《骨髓移植》PPT課件

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1、骨 髓 移 植 的 護 理 教 學(xué) 目 標 造 血 干 細 胞 移 植 定義 及 分 類造 血 干 細 胞 移 植 前準 備 及 輸 注 時 護 理造 血 干 細 胞 移 后 輸 血注 意 事 項 v患 者 采 取 的 預(yù) 處 理 方案 是 什 么 ？v患 者 造 血 干 細 胞 移 植的 類 型 是 什 么 ？v判 斷 植 入 成 功 標 準 有哪 些 ？找 出答 案 患 者 基 本 信 息v姓 名 ： 張 純 勤v性 別 ： 女v年 齡 ： 39歲v文 化 程 度 ： 小 學(xué)v職 業(yè) ： 務(wù) 農(nóng)v住 院 號 ： 201114800v入 院 日 期 ： 2011-08-16v診 斷 ： 慢

2、性 再 生 障 礙 性 貧 血 患 者 病 史患 者 于 2000年 7月 份 在 無 明 顯 誘 因 下 出 現(xiàn) 頭 暈 、 乏 力 伴 鼻出 血 ， 查 血 常 規(guī) 示 全 血 減 少 明 顯 （ 具 體 不 詳 ） 。 當 年 8月行 骨 髓 細 胞 學(xué) 及 骨 髓 病 理 檢 查 ： 考 慮 慢 性 再 生 障 礙 性貧 血 。 給 予 藥 物 治 療 后 癥 狀 好 轉(zhuǎn) ， 2008年 開 始 改 服 安 雄 血小 板 維 持 在 20*109/L， 2010.3加 用 環(huán) 孢 素 治 療 至 今 ， 后 未再 復(fù) 查 。 患 者 2010.11.5因 乏 力 加 重 入 院 ， 。

3、 復(fù) 查 骨 髓 細胞 學(xué) 已 轉(zhuǎn) 型 為 重 型 再 障 ， 過 程 中 反 復(fù) 輸 血 治 療 。 再 障 分 型特 征 重 型 再 障 非 重 型 再 障臨 床 特 征 較 輕 重網(wǎng) 織 紅 細 胞 （ *109） 15 15中 性 粒 細 胞 （ *109） 0.5 0.5血 小 板 （ *10 9） 20 20骨 髓 象 重 度 增 生 增 生 低 下預(yù) 后 不 良 良 好 患 者 感 冒 流 涕 一 周 入 院 ， 體 格 檢 查 :T:36.20C P： 80次 /分R:18次 /分 ， BP:120/70mmHg。 全 身 毛 發(fā) 增 多 ， 雙 下 肢輕 度 浮 腫 。 該

4、患 者 與 其 同 胞 弟 弟 HLA配 型 全 相 合 ， 根 據(jù) 英 國 指南 推 薦 ， 重 型 再 障 小 于 40歲 ， 可 首 選 同 胞 全 相 合 異 基 因 造 血干 細 胞 移 植 。 目 前 干 細 胞 移 植 是 唯 一 方 法 。 但 該 患 者 存 在 病史 較 長 ， 有 多 次 輸 血 史 ， 供 受 者 血 型 全 不 合 高 危 因 素 ， 移 植風(fēng) 險 大 。 將 病 情 告 知 患 者 家 屬 同 意 并 簽 字 。 完 善 移 植 前 相 關(guān)檢 查 ， 予 輸 血 抗 病 毒 對 癥 處 理 。 9月 3日 轉(zhuǎn) 入 層 流 病 房 。 體 格 檢 查v

5、T P R BPv患 者 神 志 清 楚 ， 貧 血 貌 ， 皮 膚 多 處 色 素 沉 著 ， 無 黃 染 ， 雙側(cè) 手 腕 處 可 見 散 在 瘀 點 ， 口 唇 處 破 潰 已 結(jié) 痂 。 淺 表 淋 巴 結(jié)未 及 腫 大 及 觸 痛 ， 腹 平 軟 ， 無 壓 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未及 ， 雙 下 肢 無 浮 腫 。 干 細 胞 是 一 類 具 有 自 我 更 新 和 分 化 潛 能 的 細胞 。 造 血 干 細 胞 是 體 內(nèi) 各 種 血 細 胞 的 唯 一 來 源 ，它 主 要 存 在 于 骨 髓 、 外 周 血 、 臍 帶 血 中 。 造 血 干 細 胞 造血

6、干細胞移植 （ HSCT） 泛 指 將 各 種 來 源 的 正 常 造 血 干 細 胞 在 患 者 接 受 超 劑 量 放 化療 后 ， 通 過 靜 脈 輸 注 移 植 入 受 體 內(nèi) ， 以 替 代 原 有 的 病 理 性造 血 干 細 胞 ， 從 而 使 患 者 正 常 的 造 血 及 免 疫 功 能 得 以 重 建 。 造 血 干 細 胞 移 植 的 臨 床 種 類造 血 干 細 胞 移 植（ HSCT）外 周 血 干 細 胞 移 植（ PBSCT）骨 髓 移 植 (BMT) 臍 血 干 細 胞 移 植（ CBSCT）自 體 骨 髓 移 植（ ABMT）異 基 因 骨 髓 移 植（ Al

7、lo-BMT） 自 體 外 周 血 干 細 胞 移 植（ PBCST）異 基 因 外 周 血 干 細胞 移 植（ Allo-PBSCT） 適 應(yīng) 癥 ：v多 種 白 血 病 v骨 髓 增 生 異 常 綜 合 征 （ MDS） v多 發(fā) 性 骨 髓 瘤 （ MM）v惡 性 淋 巴 瘤 v再 生 障 礙 性 貧 血 v其 它 ： 如 重 癥 聯(lián) 合 免 疫 缺 陷 病 （ SCTD 、 地 中 海 貧 血 、 嚴重 的 難 治 性 自 身 免 疫 性 疾 病 等 。 移 植 前 準 備 供 者 準 備vHLA配 型 v混 合 淋 巴 細 胞 培 養(yǎng) v血 常 規(guī) 、 血 小 板 、 ABO血 型

8、v心 、 肺 、 肝 、 腎 等 重 要 臟 器 功 能 檢 查 v血 生 化 檢 查 v肝 炎 相 關(guān) 抗 原 與 抗 體 檢 查 骨 髓 移 植 供 者 文 件v供 者 術(shù) 前 討 論 書v供 者 骨 髓 采 集 術(shù) 同 意 書v供 者 外 周 血 造 血 干 細 胞 采 集 術(shù) 知 情 同 意 書v干 細 胞 采 集 申 請 單v供 者 供 髓 前 注 意 事 項v骨 髓 移 植 供 者 健 康 指 導(dǎo) 受 者 準 備v供 受 者 之 間 進 行 HLA配 型 和 混 合 淋 巴 細 胞 培 養(yǎng)v原 發(fā) 病 的 情 況 v重 要 臟 器 功 能 （ 如 心 、 肺 、 肝 、 腎 ） 檢

9、 查v清 除 口 腔 、 耳 、 鼻 、 咽 喉 、 眼 、 皮 膚 等 處 的 慢 性 感 染 灶v巨 細 胞 病 毒 （ CMV） 、 單 純 皰 疹 病 毒 （ HSV） 水 痘 帶 狀 皰疹 病 毒 （ HZV ） EB病 毒 抗 體 檢 查 v肝 炎 相 關(guān) 抗 原 與 抗 體 檢 查 入 住 層 流 病 房 前 做 哪 些 準 備 ？ 護 士 準 備 v家 屬 及 病 人 宣 教 以 及 心 理 護 理v消 毒 病 室 ， 檢 查 病 室 各 項 設(shè) 備 是 否 正 常 運 行v病 人 用 物 消 毒v藥 浴 室 消 毒 及 準 備v藥 浴 后 護 送 至 病 室 介 紹 環(huán) 境

10、注 意 事 項 評 估 生 命 體 征 以 及 置管 情 況 患 者 準 備v消 除 全 身 感 染 灶v皮 膚 準 備 進 倉 前 一 天 剃 頭 、 剪 指 甲 、 備 皮 、 洗 澡v服 用 緩 瀉 劑 ， 清 潔 灌 腸v藥 浴 20分 鐘 、 注 意 重 點 部 位 消 毒v心 理 狀 態(tài) 層 流 室 內(nèi) 注 意 事 項無 菌飲 食 口 腔護 理皮 膚消 毒腸 道護 理100級層 流 病 房 全 環(huán)境 保 護 預(yù) 處 理 目 的v消 除 體 內(nèi) 惡 性 細 胞 或 骨 髓 中 的 異 常 細 胞 群 ， 抑 制 或 摧 毀 體內(nèi) 的 免 疫 細 胞 ， 使 植 入 體 內(nèi) 的 干 細

11、 胞 不 易 被 排 斥 ， 為 將 植入 的 干 細 胞 準 備 必 要 的 空 間 。v方 案 含 放 療 （ TBI） 的 預(yù) 處 理 方 案 不 含 放 療 （ TBI） 的 預(yù) 處 理 方 案 v 消 化 道 癥 狀 的 觀 察 與 護 理v 出 血 性 膀 胱 炎 預(yù) 防 與 護 理 1大 劑 量 補 液 應(yīng) 24小 時 勻 速 輸 入 避 免 循 環(huán) 負 荷 過 重 。 2按 時 應(yīng) 用 美 司 鈉 保 護 膀 胱 粘 膜 3堿 化 尿 液 ， 應(yīng) 用 利 尿 劑 。 4鼓 勵 病 人 多 飲 水 。 5準 確 記 錄 出 入 量 ， 觀 察 尿 液 顏 色 、 性 狀 、 量

12、、 Ph以 及 有 無 刺 激 征 。 v肝 靜 脈 綜 合 癥 預(yù) 防 與 護 理 臨 床 癥 狀 有 黃 疸 、 肝 區(qū) 疼 痛 、肝 大 、 進 行 性 體 重 增 加 、 腹 水 、 ALT增 高 等 。 注 意 觀 察 患 者 有 無 黃 疸 、 腹 痛 、腹 水 、 每 天 定 時 測 量 體 重 腹 圍詳 細 記 錄 。 v 特 殊 藥 物 的 觀 察 及 護 理 抗 人 胸 腺 免 疫 球 蛋 白 不 良 反應(yīng) 有 過 敏 反 應(yīng) 、 高 熱 。 1使 用 前 做 皮 試 ， 使 用 抗 過 敏 藥 物 ， 首 次 輸 入 遵 醫(yī) 囑 少 量 慢 速 應(yīng) 用 。 2注 意 靜

13、脈 選 擇 。 3劑 量 準 確 ， 現(xiàn) 配 現(xiàn) 用 。 4避 光 勻 速 滴 入 10-16小 時 。 5監(jiān) 測 體 溫 ， 心 電 監(jiān) 護 應(yīng) 用 有 不 良 反 應(yīng) 及 時 通 知 醫(yī) 生 處 理 。 v出 血 的 預(yù) 防v感 染 的 預(yù) 防 骨 髓 回 輸 后 35天 ， 開 始 應(yīng) 用 造血 細 胞 刺 激 因 子 促 進 造 血 恢 復(fù) ，使 病 人 盡 快 度 過 骨 髓 空 虛 期 ，減 少 感 染 丶 出 血 等 并 發(fā) 癥 的 發(fā)生 。 造 血 干 細 胞 回 輸 時 注 意 事 項 ？ 輸 注 前 遵 醫(yī) 囑 予 地 塞 米 松 等 靜 脈 應(yīng) 用 。骨 髓 干 細 胞

14、回 輸 前 必 須 倒 掛 30分 鐘 ， 使 其 中 脂 肪 顆 粒 上 浮 以免 造 成 脂 肪 栓 塞 。ABO血 型 不 合 時 需 進 行 處 理 。 血 漿 置 換 去 除 病 人 體 內(nèi) 抗 體體 外 去 除 供 者 骨 髓 血 中 的 紅 細 胞處 理 方 法 輸 注 時 間 異 基 因 造 血 干 細 胞 在 采 集 后 當 日 快 速 靜脈 滴 注 ， 護 理 人 員 床 旁 監(jiān) 護 。骨 髓 最 好 在 采 集 后 6小 時 輸 入 ， 以 免 時 間過 長 ， 干 細 胞 損 失 過 多 。 中 和 肝 素 輸 注 骨 髓 造 血 干 細 胞 時 另 建一 靜 脈 通

15、路 輸 注 魚 精 蛋 白 。 回 輸 骨 髓 時 應(yīng) 持 續(xù) 心 電 監(jiān) 護 ， 嚴 密 觀 察病 人 反 應(yīng) ， 如 有 皮 疹 ， 腰 部 不 適 、 胸 悶 、憋 氣 等 立 即 通 知 醫(yī) 生 處 理 。輸 注 注 意 點輸 骨 髓 造 血 干 細 胞 前 應(yīng) 將 采 集 瓶 倒 置 30分 鐘 ， 使 脂 肪 浮 于 上 層 ， 袋 骨 髓 液 輸 至最 后 5ml時 棄 去 。 感 染 出 血 宿主病移植物抗塞癥肝靜脈閉 并 發(fā) 癥 什 么 是 TA-GVHD？v輸 血 相 關(guān) 移 植 物 抗 宿 主 病 是 輸 血 的 最 嚴 重 并 發(fā) 癥 之 一 ， 它 是 受 血 者 輸

16、 入 含 有 免 疫 活 性 的 淋 巴 細胞 （ 主 要 是 T淋 巴 細 胞 ） 的 血 液 或 血 液 成 分 后 發(fā) 生 的 一 種 與 骨 髓 移 植引 起 的 抗 宿 主 病 類 似 的 臨 床 征 候 群 ， 死 亡 率 高 達 90% 100% 。 臨 床表 現(xiàn) 為 高 熱 、 鱗 狀 斑 丘 疹 、 皮 疹 ， 嚴 重 者 可 伴 有 皮 膚 水 皰 和 剝 脫 ， 肝功 能 異 常 ， 全 血 小 板 減 少 等 。 TA-GVHD發(fā) 生 的 條 件v 輸 入 的 血 液 或 血 液 成 分 中 有 免 疫 活 性 淋 巴 細 胞v 受 血 者 的 細 胞 免 疫 功 能

17、低 下 或 受 損v 供 、 受 者 白 細 胞 相 關(guān) 抗 原（ HLA） 不 相 合 。 如 何 預(yù) 防 TA-GVHD? v嚴 格 掌 握 輸 血 的 指 標 ， 盡 量 使 用 成 分 血 。v淋 巴 細 胞 滅 活 目 前 認 為 預(yù) 防 TA -GVHD最 有 效 的 方 法是 應(yīng) 用 射 線 照 射 血 制 品 。 由 于 淋 巴 細 胞 不 同 于 其 他 血 細胞 ， 它 對 電 離 輻 射 極 為 敏 感 ， 經(jīng) 射 線 照 射 后 會 失 去 活 性 ，就 不 能 復(fù) 制 和 分 化 ， 使 淋 巴 細 胞 在 受 血 者 體 內(nèi) 不 能 植 入 、增 殖 。v清 除 淋

18、 巴 細 胞 采 用 洗 滌 、 沉 淀 及 使 用 白 細 胞 濾 過 器 的方 法 ， 可 去 除 大 部 分 的 白 細 胞 。 目 前 床 邊 輸 血 時 應(yīng) 用 白細 胞 濾 除 器 ， 濾 除 率 在 99%以 上 。 如 何 使 用 白 細 胞 濾 過 器 ？ v注 意 根 據(jù) 輸 血 種 類 選 擇 濾 過 器 。v直 接 將 血 液 接 在 白 細 胞 濾 過 器 排 氣 后 輸 注 ， 前 后 生 理 鹽 水沖 管 用 普 通 輸 液 皮 條 。v注 意 排 氣 方 法 ， 盡 量 做 到 一 次 排 氣 成 功 。v一 般 一 個 白 細 胞 濾 過 器 常 用 于 輸

19、注 兩 個 單 位 紅 細 胞 ， 以 保證 濾 過 效 果 。 該 患 者 目 前 護 理 重 點v注 意 觀 察 有 無 感 染 癥 狀 ， 做 好 相 應(yīng) 護 理v出 血 預(yù) 防 以 及 護 理v注 意 有 無 GVHD的 表 現(xiàn) ， 觀 察 患 者 皮 膚 、 消 化 道 以 及 肝 功能 有 無 改 變v環(huán) 孢 素 濃 度 監(jiān) 測v最 好 患 者 自 我 防 護 的 指 導(dǎo) 總 結(jié)護 理 移 植 病 人 需 要 更多 的 耐 心 ， 重 視 心 理護 理 ， 觀 察 要 更 細 致， 工 作 時 要 更 謹 慎 ，并 加 強 理 論 和 技 術(shù) 水平 ， 才 能 適 應(yīng) 工 作 需要 。 、