng) 價(jià) ： 患 者 一 日 三 餐 基 本 都 能 保 證 七 八 分 飽 ， 體 重 改 變 控 制 在 正負(fù) 0.5Kg 焦慮與恐懼 ： 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) ： 患 者 能 表 述 生 理 和 心 理 舒 適 感 增 加 護(hù) 理 措 施 ： 1） 理 解 同 情 病 人 的 感 受 ， 多于患者溝通，關(guān)心，體貼患者，取得患者信任。創(chuàng)造無(wú)刺激，安靜的環(huán)境，鼓勵(lì)家屬陪伴 2） 制 定 適 合 的 應(yīng) 對(duì) 機(jī) 制 ， 如 深 呼 吸 ， 聽(tīng) 音 樂(lè) 等 放 松 療 法 ， 鼓 勵(lì) 和 肯定 病 人 的 合 作 與 進(jìn) 步 3） 消 除 過(guò) 多 的 刺 激 ， 鼓 勵(lì) 家 屬 多 與 患 者 聊 聊 開(kāi) 心 的 事 情 4） 護(hù) 士 在 給 患 者 進(jìn) 行 操 作 時(shí) 給 予 充 分 的 解 釋 緩 解 其 不 適 護(hù) 理 評(píng) 價(jià) ： 查 房 及 交 接 班 時(shí) 患 者 都 能 積 極 配 合 。 潛在并發(fā)癥 有受傷的危險(xiǎn) 電解質(zhì)紊亂 出 院 指 導(dǎo)皮 膚 護(hù) 理 心 理 護(hù) 理 飲 食 護(hù) 理 血 象 監(jiān) 測(cè)病 情 觀 察 謝謝聆聽(tīng)！