《呼吸衰竭護(hù)理》PPT課件

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1、 l 呼 吸 衰 竭 ， 簡(jiǎn) 稱 呼 衰 ， 是 由 各 種 原 因 引起 肺 通 氣 和 （ 或 ） 換 氣 功 能 嚴(yán) 重 障 礙 ，以 致 不 能 進(jìn) 行 有 效 的 氣 體 交 換 ， 導(dǎo) 致 缺氧 或 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 ， 引 起 一 系 列 病理 生 理 改 變 及 臨 床 表 現(xiàn) 的 綜 合 征 。 l 海 平 面 正 常 大 氣 壓 、 靜 息 狀 態(tài) 、 呼 吸 空氣 條 件 下 、 動(dòng) 脈 血 氣 分 析l 呼 吸 商 指 數(shù) RFI= PaO2/FiO2 (300) l中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病l神 經(jīng) 肌 肉 疾 病l胸 壁 及 胸 膜 疾 患l氣 道

2、 阻 塞 性 疾 病l肺 實(shí) 質(zhì) 及 肺 血 管 病 變 按 血 氣 分 析 分 為 二 型 ： 1、 型 呼 衰 ： 缺 氧 而 無(wú) CO2潴 留 （ PaO2 60mmHg， PaCO2正 常 或 降 低 ） 。 見 于 換 氣 (彌散 )功 能 障 礙 2、 型 呼 衰 ： 缺 氧 伴 CO2潴 留 （ PaO2 60mmHg， 伴 有 PaCO2 50mmHg） 。 見 于 通氣 功 能 障 礙按 病 程 分 為 二 型 ： 1、 急 性 呼 衰 2、 慢 性 呼 衰按 病 理 生 理 分 ： 泵 衰 竭 （ 神 經(jīng) 肌 肉 ） 和 肺 衰 竭（ 呼 吸 器 官 ） （ 一 ） 肺 通

3、 氣 功 能 障 礙 1.限 制 性 通 氣 不 足 ： 吸 氣 時(shí) 肺 泡 的擴(kuò) 張 受 限 制 所 引 起 的 肺 泡 通 氣 不 足 呼 吸 肌 活 動(dòng) 障 礙 胸 廓 的 順 應(yīng) 性 降 低 肺 的 順 應(yīng) 性 降 低 胸 腔 積 液 或 氣 胸 2.阻 塞 性 通 氣 不 足 :氣 道 狹 窄 或 阻 塞 所 致 的通 氣 障 礙 (1)中 央 性 氣 道 阻 塞 胸 外 :吸 氣 性 呼 吸 困 難 胸 內(nèi) :呼 氣 性 呼 吸 困 難 (2)外 周 氣 道 阻 塞 :呼 氣 性 呼 吸 困 難 （ 二 ） 彌 散 功 能 障 礙 氣 體 通 過(guò) 肺 泡 -毛 細(xì) 血 管 膜 進(jìn)

4、行 交 換 ， 即 彌散 。 影 響 彌 散 的 因 素 如 肺 泡 -毛 細(xì) 血 管 膜 的 面 積 、厚 度 、 通 透 性 、 肺 泡 與 毛 細(xì) 血 管 間 的 氣 體 分 壓差 、 氣 體 彌 散 力 、 氣 體 與 血 液 接 觸 時(shí) 間 及 氣 體在 體 液 內(nèi) 的 溶 解 度 。 當(dāng) 彌 散 功 能 發(fā) 生 改 變 時(shí) ， 由 于 二 氧 化 碳 彌散 力 比 氧 的 彌 散 力 大 21倍 ， 故 首 先 表 現(xiàn) 為 氧 的交 換 障 礙 ， 產(chǎn) 生 缺 氧 ， 待 病 情 嚴(yán) 重 ， 肺 泡 通 氣量 嚴(yán) 重 下 降 時(shí) 可 合 并 有 二 氧 化 碳 潴 留 。 (三 )

5、肺 泡 通 氣 和 血 流 比 例 （ V/Q） 失 調(diào) 是 缺 氧 最 常 見 的 發(fā) 生 機(jī) 制 ， 正 常 V/Q為 0.8 當(dāng) 病 變 部 位 肺 泡 通 氣 減 少 或 全 無(wú) 通 氣 ， 而血 流 未 相 應(yīng) 減 少 ， （ V/Q 0.8） 致 使 未 經(jīng) 氧 合的 肺 動(dòng) 脈 血 流 入 肺 靜 脈 ， 稱 為 靜 脈 血 摻 雜 ， 類似 動(dòng) -靜 脈 短 路 故 又 稱 功 能 性 分 流 。 當(dāng) 病 變 部 位 通 氣 良 好 而 血 流 減 少 （ V/Q0.8） 吸 入 氣 體 在 該 區(qū) 不 能 進(jìn) 行 氣 體 交 換 ， 形 成無(wú) 效 腔 通 氣 ， 從 而 導(dǎo)

6、致 缺 氧 ， 一 般 不 引 起 二 氧化 碳 潴 留 ； （ 四 ） 氧 耗 量 氧 耗 量 增 加 是 加 重 缺 O2的 原 因 之 一 ，發(fā) 熱 、 寒 戰(zhàn) 、 呼 吸 困 難 和 抽 搐 均 將 增 加氧 耗 量 。 寒 戰(zhàn) 耗 氧 量 可 達(dá) 500ml/min， 嚴(yán)重 哮 喘 ， 隨 著 呼 吸 功 的 增 加 ， 氧 耗 量 可為 正 常 的 十 幾 倍 。 氧 耗 量 增 加 ， 肺 泡 氧分 壓 下 降 ， 正 常 人 藉 助 增 加 通 氣 量 以 防止 缺 氧 。 一 、 缺 O2、 CO2潴 留 中 樞 神經(jīng) 的 影 響 ? 腦 組 織 耗 氧 量 約 占 全 身

7、耗 量 的 1/5 1/4。 急 性 缺 氧 引 起 煩 躁 不 安 ， 全 身 抽 搐 ， 可 在短 時(shí) 間 內(nèi) 死 亡 。 慢 性 輕 度 缺 氧 可 引 起 注 意 力 不集 中 ， 定 向 障 礙 ； 低 于 30mmHg， 神 志 喪 失 ；低 于 20mmHg， 腦 細(xì) 胞 死 亡 。 CO2輕 度 潴 留 引 起 皮 質(zhì) 興 奮 ； 若 CO2繼 續(xù)升 高 ， 皮 質(zhì) 下 層 受 抑 制 ， 使 中 樞 神 經(jīng) 處 于 麻 醉狀 態(tài) 。 缺 O2可 刺 激 心 臟 ， 使 心 率 加 快 和 心搏 量 增 加 ， 血 壓 上 升 。 CO2濃 度 增 加 ， 可 使 心 率 加

8、快 ， 心 搏量 增 加 ， 皮 下 淺 表 毛 細(xì) 血 管 和 靜 脈 張 ，而 使 脾 和 肌 肉 的 血 管 收 縮 ， 再 加 心 搏 量增 加 ， 故 血 壓 仍 升 高 。 缺 O2主 要 通 過(guò) 頸 動(dòng) 脈 竇 和 主 動(dòng) 脈 體 化學(xué) 感 受 器 的 反 射 作 用 刺 激 通 氣 ， 這 種 反射 遲 鈍 。 CO2是 強(qiáng) 有 力 的 呼 吸 中 樞 興 奮 劑 ， 急性 CO2潴 留 出 現(xiàn) 深 大 快 速 的 呼 吸 ； 但 當(dāng) 吸 入 超 過(guò) 12 CO2濃 度 時(shí) ， 通 氣 量 不 再增 加 ， 呼 吸 中 樞 處 于 被 抑 制 狀 態(tài) 。 缺 O2可 直 接 或

9、 間 接 損 害 肝 使 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨酶 上 升 動(dòng) 脈 血 氧 降 低 時(shí) ， 腎 血 流 量 、 腎 小 球?yàn)V 過(guò) 量 、 尿 排 出 量 和 鈉 的 排 出 量 均 有 降低 ； l 嚴(yán) 重 缺 O2可 抑 制 細(xì) 胞 能 量 代 射 的 中間 過(guò) 程 ， 產(chǎn) 生 乳 酸 和 無(wú) 機(jī) 磷 引 起 代 謝 性酸 中 毒 。 鈉 泵 遭 損 害 ， 造 成 細(xì) 胞 內(nèi) 酸 中 毒 和高 鉀 血 癥 。 代 謝 性 酸 中 毒 產(chǎn) 生 的 固 定 酸 與 緩 沖系 統(tǒng) 中 碳 酸 氫 鹽 起 作 用 ， 產(chǎn) 生 碳 酸 ， 使組 織 二 氧 化 碳 分 壓 增 高 。 酸 堿 失 衡 如 何

10、 判 斷 ? l1、 酸 堿 度 （ pH） ( 7.35 7.45)l2、 PaCO2 ( 35 45mmHg) 反 映 肺 泡 通 氣 效 果l3、 碳 酸 氫 根 （ HCO3-） ( 21 27mmol/L) 受 代 謝 和 呼 吸 雙 重 影 響l4、 剩 余 堿 （ BE） (-3 +3mmol/L)只 反 映 代 謝 變 化 l1、 分 清 酸 中 毒 或 堿 中 毒 ？ 原 發(fā) 和 繼 發(fā) （ 代償 ） ？l2、 分 清 單 純 性 或 混 合 性 酸 堿 失 衡 ？l 1、 pH7.45 堿 中 毒 （ 失 代 償 ） 2、 PaCO2同 時(shí) 伴 HCO3- ， 必 為 呼

11、酸 合 并 代 酸 PaCO2同 時(shí) 伴 HCO3- ， 必 為 呼 堿 合 并 代 堿 l 慢 性 支 氣 管 炎 伴 有 氣 胸 PH 7.31 ； PaCO2 60.3mmHg PaO2 84.7mmHg ； HCO3- 31mmol/L BE 2.7mmol/L 判 斷 為 失 代 償 性 呼 吸 性 酸 中 毒 l 急 性 哮 喘 發(fā) 作 PH 7.42 ； PaCO2 25.7mmHg PaO2 74.7mmHg ； HCO3- 18mmol/L BE -2.9mmol/L 判 斷 為 代 償 性 呼 吸 性 堿 中 毒 l 男 性 ， 50歲 ， 有 兩 周 腹 瀉 史 ， 查

12、體 可 見脫 水 、 呼 吸 深 而 急 促 。 PH 7.21 ； PaCO2 23.7mmHg PaO2 91.7mmHg ； HCO3- 13mmol/L BE -12.9mmol/L 判 斷 為 代 謝 性 酸 中 毒 伴 呼 吸 性 堿 中 毒 l 對(duì) 沒 有 通 氣 障 礙 的 病 人 ， 應(yīng) 用 無(wú) 控 制 性氧 療 ， 以 達(dá) 到 解 除 低 氧 血 癥 的 目 的 。l 患 有 慢 性 肺 部 疾 病 ， PaCO2 上 升 ， 呼 吸中 樞 對(duì) CO2 的 改 變 已 不 敏 感 ， 病 人 依 賴低 氧 的 刺 激 來(lái) 維 持 其 通 氣 量 時(shí) 應(yīng) 用 控 制性 氧 療

13、 。 對(duì) 這 一 類 呼 吸 衰 竭 的 病 人 必 須在 維 持 滿 意 的 PaO2 與 漸 進(jìn) 性 意 識(shí) 障 礙 之間 。 (一 )鼻 管 給 氧 法l 鼻 管 系 一 根 塑 料 管l 鼻 管 給 氧 較 舒 適 ， 對(duì) 鼻 腔 無(wú) 刺 激 ， 吸 入 氣 中 氧 濃度 與 氧 流 量 有 關(guān) 。l FiO2 24-44%, flow 1-6lpm FiO2=0.20+0.4 氧 流 量 （ 二 ） 面 罩 給 氧 法l 在 防 漏 的 條 件 下 ， 面 罩 給 氧 ， 每 分 鐘 給 氧 必 須 在5L以 上 ， 否 則 呼 出 氣 體 便 聚 積 在 面 罩 內(nèi) 而 被 重 復(fù)

14、吸 入 ， 導(dǎo) 致 CO2 蓄 積 。l 增 加 供 氧 流 量 ， FiO2 也 相 應(yīng) 增 高 ， 但 超 過(guò) 8L/min， 由 于 儲(chǔ) 備 腔 固 定 未 變 ， 吸 入 氣 中 氧 濃 度 很 少 增 加 。 l 若 需 增 高 FiO2 超 過(guò) 60%， 必 須 增 加 氧 的 儲(chǔ) 備 腔 ， 即 在 面 罩 后 接 一 貯 氣 羹 ， 此 種 裝 置 即 部 分 重 復(fù) 呼 吸 法 。 氧 流 量 應(yīng) 調(diào) 整 至 吸 氣 時(shí) 貯 氣 囊 不 塌 陷 為 度 。 （ 三 ） 氧 帳 和 保 溫 箱 給 氧 法l 氧 帳 是 一 種 大 容 積 給 氧 系 統(tǒng) ， 對(duì) 于 需 要 高

15、 濃 度 氧 療 病人 ， 氧 帳 給 氧 法 不 理 想 ； 實(shí) 用 方 面 還 存 在 與 醫(yī) 療 和 護(hù)理 不 方 便 ， 病 人 也 不 能 離 帳 活 動(dòng) 。l 氧 帳 較 舒 適 、 有 大 量 O2 沖 洗 不 致 有 CO2 存 積 等 優(yōu) 點(diǎn) 。 目 前 氧 帳 可 行 處 在 于 與 保 溫 箱 結(jié) 合 ， 適 用 于 嬰 幼 兒 。 既 可 行 氧 療 ， 又 可 保 溫 及 控 制 箱 內(nèi) 濕 度 。 l 進(jìn) 行 控 制 性 氧 治 療 ， 需 要 有 特 制 的 面 罩 ， 才 能 達(dá) 到控 制 吸 入 氧 的 濃 度 。 l 這 種 面 罩 按 通 氣 原 理 ，

16、氧 以 噴 射 狀 進(jìn) 入 面 罩 ， 而 空氣 從 面 罩 側(cè) 面 開 口 處 進(jìn) 入 。 如 果 氧 流 量 增 加 ， 進(jìn) 入空 氣 量 也 相 應(yīng) 地 增 加 ， 以 保 持 吸 入 氣 中 氧 濃 度 不變 。l 其 缺 點(diǎn) 是 飲 食 、 吐 痰 時(shí) 都 要 去 掉 面 罩 ， 中 斷 給 氧 ，若 不 小 心 將 面 罩 的 進(jìn) 口 封 閉 ， 會(huì) 造 成 嚴(yán) 重 影 響 。 l 男 性l71歲l 農(nóng) 民l 入 院 時(shí) 間 :2006.12.29 l 患 者 因 反 復(fù) 胸 悶 氣 急 咳 嗽 40余 年 ,再 發(fā) 伴加 重 5天 入 院l 胸 片 提 示 支 氣 管 病 變 ,

17、肺 氣 腫 ,兩 下 胸 膜 改變lCT提 示 有 兩 側(cè) 慢 性 支 氣 管 炎 伴 肺 氣 腫 ,右下 肺 大 泡 ;右 肺 中 葉 感 染 性 病 變l 胸 悶 氣 急 明 顯 ,咳 黃 色 膿 痰 ,痰 液 難 以 咳 出 ,口 唇 紫 紺 l T:37.4 R:28次 /分 BP:149/91mmHg HR:96次 /分 SpO2:92%l 兩 肺 呼 吸 音 粗 ,右 下 肺 可 聞 及 濕 羅 音 ,桶 狀 胸 ,肋間 隙 增 寬 ,淺 表 淋 巴 結(jié) 未 及l(fā) 血 氣 分 析 :PH 7.34 PaCO2 69.8mmHg PaO2 91.1mmHg HCO3- 30mmol/

18、Ll 血 常 規(guī) :N: 84.5%l 生 化 全 套 正 常 l 高 血 壓 病 史 30年l 磺 胺 類 藥 物 過(guò) 敏l 妻 子 及 子 女 體 健 l 2.1患 者 血 氣 分 析 示 PH7.22 PaCO2 106mmHg PaO2 65.1mmHg HCO3- 39mmol/Ll 血 常 規(guī) :N: 93.8%l 2.1痰 培 養(yǎng) :中 等 量 曲 霉 菌l 2.4痰 培 養(yǎng) :鮑 曼 不 動(dòng) 桿 菌l 兩 肺 呼 吸 音 低 ,左 肺 聞 及 哮 鳴 音 ,頸 靜 脈 怒張 ,SpO2: 80%,處 于 嗜 睡 狀 態(tài)l 2.1行 氣 管 插 管 ,并 于 2.3轉(zhuǎn) 入 ICU

19、繼 續(xù) 治 療 ,2.6行氣 管 切 開 l 氣 體 交 換 受 損l 清 理 呼 吸 道 無(wú) 效l 組 織 灌 注 異 常l 活 動(dòng) 受 限l 睡 眠 型 態(tài) 改 變 l 評(píng) 估 病 人 全 身 情 況 (生 命 體 征 、 飽 和 度 、 意 識(shí) 、兩 側(cè) 肺 部 情 況 、 胸 廓 起 伏 情 況 、 皮 膚 、 心 理 狀況 等 )l 呼 吸 機(jī) 模 式 和 參 數(shù)l 血 氣 分 析l 痰 液 的 顏 色 和 性 狀l 降 壓 藥 、 抗 生 素 及 呼 吸 興 奮 的 使 用l 基 礎(chǔ) 護(hù) 理 （ 口 腔 護(hù) 理 、 會(huì) 陰 護(hù) 理 、 翻 身 、 叩 背 ） l 肺 心 病 、 右

20、 心 功 能 不 全l 消 化 道 出 血l 休 克l 多 器 官 功 能 衰 竭 l 出 血l 呼 吸 、 心 跳 停 止l 感 染 （ 如 呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 性 肺 炎 ）l 損 傷 氣 道l 呼 吸 性 堿 中 毒l 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂l 循 環(huán) 功 能 障 礙l 氣 壓 傷 （ 如 氣 胸 、 縱 隔 氣 腫 、 間 質(zhì) 性 肺 氣 腫 ） l 合 理 使 用 抗 生 素l 定 期 痰 培 養(yǎng)l 定 期 胸 片l 監(jiān) 測(cè) 出 入 量l 監(jiān) 測(cè) 酸 堿 、 水 及 電 解 質(zhì) 的 平 衡l 血 PTl 心 臟 B超 觀 察 心 輸 出 量 l 口 腔 、 會(huì) 陰 及 皮 膚 的

21、 清 潔l 保 持 空 氣 流 通 、 環(huán) 境 舒 適 和 安 靜l 注 意 病 人 安 全 、 防 止 墜 床 或 自 行 拔 管l 煩 躁 病 人 或 人 機(jī) 對(duì) 抗 明 顯 可 用 鎮(zhèn) 靜 藥 物l 導(dǎo) 管 護(hù) 理 （ 如 鼻 飼 管 ） l 高 蛋 白 、 高 脂 肪 、 低 碳 水 化 合 物 、 各 種維 生 素 和 微 量 元 素 飲 食l 多 飲 水 ,15002000ml/日l(shuí) 鼻 飼 的 護(hù) 理 l 檢 查 管 道 通 暢 度l 檢 查 濕 化 器 的 溫 度 和 水 位l 定 期 翻 身 、 叩 背l 定 期 吸 痰l 聽 診 呼 吸 音 是 否 對(duì) 稱 、 痰 鳴 音 、 哮 鳴 音 、 呼 吸音 是 否 低l 觀 察 模 式 和 參 數(shù) 及 報(bào) 警l 檢 查 氣 管 套 管 位 置